妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层的围术期护理

苏云艳 熊剑秋 何孝军

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210008)



妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层的围术期护理

苏云艳 熊剑秋 何孝军

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210008)

目的 总结马凡综合征妊娠晚期合并急性Stanford A型主动脉夹层患者围术期护理措施。方法 患者入院后经多科合作，紧急给予急诊剖腹产术(保留子宫)，10 h后再行“主动脉瓣置换和升主动脉置换(Bentall)加主动脉弓置换加降主动脉支架植入术加降主动脉造影术”。术后给予密切监护和精细化护理。结果 经过精心治疗和细致护理，患者及婴儿恢复良好，顺利康复出院。结论 对该类特殊且危急患者，积极采取多学科合作、快速评估、科学的手术方式(产科和心脏外科密切合作)、围术期精细的监护和护理，是患者和胎儿顺利康复的保证。

马凡综合征； 妊娠； 急性Stanford A型主动脉夹层； 护理

Marfan syndrome; Pregnancy; Acute Stanford type A aortic dissection; Nursing

妊娠合并主动脉夹层(AD)是一种罕见危急重症，严重威胁孕妇及胎儿生命，死亡率极高，占产妇心血管疾病死亡率的14%[1]。高血压及马凡综合征(MFS)是妊娠合并AD的主要病因[2-3]。小于40岁的女性患者，50%的主动脉夹层发生在妊娠期间[4]。此类复杂病例手术复杂、风险大，在国内外报道较少。我科在2016年5月16日成功为一例马凡综合征妊娠37周合并急性Stanford A型主动脉夹层患者紧急实施剖宫产术和A型主动脉夹层手术，手术顺利。通过精心治疗和护理，患者和婴儿顺利康复出院。针对患者接受的这一复杂手术，我们为其制定了严密的围术期护理计划并准确实施，取得了良好的效果。现将监护护理工作介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，30岁，G3P1，停经37周。因突发“胸部剧烈疼痛10 h”入院。患者于2016年5月16日上午9∶00无明显诱因下突然出现胸部剧烈疼痛，面色苍白、大汗，伴双下肢无力，立即至当地医院就诊。因患者晚期妊娠，签字后行胸部CT检查示主动脉夹层。当地医院立即联系我院，说明患者危急情况。遂嘱当地医院予镇痛、镇静、控制血压等处理，救护车紧急转入我院。与此同时，我院立即开通主动脉夹层收治绿色通道，按照流程做好手术、抢救等相关准备，并立即组织心胸外科、妇产科等专家在急诊室等候患者入院。5月16日18∶59患者入院。入院查体：神志清，精神可。体温37.0 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压128/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(左上肢)，159/56 mmHg(右上肢)，79/42 mmHg(左上肢)，81/63 mmHg(左上肢)。双侧桡动脉搏动可触及，双侧股动脉搏动弱，足背动脉搏动可触及。子宫检查37周大小。患者经妇产科、心胸外科联合会诊后以“妊娠合并主动脉夹层”收入院。

2 治疗及手术经过

2.1 治疗计划 因病人情况危急，经专家组讨论，最后决定先为患者实施剖宫产手术，保留子宫。术后镇痛、镇静，待循环平稳后再实施Stanford A型主动脉夹层的手术。告知患者及家属目前病情、自然预后、手术方案及风险。患者及家属表示理解，要求手术并签字。

2.2 产科处理 患者遂于当晚全麻下紧急行“子宫下段剖宫产术”。全麻后取仰卧位，向左倾斜15°，取下腹正中切口。术中探查：子宫大小孕足月向右旋转。双侧输卵管、卵巢正常。取出一活女婴。Apgar评分4分(肤色红，心率61次/min，反射弱，呼吸无，肌张力无)。立即予纳洛酮0.4 mg脐静脉注射。另予棉被保暖、摆正体位，给予心脏按压、气管插管，正压给氧。5 min后评分8分，遂送至新生儿室。术中胎盘、胎膜自动娩出完整。经静脉注射给予患者缩宫素1 U，检查子宫切口无撕裂。查无活动性出血，逐层关腹。宫腔填塞纱条一根，阴道填塞纱条半根。避免主动脉夹层术后因抗凝导致子宫大出血。

2.3 心胸外科处理 患者于入院当日21∶45返心胸外科监护室。入室后给予密切监护并镇静。5月17日7∶00再次进手术室行“主动脉瓣置换和升主动脉置换(Bentall)加主动脉弓置换加降主动脉支架植入术”，手术过程顺利。术后将病人平稳转移至DSA室，行降主动脉造影术。显露股动脉，充分游离股动脉。穿刺右侧股动脉，以平卧体位投照进行造影，显示胸主动脉人工血管支架形态良好，造影剂无渗漏，腹腔干动脉、肠系膜动脉、双肾动脉显影，无造影剂渗漏。

2.4 结果 术后给予密切监护，强心、利尿、抗凝、预防感染等治疗。术后第2天，患者神志、肌力恢复，拔除气管插管。患者恢复顺利，切口愈合良好。术后4 d病情平稳，从监护室转入普通病房。复查CTA提示主动脉夹层术后，超声提示主动脉夹层术后，血管通畅，瓣膜开闭良好。心电图提示窦性心律。患者和婴儿予术后18 d顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前护理 (1)血压、心率的控制：未经及时治疗的急性主动脉夹层在最初24～48 h内的死亡率每小时增加1%，最初治疗以控制血压、心率为主[4]。术前有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键，因此患者血压控制在120/70 mmHg左右为宜，避免血压波动过大[5]。(2)疼痛的观察：主动脉夹层90%以上患者以突发剧痛为首发症状，疼痛的强度比部位更具特征性，一开始即表现为严重的撕裂样或针刺样剧烈疼痛，可呈现急性胸痛、后背痛、下腹痛，使用吗啡等止痛药物不能缓解[6]。宫缩痛位于下腹部。妊娠合并主动脉夹层患者，要做好夹层痛和宫缩痛的鉴别。(3)胎儿的监护：对患者病情处理和密切监护的同时，密切监测胎心音及胎动情况。观察患者阴道有无流液，有无胎膜早破现象。该患者未出现胎膜早破，胎心监测正常。(4)心理护理：20%～40%的母亲会发生产后抑郁[7]，妊娠期合并主动脉夹层对孕妇及胎儿的危险都是致命的，此类患者更容易出现不良情绪，导致患者对自己病情及孩子产生恐惧、担心的情绪。情绪不稳定会加剧其血压和心率的不稳定，甚至加重病情。因此，做好患者的心理护理对于控制病情进展而言具有不可忽视的作用。

2.2 两次手术之间过渡期护理

2.2.1 生命体征监测 胎儿娩出后，腹压的下降会引起大量血液从子宫进入体循环，加重心脏负担，增大血液对管壁的压力，这会增加主动脉夹层破裂发生的危险。所以剖宫产后立即给予患者腹部加压沙袋，并持续进行心电监测，密切观察心率及血压的变化。如血压增高，及时根据医嘱给予降压药以降低主动脉张力，最大限度地降低围生期血流动力学变化对心血管系统的不利影响，为患者施行外科手术争取时间[8]。该患者亚宁定24～32 mg/h静脉泵入。血压维持在100～130/45～60 mmHg。心率维持在59～70次/min。

2.2.2 充分镇静 患者当日剖腹产术后返心胸外科监护室时气管插管，呼吸机辅助呼吸。予盐酸右美托咪定(艾贝宁)20 mg/h、枸橼酸芬太尼注射液160～400 μg/h、咪达唑仑注射液(力月西)64～80 μg/h持续静脉泵入。Ramsay评分每小时评估一次。次日晨7∶00再次进手术室行主动脉瓣置换和升主动脉置换(Bentall)加主动脉弓置换加降主动脉支架植入术加降主动脉造影术。

2.3 术后护理

2.3.1 循环监测 患者主动脉夹层术后回室立即给予BIS监测脑血流量。持续监测动态血压、中心静脉压、左房压。每日行十二导心电图，监测心率、心律的变化。根据监测结果，严格管理容量。每小时准确详细记录出入量。该患者术后维持窦性心律：70～95次/min，中心静脉压6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有创血压114～128/70～78 mmHg。因经历两次手术，创伤大，患者术后第2天拔除气管插管后，在监护室期间主诉伤口疼痛。遵医嘱使用镇痛药物，给予盐酸吗啡注射液10 mg皮下注射，连续3 d后疼痛缓解。

2.3.2 血压的管理 维持理想的血压，最大限度地降低血压波动是大血管手术术后护理的重点。主动脉术后高血压的常见病因包括疼痛和焦虑、低氧血症、高碳酸血症、体温过低或过高。术后护士遵医嘱给降压药过程中，严密监测患者的血压、心率和尿量，根据术前基础血压、年龄、病情等调节硝普钠的滴速，使血压控制在100～120/60～70 mmHg[9]。

2.3.3 呼吸道的护理 术后早期应用呼吸机辅助呼吸，术后次日拔除气管插管。及时给予雾化吸入、拍背体疗，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。

2.3.4 神经系统并发症的观察 外科手术治疗主动脉夹层常采用低体温停循环，术后患者可出现意识恢复缓慢、清醒延迟、躁动等中枢神经系统的并发症[11]，故术后应观察患者瞳孔、意识的变化及四肢感觉活动情况。

2.3.5 肾功能的维护 近年来，主动脉夹层术后早期急性肺损伤导致的低氧血症越来越受到关注，有研究[10]报道主动脉夹层术后急性肾功能不全(ARD)在围术期的发病率大于10%～40%，同时是主动脉夹层术后死亡的原因之一，与ARD相关的病死率可达20%。由于主动脉夹层影响肾脏灌注不足，而低温停循环、体外循环时间延长均可导致炎性介质释放，与缺血性再灌注损伤协同会引起肾损害[12]，故应观察尿的性状，适当使用利尿剂，限制液体摄入，防止肾功能不全发生。

2.3.6 剖宫产术后护理 (1)预防产后出血:产后出血是产科常见而又严重的并发症，是孕产妇死亡的重要原因[13]。观察宫缩和宫底高度：每小时观察记录子宫收缩和宫底高度。保持尿管通畅，避免影响宫缩而导致产后出血。恶露的观察：每小时观察记录1次。垫巾使用电子秤准确测量。子宫纱条的取出：剖宫产术后24 h，主动脉夹层术后12 h，患者一般情况稳定，阴道流血少，产科医生予患者取出宫腔纱条。检查纱条完整，子宫收缩好。宫底脐下一指，阴道无积血块、无活动性流血。(2)预防急性乳腺炎：急性乳腺炎是产后哺乳期常见的疾病，大约1/5的哺乳期妇女都会罹患此病，它不仅会给产妇带来不适，也是造成产妇停止哺乳的重要原因[14]。本组患者术后2 d乳房出现胀痛，触摸无肿块。但因术后用药、身体虚弱等原因患者拒绝哺乳。中医科会诊后，予炒麦芽200 g加水200 mL，煮沸后代茶饮；芒硝100 g每次捣碎后装入自制纱布袋中，平铺呈薄层状，外敷于双侧乳房下方，待芒硝吸收乳汁变硬，则取下芒硝纱布袋，每日3次。该方法连续5 d后患者主诉胀痛消失，无乳腺炎发生。

3 小结

妊娠期主动脉夹层发病率低，但病情凶险，严重威胁母婴生命，且只有在发病后才能明确诊断[15]。Braverman[16]认为，马凡氏综合征等遗传因素可能是妊娠期主动脉夹层的根本原因。该类患者一旦确诊，应全面考虑孕妇及胎儿情况，以制定治疗方案。对于马凡综合征妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层特殊患者，积极采取多学科合作、快速评估，选择优化的手术方式(保留子宫)、围术期精细的监护和护理，是患者和胎儿顺利康复的保证。

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苏云艳(1978-)，女，本科，主管护师，护士长，从事心外科护理及管理工作

熊剑秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.71，R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.018

2017-01-24)