跪俯位与侧卧位分娩应用单手保护会阴接产法的会阴裂伤分析

罗庆平,桑晓梅,陈体平,罗蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，刘梦晓，郭绍俊，叶科容

跪俯位与侧卧位分娩应用单手保护会阴接产法的会阴裂伤分析

罗庆平,桑晓梅,陈体平,罗蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，刘梦晓，郭绍俊，叶科容

[目的]探讨跪俯位、侧卧位与传统平卧位分娩应用单手保护会阴接产法的会阴侧切率及裂伤情况。[方法]研究对象为足月、头位、无妊娠合并症与并发症,经阴道分娩者。跪俯位、侧卧位为研究组,平卧位为对照组,每组72例,均采取单手保护会阴接产法；观察3组产妇会阴侧切及裂伤情况。[结果]3组产妇会阴弹性评估、新生儿体重比较差异无统计学意义；跪俯位组、侧卧组、平卧位组侧切率分别为0.00%、6.94%、23.61%,跪俯位组、侧卧位组分别与平卧位组侧切率比较差异有统计学意义(P<0.001)；跪俯位组、侧卧组侧切率比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组产妇尿道口周裂伤及未侧切会阴裂伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]跪俯位与侧卧位较平卧位分娩应用单手保护会阴接产法接产分娩会阴侧切率低,不增加会阴裂伤程度及尿道口周裂伤。

跪俯位分娩;侧卧位分娩;单手保护会阴;会阴侧切;会阴裂伤

国际产科界提倡自然分娩,降低剖宫产率,降低会阴侧切率,追求更好的母婴结局是产科人共同的目标。循证医学的研究不支持平卧位分娩,认为增加胎儿窒息,并妨碍胎儿下降,增加难产和会阴侧切[1],世界卫生组织正常分娩指导鼓励采用非平卧位体位分娩,如侧卧、坐、俯卧(on your hands and knees)、蹲等[2]。但跪俯位、侧卧位具体分娩接产手法未见明确规定。近年来诸多报道显示：平卧位应用单手保护会阴接产法利于减轻产妇会阴裂伤,降低会阴侧切率,且利于助产士操作[3-4]。为探索非平卧位接产具体手法,以减少母亲损伤,我科将单手保护会阴接产法应用于跪俯位、侧卧位接产中,现将3种体位分娩的会阴损伤情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选对象为2013年3月—2015年3月来我院进入产房决定阴道分娩的产妇,单胎,头位,足月妊娠,孕期检查正常者。排除标准:非头位,双胎,早产,有妊娠并发症、合并症等,或产妇和家属拒绝参加研究者。产妇入院时告知分娩时有3种体位即跪俯位、侧卧位、平卧截石位接产方式可选用,均用全科助产士已熟练掌握的单手保护会阴接产法接产,愿意参加研究者签署知情同意书。产妇愿意采用跪俯位或侧卧位分娩者进入研究组,跪俯位组为研究1组,侧卧位组为研究2组,跪俯位、侧卧位各1例接产后紧接着最近的1例平卧位接产的产妇作为对照组,研究经医院伦理委员会批准。对所有助产士进行跪俯位及侧卧位接产培训。3组产妇共216例,年龄17岁～40 岁,孕周37周～42周,新生儿体重2.50 kg～4.22 kg。

1.2 方法

1.2.1 接产方法 第二产程接产前,3组均可自行选择较舒适自由体位,接产时,研究组与对照组仅为接产时产妇体位不同,研究1组采用跪俯位,研究2组采用侧卧位,对照组采用平卧位,3组均采用单手保护会阴接产法接产:当胎头拨露时耐心等待会阴充分扩张,胎头拨露至会阴后联合紧张时开始用一只手(一般为左手)置于胎头上控制胎头娩出速度,防止胎头快速娩出,不刻意协助胎头俯屈与仰伸,另一只手不压迫和托举会阴体。头娩出后挤净口、鼻的羊水,不要急于娩肩,耐心等待至少一次宫缩,等待胎儿自主复位旋转,可顺势协助,不人为强行旋转,双手托住胎头,在宫缩作用下胎肩缓慢娩出。3组均提前指导产妇的配合,提前在宫缩期练习张口哈气动作1次或2次,当胎头、胎肩即将娩出时的宫缩来临时,指导产妇哈气,让胎儿缓慢从阴道滑出,避免会阴严重裂伤。跪俯位组接产体位安置方法:产妇宫口开全胎头拔露3 cm～4 cm后准备接产,把产床调整成床尾低位,床头高位,让产妇跪俯卧于床尾端,上半身可靠于摇高的产床头部或趴在分娩球上。臀部及会阴部常规冲洗和消毒,无菌大单铺在产妇小腿上面至臀部,新生儿娩出后放置于大单上,并用小中单包裹,产妇等待胎盘娩出后转为平卧截石位进行软产道检查缝合。侧卧位组接产体位安置方法:产妇宫口开全胎头拔露3 cm～4 cm后准备接产,产妇左侧卧或右侧卧,双腿屈曲。臀部及会阴部常规冲洗和消毒,无菌大单铺在产妇下侧腿上面至会阴部,产妇上侧腿穿无菌腿套蹬于对侧产床腿架,新生儿娩出后放置于大单上,并用小中单包裹,产妇等待胎盘娩出后转为平卧截石位进行软产道检查缝合。平卧位组接产体位安置方法为传统平卧截石位,传统常规方法会阴部臀下铺消毒巾,双腿分别穿无菌腿套,产妇取此体位一直到会阴伤口缝合完毕。

1.2.2 观察指标 会阴弹性度测量方法:在胎头拨露时,由助产士左手的食指、中指插入先露与会阴之间向下向外缓缓牵拉会阴部组织,皮肤色泽正常,无苍白、无皮肤小裂纹,示弹性度好;若向下向外牵拉会阴部组织,感觉坚韧或已有阴道黏膜裂伤出血、会阴皮肤苍白发亮或有细纹状的破裂纹,示弹性度差[5]。观察两组产妇会阴侧切及裂伤情况,比较新生儿体重。

1.2.3 会阴裂伤分度 会阴Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多。Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多。Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整。Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多[6]。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件对数据进行分析,采用的统计方法包括χ2检验、方差分析、秩和检验等,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组产妇一般情况及会阴弹性评估比较 3组产妇初产妇比例、孕周、年龄、新生儿体重及会阴弹性评估比较差异无统计学意义(见表1、表2)。

表1 3组产妇产次和会阴弹性比较 例(%)

表2 3组产妇年龄、孕周、新生儿体重比较

2.2 3组产妇会阴侧切率、尿道口周裂伤及裂伤程度比较 3组间侧切率比较差异有统计学意义。两两比较发现:侧卧位组、跪俯位组分别与平卧位组侧切率比较差异有统计学意义;侧卧位组与跪俯位组比较差异无统计学意义,见表3。3组产妇尿道口周裂伤差异无统计学意义,见表3。3组未侧切产妇会阴裂伤程度比较,差异无统计学意义,均无Ⅳ度裂伤发生,见表4。

表3 3组侧切率及尿道口周裂伤比较 例(%)

表4 3组未侧切产妇会阴裂伤情况比较 例

3 讨论

分娩时,产道的一些损伤是不可避免的。但若保护得法,可以减少会阴裂伤,会阴保护的原则是控制胎头娩出速度,避免娩出过快,使之徐徐娩出,助产士与产妇必须合作好,产妇在助产士指导下何时用力,何时放松,适当配合,则会阴保护可以收到良好效果[7]。本研究应用的单手保护会阴接产法,3组均提前指导产妇的配合,仅用一只手置于胎头上控制胎头娩出速度,不用另一只手扶持托压会阴,无外力压迫会阴组织至水肿,让胎头缓慢自然充分地拨露、仰伸,充分扩张会阴,会阴受力均匀,可极大增强会阴弹性和延展性,同时能持续观察评估会阴伸展、扩张、膨隆情况及会阴体的持续变化,可提高助产者对会阴条件的评估能力,降低会阴侧切率及减轻会阴裂伤程度[8]。在跪俯位与侧卧位接产中,会阴体不在最下方,不便应用传统保护会阴法,应用单手保护会阴法更易于助产士轻松操作。本研究显示：在3种体位应用单手保护会阴接产法时会阴弹性评估及未侧切会阴裂伤情况、尿道口周裂伤差异均无统计学意义。当胎儿儿头经阴道分娩时,阴道软组织伸展长度后壁比前壁长。前壁仅伸展2 cm～3 cm,后壁要伸展到10 cm。肛提肌肌束开始分离,同时也向外拉,此时与耻骨弓形成环状的产道,产道的容积相当于儿头周径33 cm～35 cm。阴道黏膜呈放射状扩展,会阴体也同阴道包绕儿头被充分扩张极度膨胀外展,阴道口逐渐扩张打开以利胎头通过,会阴体在长度发生改变的同时,其厚度亦由正常的5 cm被撑起形成2 mm～4 mm超薄的组织。当阴道口与会阴体阴道壁弹性被扩张到极限,胎头仍不能通过阴道口,必然发生会阴裂伤。会阴体及阴道后壁包绕儿头较多,因此会阴I度与Ⅱ度裂伤发生较多。因阴道前壁伸展少,尿道口周组织较少包绕儿头被扩张,所以在3种体位接产分娩中裂伤均较少见,且均轻微。即使是跪俯位时尿道口周围组织变为最下方受儿头重力作用压迫,仍未增加尿道口周的裂伤。小阴唇因包绕儿头较多致裂伤较多见。本研究结果显示：分娩体位的变化对会阴裂伤的影响不明显,会阴条件是会阴裂伤的重要影响因素。2006年的美国妇产科学会(ACOG)会阴切开术的临床处理指南中推荐选择性会阴切开术,指出临床经验判断是会阴切开术最好的应用指南。应用单手保护会阴接产法不用手托扶遮挡会阴体,对会阴持续变化的观察评估即是助产者重要的临床经验来源,在评估过程中,可随时决定是否行会阴切开。本研究中观察到,接产时常规阴道检查评估儿头矢状缝及双顶径长短评估儿头大小,再结合观察评估会阴弹性快到极限时的会阴膨隆情况与阴道口露出的儿头部分大小、会阴体长度,应该可以判断儿头过阴道口的最大径线枕下前额径(儿头颈交接处后上方结节至额隆突的间距,平均值为10.3 cm,最大值为11.4 cm,其平面为枕下前额平面,枕下前额周径平均值为32.9 cm,最大值35.5 cm[7])过阴道口时是否会造成会阴严重裂伤。同时,还要综合评估胎儿大小,新生儿肩幅(两侧肩峰之间的距离)平均为11.2 cm,最大为12.8 cm,肩围平均为33.4 cm,最大为36.5 cm[7],常常在娩头时会阴完整或轻微裂伤,但娩肩时发生会阴裂伤或裂伤加重。本研究中3组会阴Ⅲ度裂伤差异无统计学意义,侧卧位组与平卧位组各有1例Ⅲ度裂伤,均为会阴弹性评估为差,肩幅均大于枕下前额径,且产力好,娩肩时速度过快。两胎儿体重分别为3.52 kg、2.98 kg。出头时,会阴受力均匀,而出肩时,会阴受力不均,加之速度过快,会阴更易裂伤。笔者认为,助产者可牢记儿头枕下前额径、枕下前额周径及肩幅,提高目测能力以提高会阴条件评估能力。

本研究中,应用单手保护会阴接产法在跪俯位组与侧卧位组会阴侧切率分别为0.00%、6.94%,显著低于平卧位组会阴侧切率23.61%。侧卧位组与跪俯位组侧切率比较差异无统计学意义,跪俯位组及侧卧位组会阴侧切率显著低于平卧位组。可能与助产士的平卧位接产习惯性会阴侧切思维有关,虽然应用单手保护会阴接产法在3种体位接产中均能让助产士持续观察评估会阴条件,但助产士在平卧位接产时更担心胎儿重力作用对会阴体的压迫作用,担心会阴严重裂伤,有3例会阴条件好的,担心胎儿大也侧切了,因此侧切率高。侧卧位有利于产妇休息,如果产程进展较快,该体位的对抗重力作用能使产程变慢而易于管理[9]。这样更有利于会阴缓慢扩张,减少裂伤,且跪俯位及侧卧位时会阴张力比平卧位小,助产士不那么担心胎儿重力作用对会阴体的压迫作用,因此侧切率低。Steiner等[10]对Ⅲ度～Ⅳ度会阴裂伤的病例进行回顾性研究,会阴切开术组Ⅲ度～Ⅳ度裂伤发生率显著高于未切开组,预防性使用会阴切开也不一定能够有效预防Ⅲ度～Ⅳ度会阴裂伤。巴西一项包括400个样本的群组研究,认为达到会阴零切开是有可能的[11]。本研究在跪俯位接产组中无会阴切开,无会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤发生。侧卧位接产组仅5例行会阴侧切,显著低于平卧位组侧切率,3组裂伤发生率比较差异无统计学意义。但本研究样本量小,欲进一步探索各体位接产分娩是否可能达到零切开需加大样本量。

按会阴裂伤分度,会阴侧切的损伤程度与Ⅱ度会阴裂伤程度相当,但常规会阴切开较限制性会阴切开失血较多,增加了医疗费用,相对于阴道分娩自然裂伤,会阴切开伤口感染的风险更大,会阴切开术还增加随后分娩二次切开率及随后分娩重度会阴裂伤的可能[12]。因此,减少会阴切开是当前产科工作重点。 跪俯位与侧卧位接产分娩有利于降低会阴侧切率,结合自由体位在产程中有诸多优点,侧卧位体位可轻微打开上面的骶髂关节,增大该侧骨盆空间,增加胎头旋转机会,利于分娩机转;跪俯位允许产妇摇摆臀部,能促进胎儿旋转,产妇背痛明显减轻[13],增加产妇舒适感,可以预防肩难产的发生。产科工作者在工作中应多为产妇指导体位变化,满足产妇舒适度及意愿的情况下,提倡非平卧位的接产方式,结合单手保护会阴接产法的方便操作评估及充分扩张会阴弹性的优点,值得推广在跪俯位与侧卧位接产分娩时应用单手保护会阴接产法,以降低会阴侧切率,获取更好的母婴结局。

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(本文编辑孙玉梅)

Analysis of perineal lacerations in “Hands-on” method after kneeling position childbirth and lateral childbirth

Luo Qingping,Sang Xiaomei,Chen Tiping,etal
(Luzhou People’s Hospital,Sichuan 646000 China)

Objective:To probe into the perineum lateralization rate and laceration status of “Hands-on” protection perineum delivery method during kneeling position childbirth,lateral position childbirth and traditional supine position childbirth.Methods:Parturients with full-term pregnant,normal head-position fetal,no pregnancy complications and vaginal delivery were involved in this study and were divided into three groups:kneeling position childbirth group(72 cases),lateral position childbirth group(72 cases),and supine position childbirth group(72 cases).“Hands-on” method was used in all three groups,and the episiotomy and laceration conditions in the three groups were observed.Results:There were no statistically significant differences in the elasticity of perineal and body weight of neonatal among the three groups.The episiotomy rate of kneeling group,lateral group and supine group were 0.00%,6.94%,and 23.61% respectively and there was statistically signifi cant difference between kneeling group and supine group(P<0.001),so as between lateral group and supine group(P<0.001).There was no statistically significant difference between kneeling group and lateral group(P>0.05).There was no significant statistically difference in the degree of periurethral laceration and non-lateral perineal laceration among the three groups(P>0.05).Conclusions:“Hands-on” method used during kneeling position childbirth and lateral position childbirth had a lower episiotomy rate than supine position childbirth.At the same time,it didn’s increase the degree of perineal laceration and periurethral laceration.

kneeling position childbirth;lateral position childbirth;“Hands-on” method;episiotomy;perineal laceration

四川省卫生厅科研课题,编号:130517;泸州市科技局科技计划项目,编号:2013-S-46(5/6)。

罗庆平,副主任护师,本科,单位:646000,泸州市人民医院;桑晓梅、 陈体平、罗蓉戎、徐云芳、周蕾、杜雨然、朱莉、刘梦晓、郭绍俊、叶科容单位:646000,泸州市人民医院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.015

1009-6493(2017)04-0441-04

2016-05-03;

2017-01-16)

引用信息 罗庆平，桑晓梅，陈体平，等.跪俯位与侧卧位分娩应用单手保护会阴接产法的会阴裂伤分析[J].护理研究，2017，31(4)：441-444.