团体认知行为疗法改善孤独症谱系障碍儿童父母心理状态*

陈敏榕 薛 漳 黄林娟 陈 玲 黄美钦

中国.福建省福州儿童医院心理科(福建医科大学教学医院) 350005 E-mail:496142477@qq.com

·论 著·(心理干预)

团体认知行为疗法改善孤独症谱系障碍儿童父母心理状态*

陈敏榕 薛 漳 黄林娟 陈 玲 黄美钦

中国.福建省福州儿童医院心理科(福建医科大学教学医院) 350005 E-mail:496142477@qq.com

目的:评估孤独症谱系障碍(ASD)儿童父母的心理状态,并采用团体认知行为疗法对其进行心理干预,探讨主要的疗愈因子。方法:ASD儿童父母32例,作为实验组进行为期10周的团体认知行为治疗,匹配的对照组不做干预。干预前后1周行SCL-90及特质应对方式测查,干预后实验组施行团体疗效因子问卷。结果:消极应对、抑郁因子、精神病性因子及其他因子的测量效应,时间与组别的交互效应均有统计学意义(F=15.25,10.00, 28.3,4.21;P＜0.05);进一步简单效应检验,对照组与实验组基线水平无差别(P＞0.05);组别效应分析显示,干预后实验组的SCL-90总分、消极应对得分显著低于对照组(F=15.63,15.25;P＜0.05)。团体疗效因子相对重要性排序靠前的6个因子分别为行为模仿、普同性、希望重铸、自我了解、信息传递、社交技能发展。结论:团体认知行为治疗可有效改善ASD儿童父母心理状态,团体疗效因子中行为模仿、普同性、希望重铸起主要作用。

团体干预;孤独症谱系障碍;父母;心理状态

儿童孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)是一种发生于儿童早期的严重的神经发育障碍[1]。其求治和康复的过程漫长又艰难,作为核心干预力量的家长在照顾和养育患儿过程中挑战重重,身心压力巨大,家庭生活质量严重受损,ASD儿童父母的心理健康水平明显低于正常儿童父母,存在更多的心理和情绪上的问题,更易出现心身障碍[2-5]。国外相关研究结果表明,对于ASD儿童父母提供心理健康宣教和教育技能训练可以明显提升其心理健康水平和适应能力[6];提升对ASD的认知,理解ASD,提升父母的管理技能和自信可以降低焦虑,可以有效缓解该群体的压力,进而促进对于ASD群体的干预效果[7]。团体认知行为疗法以其短时、低成本、高效在普通人群及各种精神障碍干预中取得成效[8-13],但尚未有应用于ASD儿童父母群体的报道。本研究对ASD儿童父母中普遍存在的抑郁情绪等心理卫生状况进行评估,采用团体认知行为疗法为主导技术对ASD儿童父母群体进行心理干预,并探讨影响干预效果的疗效因子及认知行为治疗技术在该团体中的应用形式,希望寻找一条行之有效的促进ASD儿童家长心理健康的干预模式。

1 对象与方法

1.1 对象

团体成员为2014年6月-2015年10月期间,已经在机构进行康复训练不超过半年的ASD儿童的父母32例,自愿报名全程参加团体认知行为治疗小组并签署保密协议,作为实验组。从未报名参加干预进入机构训练不超过半年的ASD儿童父母群体中,征集自愿参加前后测的个体,并从中抽取出与实验组匹配的群体30例,作为对照组。纳入标准:①孤独症谱系障碍患儿父母,所有入组患儿均符合美国精神疾病诊断统计手册第5版(DSM-V)关于孤独症谱系障碍的诊断标准;②初中以上受教育程度,能够理解和完成各项治疗内容;③排除重大精神或躯体疾病,智力无障碍,无自杀倾向等。

实验组32例,女性28例,男性4例;年龄24～41岁;平均年龄(29.37±4.36)岁;受教育程度初中8例,大中专24例;患儿年龄2～7岁,平均(3.17±0.95)岁;患儿为男孩23例,女孩9例。对照组30例,女性26例,男性4例;年龄23～40岁;平均年龄(29.13±4.12)岁;受教育程度初中8例,大中专22例;患儿年龄2～7岁,平均(3.27±1.23)岁;患儿为男孩23例,女孩7例。对照组患儿家长年龄性别,受教育程度,儿童年龄性别,与实验组相比均无统计学差异(P＞0.05)。

本研究经过福建省福州儿童医院伦理道德委员会批准。全体研究对象签署了知情同意书,并被告知可以随时终止退出研究。研究过程所有数据均予以数字编码并严格保密。

1.2 方法

1.2.1 症状自评量表[14](SCL-90) 该量表包括90个项目,包含有较广泛的精神症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有涉及。共10个因子,每个因子包含指定项目,每个项目5级评分,可以较准确评估个体的自觉症状,广泛应用于精神科和心理咨询门诊,作为了解个体心理卫生问题的评定工具。

1.2.2 特质应对方式问卷[15](TCSQ) TSCQ是国内第一个自编的应对量表,以针对情绪应对为主,用于反映个体存在的那些具有相对稳定的,与人格特质有关的,对个体的身心健康有影响的应对策略。量表共20个条目,每个条目分为5级,其中消极应对(Negative Coping,NC)和积极应对(Positive Coping,PC)各10个条目,累加对应的项目得分为NC或PC的总分。

1.2.3 团体心理治疗疗效因子问卷[9-10]参考团体心理治疗理论与实践第5版及团体认知行为治疗第1版设定13个疗效因子:普同性、利他主义、希望重铸、传递信息、原生家庭的矫正性重现、社交技能发展、行为模仿、团队凝聚力、存在意识因子、情绪宣泄、人际学习投入、人际学习产出、自我了解。团体干预完成后1周由家长对13个疗效因子的作用进行排序,共1～13分,按照排序先后表明其在团体中的重要性,总分除以例数为该项因子的均分,均分按照由低到高排序,得分越低疗效越大。

1.2.4 施测方法 量表施测,由统一培训的福建省福州儿童医院心理科工作人员向家长详细说明填写要求,现场填写并回收问卷,以保证数据真实性和可靠性。工作人员不参与对试验组的团体干预治疗。

1.2.5 治疗方法

1.2.5.1 团体的创建与治疗形式 封闭式团体,每周1次,连续10周,每次120分钟。治疗前1周实验组筛选与入组谈话。团体治疗前后1周,分别进行前后测。实验组32例分别来自3个团体,每个团体10～12人,由系统学习过认知行为治疗、团体心理治疗的心理治疗师1名,负责定点实施团体干预,团体采用结构化的治疗方案。

1.2.5.2 团体认知行为治疗内容设计 在前期预实验阶段,我们广泛收集ASD儿童家长的需求,集中如下几点:在陪伴患儿康复训练过程,患儿出现的大量情绪行为问题及刻板行为的处置;家庭中有无可行的训练方法,家长怎样帮助孩子发展适应性行为;家长本身心理状态的调整等等。本研究设计在回应家长需求的基础上参考了国外比较成熟的干预方案,制定了针对ASD儿童父母的为期10周的全封闭式结构化以认知行为技术为主导的干预方案,团队命名为“觉察、接纳、承诺-星妈在行动团体”具体内容见表1。

表1 团体认知行为治疗方案

1.3 统计处理

应用SPSS 16.0软件包进行数据分析,治疗前后资料及疗效因子采用描述性统计量(±s)表示,对实验组和对照组的基线数据进行独立样本t检验,干预后测量使用重复测量方差分析,其中组别为组间变量。

2 结 果

本研究以α=0.05(2-tailed),1-β=80%的统计检验力,以及预实验所得均值标准差进行样本量估计,得出研究所需最小样本量为50例。考虑脱落率因素,最终确定样本量为62名,实验组32名,对照组30名。干预中实验组脱落1例,干预完成后,进行剔除极端数据处理,实验组剔除1例;实验组最终数量为30例。

2.1 实验前的同质性检验

干预前,实验组与控制组基线SCL-90总分、躯体化、强迫状态、人际、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他因子均不存在显著差异(P＞0.05),说明干预前实验组与对照组同质。

2.2 SCL-90总分及各因子后测数据分析

对SCL-90总分与其10个因子进行2(组别:对照组、实验组)×2(测量:前测、后测)的重复测量方差分析;其中,组别为组间变量,见表2。

抑郁因子、精神病性因子与其他因子的测量效应均有统计学意义;SCL-90总分的组别效应有统计学意义;SCL-90总分、躯体化因子、恐怖因子与精神病性因子的测量与组别的交互效应均有统计学意义(见表2),说明干预是有意义的。

由于交互效应存在统计学意义,因此需要进一步进行简单效应检验,以组别为自变量的干预效应分析显示,实验组与对照组基线测量所得SCL-90总分与各因子得分差异无统计学意义;经过干预,对照组与实验组后测SCL-90总分差异存在统计学意义,且实验组得分显著低于对照组;对照组与实验组后测躯体化因子、恐怖因子与精神病性因子得分差异不存在统计学意义。以测量为自变量的时间效应分析显示,SCL-90总分、躯体化因子、恐怖因子与精神病性因子前后测得分差异不存在统计学意义。对照组的SCL-90总分、躯体化因子、恐怖因子与精神病性因子前后测得分差异存在统计学意义,且后测得分显著高于前测。说明干预可以改善不利于健康的消极因素,而不进行干预,家长的心理健康状态可能恶化。

2.3 特质应对方式分析

消极应对测量与组别的交互效应有显著意义。经过干预,对照组与实验组后测消极应对NC的得分存在统计学意义,且实验组得分显著低于对照组,说明干预对降低消极应对有帮助。

表2 SCL-90总分与各因子的重复测量方差分析

表3 特质应对方式的重复测量方差分析(±s)

表3 特质应对方式的重复测量方差分析(±s)

项 目 基 线对照组(n1=30) 实验组(n2=30)主体内效应F后 测对照组(n1=30) 实验组(n2=30) NC 29.10±5.82 32.13±7.28 30.40±6.07 27.27±3.44 15.25**PC 33.53±6.58 33.63±6.02 31.50±7.24 35.00±7.56 3.90

2.4 团体疗效因子分析

团体疗效因子问卷中各因子重要性排序如下:①行为模仿(4.47±3.05);②普同性(5.03±3.10);③希望重铸(5.67±3.57);④自我了解(5.73±3.89);⑤信息传递(6.03±4.72);⑥社交技能发展(6.33±3.62);⑦存在意识因子(6.40±4.72);⑧团队凝聚力(6.63±3.01);⑨情绪宣泄(8.10±2.79);⑩利他主义(7.03±2.83);○11人际学习投入(8.77±2.98);○12人际学习产出(9.00±2.90);○13原生家庭的矫正性重现(10.55±2.60)。

3 讨 论

认知行为疗法是根据人的认识过程影响其情绪和行为的理论假设,强调造成情绪困扰的并非事件本身而是人对事件的看法,强调了个体的主观能动性及认知在个体心理健康中的重要性,其采用认知重建,接纳感受,发展适应性行为,促进个体身心健康发展。而团体治疗则能在同一时间内让多名来访者接受治疗。团体创造了一个环境一起来学习和使用认知行为疗法,团体同时为组员提供安全、稳定、包容、接纳、尊重的抱持性环境,增进组员间情感的流动,自我的觉察,降低人际防御,减少人际孤独,扩大人际交往,创造归属需要促进疗愈[10]。因此本研究方案设计表1所示,用了2次时间来认知ASD、对儿童行为功能进行分析、传授父母应对技能。用7次时间针对家长的情绪觉察、认知挖掘,探讨自幼形成的观念如何制约我们的情绪行为,学会分辨僵化的自动思维对我们生活造成的危害。通过改变认知或改变行为感受可控性,进而改善情绪,让家长不再陷入负性情绪或负性思考中,通过同质群体彼此之间的交流与相互的支持,促进ASD儿童父母觉察成长并承担责任,积极介入ASD儿童的康复行动。

干预前两组无差别,系同质团体。表2重复测量方差分析显示,团体干预在降低抑郁、精神病性症状及其他情绪上有帮助。在以组别为自变量的干预效应分析显示,实验组后测的SCL-90总分显著低于对照组,提示团体干预对于改善ASD儿童父母的心理健康状态有帮助,这与国外相关研究是一致的[6-7]。以测量为自变量的时间效应分析显示,对照组的SCL-90总分、恐怖因子、精神病性因子,躯体化因子得分提高,推测可能与随着时间推移,未得到任何干预的对照组除了疾病带来的精神负担外,经济压力,患儿康复进展缓慢、伴随训练出现的情绪行为问题使得家长疲于应对,也会造成ASD儿童父母身心压力骤增,躯体化症状增多,心理问题加重。反证了团体干预方案可以控制不利于心理健康的消极因素。

特质应对方式是有一定的跨情境特异性,对个体身心健康有稳定影响的应对方式,以情绪应对为主。其中消极应对方式以情绪低落、易激惹和回避行为为主要表现,与SCL-90总分呈高度正相关[14],这与本研究是一致的。从表3特质应对方式的重复测量方差显示,干预可以改善ASD儿童父母消极应对,改善其低落心境。推测患儿父母通过团体中的学习与榜样示范作用等不再回避,直面困难情境,承担并成长。以认知行为疗法为主的团体干预对于主观有改变愿望并身心痛苦的ASD儿童父母有较大的帮助,这与Wei wei lai[16-19]等的研究一致。

在本研究团体干预起效的同时我们关注究竟是什么带给成员疗效。本研究团体疗效因子分析显示,团体中相互的行为模仿、别人与我有一样的困难(普同性)、希望重铸、信息传递、自我了解,社交技能发展等是前几位起效的疗愈因子。虽然与存在主义治疗团体中疗效因子的排前的更多为人际投入和产出有所不同[10],但本研究以认知重建为主导的团体干预在短时间内,实现了几个重要信念的改变:一、别人与我有一样的困难,认同其他家长分享的感受、想法和问题,我不再是孤独的、可耻的、我们都是不幸的,这种外归因的认知方式会让ASD儿童家长感到不孤单,心理防御下降,减少自责,只要心灵开放就会带来变化和成长。二、团体为成员提供了适合人际交往的环境,团体中观察其他ASD儿童父母的自我探索、作业及榜样力量,通过模仿行为拓展了个人知识和技能,促进成员人际交往技能发展。三、认知团体中对孤独症的宣教、教授家长对患儿进行行为功能分析并教给应对技能,教给家长如何在家庭中切实帮助患儿发展适应性行为、以及共享一些优质资源都会起到信息传递的作用,同时随着家长管理技能的提升,使得家长对患儿康复更有信心,燃起新的希望。四、随着认知行为疗法学习地深入,家长学会觉察情绪、管理情绪、减压,学会以更健康的方式处理自己的问题,不再回避,父母都更多地意识到自己在孩子康复中承担的责任,存在意识增强,更有担当。同时团体中的其他疗效因子如团队凝聚力、利他主义、人际的投入与产出等等都在不同个体的不同阶段起到相应的作用。对疗效因子的分析让我们对以团体的形式对ASD儿童父母进行心理援助充满了信心,相信父母身心健康思想统一,能更有效地介入儿童早期康复。

本研究发现,我们应ASD儿童家长需求设计的团体认知行为干预方案对缓解患儿父母的身心压力,改善其心理状态有帮助,团体中行为模仿、普同性、希望重铸起到主要作用。接下来方案还可以根据家长心理筛查的结果细化成不同的形式。如针对不同家长的需求,可以做成关于疾病认知及常见共性问题的教育性大团体,也可以做成针对确有身心困扰家长的支持或干预性小团体。本研究样本量小,其普遍性意义有待进一步考证。本研究仅进行干预前后测,如果随访更长时间,干预的意义或许更会不同。本课题干预内容、干预方法的设计、干预过程得到督导老师的指导,并仍在不断完善中,模式成熟可以较大规模地培训心理专业从业人员,通过入驻特殊康复训练机构或社区,期待对重疾患者近亲属提供相对高效的团体心理援助。

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Study on Group Cognitive-behavioral Therapy on Mental Status of Parents of Children with Autism Spectrum Disorders

CHEN Minrong,XUE Zhang,H UANG Linjuan,et al
Mental Health Division,Fuzhou Children Hospital of Fujian,Fuzhou350005,China

Group therapy;Autism spectrum disorder;Parents;Mental status

R395.9

A

1005-1252(2017)02-0271-06

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.02.030

2016-11-09)

http://www.cjhp.com.cn/

福州市卫计委青年科研项目(编号:2013-S-W20)

【Abstract】Objective:To evaluate the mental status of parents of children with autism spectrum disorders,use group cognitive-behavioral therapy to intervene,explore the main treatment factors.Methods:32 cases of parents, whose children with autism spectrum disorders were selected as test group for a period of 10 weeks of group cognitive-behavioral therapy,matched control group without any intervention.Using SCL-90,Trait Coping Style Questionnaire,Group psychotherapy therapeutic factors questionnaire to examine them.Results:The interactive effect between time and group of negative coping style,scores of depression,psychoticism and others were statistically significant(F=15.25,10.00,28.3,4.21;P＜0.05),seperate analysis showed that at baseline there were no difference between two groups,after intervention,the total score of SCL-90,negative coping style of test group were lower than those in control group(F=15.63,15.25;P＜0.05).The top 6 factors which were relatively important,were behavior imitation,universality,hope recast,self understanding,information transmission,and social skill development.Conclusion:Group cognitive-behavioral therapy can effectively improve the mental health of parents of children with autism spectrum disorders.It is Imitation,universality and hope recast of the group therapeutic factors that dominate.