不同体位对低出生体重儿经PICC测量中心静脉压的影响

孙文娣,魏 雪,蔡 盈,许 燕, 郝祥梅

不同体位对低出生体重儿经PICC测量中心静脉压的影响

孙文娣,魏 雪,蔡 盈,许 燕, 郝祥梅

[目的]分析不同体位对低出生体重儿经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)测量中心静脉压(CVP)的影响。[方法]选择2015年1月—10月在某三级甲等医院新生儿重症监护室住院并监测CVP的低出生体重儿50例纳入研究,所有研究对象经外周静脉置管,采用前瞻性自身对照方法,分别测量研究对象0°平卧位、30°卧位的中心静脉压、心率、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)的变化,收集数据进行统计学分析、比较。[结果]0°平卧位、30°卧位时低出生体重儿中心静脉压分别为(7.75±1.84)cmH2O、(7.48±2.33) cmH2O,差异无统计学意义(t=0.421,P>0.05)；两种体位时平均动脉压、血氧饱和度、呼吸、心率差异无统计学意义(均P>0.05)。[结论] 对于低出生体重儿行中心静脉压测量不仅可选 0°平卧位,也可选 30°卧位测量。

体位；中心静脉压；经外周静脉置入中心静脉置管(PICC)：低体重儿

中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指血液流经右心房或上、下腔静脉胸腔段近右心房处的血压,是评估血容量和右心功能的重要指标[1]。目前在临床上监测中心静脉压经中心静脉插管(central venous catheterization,CVC)测量,CVC置管方法是盲穿、技术难度很大,易引起了多临床并发症。近几年经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)被应用于低出生体重儿治疗中,有举足轻重的作用[2]。大量研究已经证实经PICC与经CVC测量中心静脉压效果等同,两者具有高度的准确性和一致性[3-4]。临床对患儿进行测量中心静脉压,测压时通常采用平卧位、安静、 脱机以及测压管道通畅的条件下进行测量。然而新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)的危重低出生体重儿常因各种原因难以平卧进行测压,另外,平卧位可增加机械通气患儿胃内容物反流后误入气道的风险,增加呼吸机相关性肺炎的发生率[5]。这类患儿很难按照常用方法测量中心静脉压,对此医护人员往往陷入两难境地：不测或延迟测量担心影响诊治时机,而非平卧的体位测量又担心结果不准确[6]。那么改变体位对低出生体重儿测量中心静脉压是否有影响？ 因此,本研究采用改变体位对低出生体重儿经PICC测量中心静脉压,探究体位改变对中心静脉压的影响,为正确测量中心静脉压提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1月—10月收治的入住某三级甲等医院NICU的低出生体重儿50例。纳入标准：①出生体重<2 500 g,最低出生体重1 215 g。②按病情需要均需检测中心静脉压。排除标准：①心脏疾患；②凝血机制障碍；③各种原因无法保持研究体位的低体重患儿；④中心静脉压置管有禁忌证的低体重儿；⑤测量的血流动力学不稳定,测量值大于基础值的20%。50例低出生体重儿,男35例,女15例；胎龄(30.50±2.26)周；出生体质量(1 915±101)g；疾病种类：新生儿重症肺炎11例,新生儿呼吸窘迫综合征10例,新生儿缺氧缺血性脑病9例,新生儿败血症8例,新生儿颅内出血7例,新生儿先天性心脏病5例。纳入研究的低出生体重患儿均因病情需要行PICC置管,研究前征得患儿家属同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理研究委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 材料及仪器 测量需要的所有仪器及设备均统一标准[7]。测量所需材料及仪器设备：PICC导管使用美国medCOMP套装,型号1.9F；CVC导管使用舒贝康,型号4F,长度8 cm;压力传感器使用泰科有创传感器；多功能监护仪：PHILIPS MP50。

1.2.2 PICC置管 由本科室具有PICC穿刺资格证的护士进行置管,取肘部贵要静脉(在穿刺前充分辨析置管适应证和禁忌证),患儿取平卧位,手臂外展90°,从预穿刺点沿静脉走向量至胸锁关节长度,规范消毒,行静脉穿刺,送导管至预测长度,肝素液封管、敷料妥善固定。经 X 线透视确认导管尖端位于上腔静脉汇入右心房入口。

1.2.3 监测方法 为保证测量的准确性,由经过CVP测量技术统一培训的护士按照统一的流程进行测量。使用PHILIPS MP50多功能监护仪测量中心静脉压、心率、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)值。采用密闭式压力传感器法,较传统的测量法发生并发症的概率更低[8]。30°卧位测量：调节床头，使患儿的头部和躯体成30°，测3次，间隔8 h，每天测量时间为08：00、16：00、24：00，每次体位改变后均将压力传感器调零后再测定，取平均值。0°平卧位测量：使患儿的头部和躯体成0°卧位，测3次，间隔8 h，每天测量时间为12：00、20：00、04：00，将两种体位所测定的结果分别做好记录，并由医生陪同。

1.2.4 检测注意事项 ①每日固定时间测量；②密闭式测量法；③测定中心静脉压前应先用2 mL肝素盐水冲洗管道,确定导管管腔通畅；④测量期间暂停输液,使用呼气末正压(PEEP)通气的患儿，病情许可应暂停PEEP，以免影响中心静脉压测量结果,在呼气末读取中心静脉压测量值；⑤测量期间一般应在患儿安静状态下5 min～10 min后测压,患儿如有躁动,应在安静后10 min再次测中心静脉压；⑥将换能器放于心脏同一水平,每次测量前均应校正零点,即以患儿腋中线与第4肋的交界处作为零点[9],体位改变后测量中心静脉压时重新测量零点数值；⑧避免机械通气和咳嗽等干扰胸腔内压[10]。

2 结果

2.1 患儿不同体位中心静脉压值比较(见表1)

表1 两种体位中心静脉压比较 cmH20

2.2 两种体位状态下呼吸、心率、血氧饱和度、动脉压变化的比较(见表2)

表2 两种体位呼吸、心率、血氧饱和度、动脉压变化比较

3 讨论

中心静脉压是血流动力学监测的一项基本指标,中心静脉压值的准确性对医生的临床判断和治疗有重要、直接的影响,特别对于监护室低出生体重儿,对指导补血、补液的量和速度等有重要参考意义,正常人的体位改变对中心静脉压的影响甚微,危重病人的体位改变对CVP的影响研究结果并不完全一致[11],但是研究的角度都是45°,对于NICU的新生儿来说,临床大多数低体重儿因各种原因无法平卧,强行平卧会加重患儿病情,因此本研究选择了0°平卧位、30°卧位对中心静脉压测量的影响,更接近临床NICU患儿真实的治疗体位。目前临床上常在平卧位状态下给予CVC穿刺锁骨下或颈内静脉置管动态测中心静脉压[12]。中心静脉压的测量要求患儿在平卧位、安静、脱机、测压管道通畅的条件下进行,让危重病人处于平卧位会存在诸多问题[13],不必因测中心静脉压而把半卧位的病人改变为平卧位,在半卧位下直接测量,可得准确CVP值[5]。提示体位改变对经PICC低出生体重儿测量中心静脉压无明显影响,与相关研究得出的结果一致。王波等[14]通过前瞻性自身对照研究也表明体位(30°卧位与平卧位)改变对中心静脉压值无明显变化。黄小慧等[15]认为半卧位及平卧位时测量的中心静脉压无差异。对于需监测中心静脉压的患儿,均可在其半卧位体位下进行测量,不必因测中心静脉压而将半卧位的患儿改变为平卧位,在半卧位下直接测量也可得准确的中心静脉压值。本研究表明：体位的改变对中心静脉压值无明显变化,对心率、血氧饱和度、平均动脉压值的影响不明显(P>0.05)。

分析其产生机制可能有以下几点：①考虑与30°卧位时上腔静脉血液回流增加量与下腔静脉血液回流减少量正好相抵消致总回心血量无明显变化有关[15]。②0°平卧位时静脉回心血量相对增多,膈肌上抬,胸腔容积相对减小,胸腔内压力增高等因素,间接影响心脏的舒张和收缩功能,从而使心脏射血能力相对减弱、中心静脉压升高,但平卧位时受重力的影响相对小,中心静脉压降低,双重因素共同作用,导致体位改变对中心静脉压无明显影响。③体位改变后测量中心静脉压时重新调整测压零点,减少了因体位改变引起的零点定位误差对中心静脉压的影响[9]。美国疾病控制中心(CDC)为预防医院获得性肺炎,建议将机械通气患儿床头抬高30°,作为临床机械通气患儿的常规体位,以减轻心肺负担[16]。这一研究改变了临床测量中心静脉压时每次都要先调整患儿体位,改为平卧位,再进行测压,频繁地改变体位进行测压容易使患儿不舒适,且有增加导管脱出的危险,存在安全隐患。

4 小结

综上所述,本研究将平卧位和30°卧位作为目标体位,临床上对于低出生体重儿来说,平卧位和30°卧位是临床常采用的舒适体位,可以使腹腔及下肢回心血量减少、减轻肺瘀血、增加肺活量,有利于低出生体重儿的治疗。采用不同体位对低体重儿经PICC测量中心静脉压值并进行比较,结果表明体位改变对低体重儿的中心静脉压值无显著影响,体位改变对心率、血氧饱和度、平均动脉压的影响也不明显。探讨不同体位进行中心静脉压测量的方法具有非常重要的临床意义,提高了低体重儿经PICC测量中心静脉压时患儿的安全和舒适度，减少了并发症的发生，方便医护人员开展操作,满足无法平卧患儿中心静脉压测量的需求。本研究不足之处是选择的病例数少,若加大样本量,研究会更具说服力。

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(本文编辑孙玉梅)

Influence of different postures on central venous pressure measured by PICC in low birth weight infants

Sun Wendi,Wei Xue,Cai Ying,etal(Xuzhou Children’s Hospital,Jiangsu 221000 China)

孙文娣，护师，本科，单位：221000,徐州市儿童医院；魏雪、蔡盈、许燕、郝祥梅(通讯作者)单位：221000,徐州市儿童医院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.032

1009-6493(2017)04-0492-03

2016-10-10;

2017-01-17)

引用信息 孙文娣，魏雪，蔡盈，等.不同体位对低出生体重儿经PICC测量中心静脉压的影响[J].护理研究，2017，31(4)：492-494.