无锡地区孕中期孕妇血清AFP、free β-HCG、uE3中位数标化及其应用

杨岚，石皓，赵丽，陶荷花，刘俊，王俊

(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院，江苏无锡214002)

·论著·

无锡地区孕中期孕妇血清AFP、free β-HCG、uE3中位数标化及其应用

杨岚，石皓，赵丽，陶荷花，刘俊，王俊

(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院，江苏无锡214002)

目的 对无锡地区孕中期单胎孕妇血清甲胎蛋白(AFP)、游离β人绒毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游离雌三醇(uE3)水平的中位数进行孕周、体质量标化，并分析其在21三体综合征(DS)、18三体综合征(ES)及神经管缺陷(NTD)风险评估中的应用效能。方法 对无锡地区8 783名孕中期(孕15～20+6周)单胎孕妇进行血清AFP、free β-HCG、uE3检测。应用Life Cycle4.0软件分析得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的中位数，先后进行孕周、体质量标化调整，得到新的中位数。应用标化后的中位数进行DS、ES及NTD风险评估，以羊水核型分析结果和出生后结局为标准，比较标化前后血清学指标中位数的应用效能。结果 无锡地区孕妇血清free β-HCG中位数较高，与未标化中位数(软件内置，来自高加索人群)相比，P均<0.01。标化中位数对DS、ES的筛查效率较未标化中位敉提高；运用标化中位数对DS、ES、NTD的总体检出率为10/12，高于未标化中位数的8/12。与未标化血清学指标中位数倍数值的中位数(mMoM)相比，标化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。结论 经过孕周、体质量标化调整后，建立了无锡地区孕妇血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位数，与Life Cycle4.0软件内置中位数存在差异。参考标化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位数判定筛查结果，有助于提高筛查效率。

妊娠中期；产前筛查；甲胎蛋白；β-人绒毛膜促性腺激素；雌三醇；标准化；21三体综合征；18三体综合征；神经管缺陷；无锡地区

产前血清学筛查是一种经济简便、对胎儿无创性的检查方法，可有效降低缺陷儿出生率[1]。现今筛查主要针对21三体综合征(DS)、18三体综合征(ES)及神经管缺陷(NTD)等先天疾病[2]。只有保持产前筛查效率在合理科学的水平，才能真正发挥产前筛查的有效作用。多项报道[3,4]显示，因地区、人种和实验室不同产生的系统误差可导致中位数差异，而血清学筛查指标中位数倍数值(MoM)是评价质控体系的一个核心指标。目前国内运用的筛查方法和Life Cycle产前筛查风险软件多从国外引进，软件的中位值数据源自高加索地区人群。为了保证产前筛查的质量，有必要建立各地区的中位数值。为此，我们对无锡地区孕中期单胎孕妇进行三联筛查[甲胎蛋白(AFP)、游离β人绒毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游离雌三醇(uE3)]，并对三项血清学指标水平的中位数进行孕周及体质量标化调整，观察标化后中位数在产前筛查中的应用效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 来院进行产前筛查的单胎孕妇8 783例，所有孕妇均无吸烟史，无胰岛素依赖性糖尿病，无DS儿及ES儿分娩史，均签署产前筛查同意书、填写“中孕期产前筛查申请单”(包括孕妇出生日期、体质量、末次月经日期、B超核实孕周、病史、联系方式)。其中，263例失访者及122例因胎停、早期流产、胎儿畸形等终止妊娠者未纳入统计，最终入组8 378例，年龄17～40岁，孕周15～20+6周，体质量30～111 kg，确诊新生儿DS 6例、ES和NTD各2例。

1.2 无锡地区孕妇血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位数标化方法 抽取孕妇肘静脉血3 mL，分离血清，-20 ℃储存备检，剩余样本-70 ℃保存至产后两年。采用DELFIA时间分辨荧光法及配套的AFP/free β-HCG双标试剂及uE3试剂盒检测血清AFP、free β-HCG、uE3。在Life Cycle4.0软件内置中位数方程中，纳入所有孕妇三项指标的检测结果，计算各项风险值。利用Life Cycle4.0软件计算无锡地区原始中位数结果，对中位数方程进行拟合，拟合时选取线性模型、二项式模型、倒数模型、指数模型等分别对各指标水平的中位数进行回归(采用Matlab软件)，结合各指标生理规律和回归决定系数选取最优的中位数方程，用本地孕周、体质量标化中位数计算方程最终得到标化后的中位数。

1.3 血清学指标水平中位数标化前后应用效能比较 综合孕妇年龄、体质量、孕周等信息得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的MoM。根据标化后的血清学指标中位数评估DS、ES及NTD的风险。DS、ES高风险的截断值分别为1∶270、1∶350，NTD高风险的截断值为AFP MoM≥2.5。对筛查出的高风险孕妇均进行遗传咨询；对于核实孕周后的DS、ES、NTD高风险孕妇建议行超声检查；对漏筛的婴儿补做外周血染色体核型分析。以随访确诊的DS、ES、NTD实际患病状况为标准，计算血清AFP、free β-HCG、uE3水平标化中位数对DS、ES、NTD的检出率、假阳性率，并与未标化中位数进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。采用回归分析法观察血清AFP、free β-hCG、uE3水平随孕周的变化趋势，两两比较采用非参数Manner-Whitey U检验；相同孕周AFP、free β-hCG、μE3水平的MoM标化前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无锡地区孕妇血清AFP、free β-hCG、uE3水平标化中位数计算方程 无锡地区孕妇最优血清AFP孕周标化中位数计算方法为100.889 8+0.004 597×GA+0.000 009 713×GA×GA、其中GA为孕周(单位为d)，体质量标化中位数计算方程为(0.244 7+41.96)/体质量。最优血清free β-hCG孕周标化中位数计算方法为10-6.609+0.271 4×GA-0.002 795×GA^2+0.000 008 926×GA×GA×GA，体质量标化中位数计算方法为100.551 1-0.013 1×体质量+0.000 057 44×体质量×体质量。最优血清uE3孕周标化中位数计算方程为-0.702-0.066 53×GA+0.000 969 5×GA2，体质量标化中位数方程为0.716 4+15.67/体质量。

2.2 血清AFP、free β-HCG、uE3水平标化前后中位数比较 无锡地区孕妇不同孕周血清free β-HCG水平标化中位数较高，与未标化中位数(软件内置)相比，P均<0.01。详见表1。

表1 血清AFP、free β-hCG、uE3水平标化前后中位数比较

2.3 血清学指标水平中位数标化前后应用效能比较 8 378例孕妇的新生儿中，共发现DS 8例，ES 2例，NTD 2例。运用标化中位数筛查出DS高风险333例、真阳性6例、漏筛2例、假阳性率为3.97%、检出效率为6/8，未标化中位数筛查真阳性5例、漏筛3例、假阳性率4.59%、检出效率为5/8；标化中位数筛查出ES高风险16例、真阳性2例、漏筛0例、假阳性率为0.19%、检出效率为2/2，未标化中位数筛查真阳性1例、漏筛1例、假阳性率0.07%、检出效率为1/2;标化中位数后对DS、ES的筛查效率较高。标化中位数筛查出NTD高风险36例、真阳性2例、漏筛0例、假阳性率为0.43%、检出效率为2/2，未标化中位数筛查真阳性2例、无漏筛病例、假阳性率0.27%;未标化中位数对NTD的诊断假阳性率略低。分别采用标化前后中位数方程对确诊的8例DS(2例漏筛)、2例ES(1例漏筛)重新计算风险值，结果见表2。由表2可见，1例DS、1例ES病例均由标化前的临界风险值变为标化后的高风险，DS、ES的检出率在标化后的中位数方程得以升高。对DS、ES、NTD的总体检出率由标化前的8/12升高为标化后的10/12。

表2 10例非整倍体患儿使用标化前后中位数方程的预测风险值

注：病例1～8确诊为DS；病例9、10确诊为ES。

2.4 标化前后血清学指标的MoM中位数(mMoM)比较 见图1。据图所示，与未标化血清学指标的mMoM相比，标化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。

注：A为标化前后AFP的mMoM比较；B为标化前后free β-HCG的mMoM比较；C为标化前后uE3的mMoM比较。

图1 标化前后血清AFP、free β-HCG、uE3的mMoM比较

3 讨论

3.1 中位数方程建立的重要性 因同一特定人群在不同孕周血清学指标的中位数值有区别，要科学评价各指标在不同孕周的变化趋势，就需参考MoM值及体现中位数变化趋势的中位数方程。目前常用的Life Cycler软件内置数据来源于高加索人群，直接用于我国人群筛查时，可能因种族、体质量等因素产生差异。虽有报道[5]显示该软件的中位数系统暂时适用于浙江金华地区人群，但该地区中位数水平较软件内置数据偏高，且国内不同地区人群中位数值也存在差异[6,7]，故建议对中位数方程进行本地化调整及体质量校正进而提高产前筛查效率[8，9]。

3.2 无锡地区标化中位数与软件内置中位数的差异 通过比较发现，中位数方程调整后，无锡地区孕妇血清free β-HCG、uE3、AFP水平中位数较未标化(软件内置)中位数升高，其中血清free β-HCG水平中位数差异有统计学意义，这与国内李华锋等[10,11]的报道相符。因孕周、体质量标化前后MoM值差异明显[12]，筛查工作中除应建立本地人群血清学指标的中位数方程，还需考虑体质量校准[13]。准确的中位数指标的建立，还有助于评估对先兆子痫、生活方式等影响因素导致的MoM值的偏差[14，15]，提高对不良妊娠结局风险预测的准确性。本研究比较了中位数经孕周、体质量标化前后的mMoM值，结果显示4～10月标化后血清AFP、free β-HCG、uE3mMoM值分别在0.96～1.03、0.97～1.02、0.98～1.04间波动,符合英国颁布的唐氏综合征筛查的mMoM值质量标准(0.95～1.05)[10]。与未标化血清学指标的mMOM相比，标化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低。可见，标化调整后的血清学指标中位数更适用于无锡地区孕妇的产前筛查。因产前筛查过程涉及环节众多，各环节误差都会影响筛查结果的准确性，因此需定期监测mMoM值，以便于及时发现筛查过程中偶发不稳定因素的影响，还可消除系统误差、调整多来源标本的偏倚、提高实验室间的质控水平[16,17]。

3.3 血清学指标中位数标化前后应用效能评价 总体而言，使用标化血清学指标中位数对DS和ES的检出率都有提高，对NTD的检出率无明显变化。对10例非整倍体患儿重新进行风险评估结果显示，标化后的中位数方程对DS、ES真阳性病例的风险值均有提高，而标化前后的风险值并非所有都升高或降低，可能由于标化后的中位数与未标化中位数的差异程度不一致所致[8]。我们发现，使用标化后血清学指标中位数评估DS高风险率为3.97%，低于标化前的4.59%，且经随访证实标化前后减少的高风险病例均无假阴性，表明标化后的中位数有助于降低筛查假阳性率、提高检出率。

总之，我们经过孕周、体质量标化调整后，建立了无锡地区孕妇血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位数，与Life Cycle4.0软件内置中位数存在差异。参考标化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位数判定筛查结果，有助于降低假阳性率，提高筛查效率。

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Standardization and application of median equation of AFP, free β-HCG and uE3in the second trimester of pregnant women in Wuxi

YANGLan,SHIHao,ZHAOLi,TAOHehua,LIUJun,WANGJun

(WuxiMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China)

Objective To detect the median equation of maternal serum markers including free β-human chorionic gonadotrophin (free β-hCG), alpha-fetoprotein (AFP), and unconjugated estriol (uE3) in the second trimester of single-birth pregnant women in Wuxi and to establish the regional parameters for triple screening model based on revised gestation age and weight. We also evaluated the efficacy of this method in risk assessment of trisomy 21 syndrome (DS), trisomy 18 syndrome (ES) and neural tube defect (NTD).Methods The levels of AFP, free β-hCG and μE3were detected in 8 783 single-birth pregnant women (15-20+6gestational weeks) in Wuxi. The median of serum AFP, free β-hCG and uE3levels were analyzed by Life Cycle 4.0 software. And then we got the new median after adjusting the standard of gestational age and body mass. ES and NTD risk assessment was performed by using the standardized median, and the application efficiency of the median of the serum indexes before and after the standardization was compared by taking the results of the amniotic fluid karyotype analysis and the postnatal outcome as the standard. Results The median of free β-hCG in the second trimester of normal pregnant women in Wuxi was significantly higher as compared with the un-standardized median from Caucasia women(allP<0.01). After revising gestational age and weight, the false positive rate (4.59%) for DS in standardized median equation was higher than that in the software built-in (3.97%). The screening efficiency for DS, ES and NTD in standardized median equation was improved as compared with that in the software built-in. Meanwhile, the total detection rate (10/12) for DS, ES and NTD in standardized median equation was higher than that in the software built-in (8/12). Compared with the values of mMoM in serum markers of the software built-in, the values of mMoM in the standardized ones were higher in AFP, but lower in free β-hCG and μE3(allP<0.01). Conclusions The median of AFP, free β-HCG and uE3based on standardized gestation age and weight is established, which is different from the LifeCycle 4.0 median. The standardized median equations may help to improve the screening efficiency.

second trimester of pregnancy; prenatal screening; alpha-fetoprotein; β-human chorionic gonadotropin; estriol; standardization; trisomy 21 syndrome; trisomy 18 syndrome; neural tube defects; Wuxi

江苏省妇幼保健重点资助项目(F201315)；无锡市医管中心面上项目(YGZXM1510)；无锡市科技发展基金项目(CSE31N1511)。

杨岚(1979-)，女，副主任医师，硕士，主要研究方向为产前筛查、产前诊断。E-mail: lilylan5930@sina.com

王俊(1973-)，男，主管技师，主要研究方向为产前诊断。E-mail： ejoe911@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.001

R714.7

A

1002-266X(2017)03-0001-04

2016-06-18)