全麻下重症低龄儿童龋病综合治疗的术后护理

王洁雪 廖悦 刘帆 田少华 徐庆鸿

(四川大学华西口腔医院儿童口腔科，四川 成都 610041)



全麻下重症低龄儿童龋病综合治疗的术后护理

王洁雪 廖悦 刘帆 田少华 徐庆鸿

(四川大学华西口腔医院儿童口腔科，四川 成都 610041)

目的 探讨全麻下重症低龄儿童龋病综合治疗术后并发症的护理方法。方法 回顾并分析220例重症低龄儿童龋病(Severe early childhood caries，S-ECC)患儿的临床资料及护理过程，总结此类患儿的护理经验并提出对鼻腔黏膜出血、定向障碍、呕吐、发热、填充材料脱落及咬合不适等术后并发症的针对性护理措施，尤其强调对儿童进行术后心理护理的重要性。结果 全麻下治疗S-ECC的220例患儿在术后经系统、全面护理后均恢复良好。结论 对术后不同并发症进行针对性护理，可提升患儿的康复效果，是手术取得成功的关键因素。

全身麻醉； 重症低龄儿童龋病； 护理

Dental general anesthesia; Severe early childhood caries; Nursing

重症低龄儿童龋病(Severe early childhood caries，S-ECC)是一种发病率较高且危害较大的儿童口腔疾病，患儿龋齿数量多、龋坏程度深、咀嚼能力弱。S-ECC不仅影响患儿的饮食与颌骨发育，还可能对全身发育及心理健康造成潜在的影响[1-2]。为减少患儿就诊次数和提升治疗效果，我院于2013年开展首例全麻下S-ECC综合治疗，截止2016年12月已收治患儿300余例。而全麻下S-ECC综合治疗术后存在鼻腔粘膜出血、定向障碍、呕吐、发热、填充材料脱落等并发症的护理问题，低龄患儿在术后还有强烈心理护理需求。笔者回顾我科2013年10月-2016年9月全麻下治疗S-ECC的220例患儿的临床护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿220例，其中男124例，女96例，年龄2～6岁，平均年龄4.2岁；病程1.5～4.0年，平均2.7年；龋齿数量最多20颗，最少8颗，平均13颗。主要症状表现为自发性牙痛154例，阵发性牙痛56例，咀嚼痛119例，咬合痛78例，夜间痛52例，牙齿缺损197例，牙龈瘘管26例。病种：乳牙急性牙髓炎33例，乳牙慢性牙髓炎144例，乳牙根尖周病41例，乳恒牙替换异常21例。患儿均在全麻下进行儿童牙病综合治疗。术后出现恐惧和抗拒心理51例，主要表现为害怕医生和护士，不配合术后治疗和护理；出现自卑、抑郁和孤独心理障碍22例，表现为语言少、面部表情少；出现暴躁和多动17例，表现为易愤怒、特别好动；出现胆小、易惊11例，表现为晚上易做恶梦、惊醒、多虚汗、对外界声音敏感。

1.2 结果 220例患儿经积极治疗和针对性护理,除1例患者因自身牙体组织过少无法再次修补外,其他患儿出院时心理状态稳定，且恢复良好。

2 护理

2.1 鼻腔黏膜出血 白青心[3]的研究指出，麻醉医生在经鼻插管和拔管以及吸痰的过程中都可能造成气道黏膜损伤，引起口鼻腔黏膜的轻度出血，导致术后患儿感到咽喉部不适或口鼻腔分泌物有血丝。因此，护理人员应严密监测生命体征，术后将患儿转入PACU，动作轻柔地吸尽口鼻腔分泌物，调节适合患儿大小的负压(<0.02 MPa)，并确保气道通畅。

2.2 定向障碍 由于麻醉效应，患儿在麻醉复苏的过程中可能发生定向障碍[4]，表现为术后对环境和人物识别障碍。其中6例患儿出现环境识别障碍(不能识别自己在医院)，另外5例患儿为人物识别障碍(不能识别医生护士)。给予低流量吸氧，安置心电监护，随时通过意识、肌力、咳嗽反射及定向力评估患儿复苏情况。提高床档，专人床旁守护患儿，避免跌倒坠床等事故的发生。

2.3 呕吐 18例患儿综合治疗术后30～120 min内发生不同程度的恶心、呕吐，无误吸发生。这是由于低浓度氧维持麻醉会增加术后恶心呕吐的发生率，阿片类药物(如芬太尼、吗啡、哌替啶等)对大脑极后区的阿片受体作用也会引起恶心呕吐，加之全身麻醉抑制气道反射，患儿术后易发生恶心、呕吐，甚至误吸[5]。针对此类患儿可采取的措施有：(1)让患儿保持侧卧位，头偏一侧，并充分清理口咽部及气道分泌物。(2)给予患儿低流量吸氧。(3)若发生误吸，应充分吸引气道，必要时行纤支镜检查并清除异物。

2.4 发热 121例患儿表现为术后24 h内体温上升，其中37.5～38 ℃111例，38～38.5 ℃10例。手术时间长(通常>2 h)，术中对组织损伤、牵拉，拔牙，乳牙牙髓病和根尖周病(有的甚至牙龈出现瘘管，并反复溢脓、肿胀)，均可能导致发热。若患儿体温<38.5 ℃时，应密切观察，增加饮水量；当体温>38.5 ℃并伴有牙痛时，予口服对乙酰氨基酚(泰诺林)、物理降温等方式对症处理，必要时根据患儿病情及血常规结果，选择适宜的抗生素。

2.5 填充材料脱落 龋齿的位置(包括牙位和龋坏的位置)、龋坏大小、深浅，患儿的年龄以及拔牙等多种因素都将影响到我们对治疗及修补材料的选择。材料的性状、填充的位置、填充的方式以及患儿术后的饮食习惯都可能导致填充材料的脱落[6]。11例术后发生填充材料脱落，其中树脂材料脱落2例，速即纱脱落9例，金属预成冠脱落1例。

2.5.1 树脂材料脱落的护理 光固化复合树脂是一种受光线照射后在短时间内迅速发生物理和化学变化，进而交联固化的低聚物。将其填充在树脂冠套内，再通过粘接技术与牙体组织粘接。此方法常用于前牙的修复，既美观，也能恢复前牙一定的功能。材料的脱落常与患牙的龋坏程度及患儿是否喜欢啃食较硬较脆的食物有关。此型护理措施包括：(1)告知患儿及家长术后勿啃食较硬较脆的食物，或将此类食物切割成小块食用。(2)注意患儿安全，勿因外伤导致材料的脱落。

2.5.2 速即纱脱落的护理 可吸收止血纱布(速即纱)是由再生氧化纤维制成，能将创面血液中的血小板聚集在网眼纱布上，迅速形成凝胶状合适物质，凝结血块，从而达到止血的目的。不依赖于人体正常的凝血机制，而是通过物理作用迅速促使血液凝固，有效控制小血管出血。同时，速即纱可按出血部位修剪成任意形状，具有一定的抗菌能力，生物相容性、生物可降解性和无毒的特点，留在体内7 d基本被吸收，因而常用于拔牙后创面的填塞止血。填塞可能会造成患儿轻度不适，术后告知患儿勿用手指抓抠填塞区域。告知患儿及家长速即纱的生物特性，不必为是否取出速即纱感到忧虑。若速即纱脱落，需观察创面有无继续出血，若出血，重新填塞；若未再出血，让患儿吐掉速即纱即可。

2.5.3 金属预成冠脱落的护理 儿童乳牙金属预成冠是一个预先成型的、与牙齿非常贴合的不锈钢金属牙冠，套在乳牙上可以保护牙齿并加强牙齿的强度，能够确保乳牙正常健康地被恒牙替换。用金属冠恢复乳磨牙的外形和咀嚼功能，防止填充物的脱落、继发龋的产生和牙体组织的折裂，因此能保护缺损较大的乳磨牙至替牙期，从而保证继承恒牙的顺利萌出，减少恒牙列错畸形的发病并促进后期颌面部的正常发育。针对金属预成冠脱落的护理措施包括：(1)由于预成冠较薄易磨损，告知患儿及家属应避免食用较硬的食物加速其磨损，甚至脱落。(2)患牙龋坏程度深，面积大，可能造成乳牙打磨后高度不够，金属预成冠与乳磨牙贴合度差，切勿食用黏性较大的食物，导致脱落。

2.6 咬合不适 S-ECC的患儿患牙颗数多，患牙龋坏程度深浅不一，通过手术的综合治疗(如树脂材料的填充、金属预成冠的佩戴、拔牙)将造成术前术后咬合关系的改变，致使本次观察的患儿中有164例出现术后咬合不适。此类患儿可采取的护理措施：(1)认真倾听患儿主述，是否有咬合高度的改变，是否有咬合痛、咀嚼痛，观察患儿进食状况，1周内只进软食。(2)给予患儿心理护理，告知患儿轻微疼痛和不适属正常现象，逐渐适应，适当转移患儿注意力。(3)若疼痛加剧，且持续数日不缓解，应当及时就医。由于个人体质不同，对材料的反应也不同，所以患儿在术后有轻微的咬合不适或疼痛可先进行自我观察，儿童适应能力强，不适通常在1周左右就能缓解。

2.7 心理护理 (1)由术前与患儿及家属有过沟通的同一护士进行专门护理，有利于建立良好的护患关系，取得患儿和家属的信任。(2)沟通过程中使用患儿感觉轻松，适合儿童间相互交流的语言，注意交流时的语气和口吻，使自己更具亲和力和爱心，并且重视患儿主诉，及时通知主管医生处理各种不适，避免负性情绪积累。(3)麻醉复苏后，由家长尽早陪伴，消除其孤独感。(4)在生活上给予多方面照顾，避免外界不良刺激，消除其抵触情绪，并耐心讲解此病的特点和手术治疗的良好效果，鼓励患儿增强战胜疾病的信心，使其以良好的心态积极配合治疗。(5)注意与患儿家长加强沟通，也要对全麻手术给他们带来的担忧情绪，进行一些以教育为主的认知治疗，使他们协助患儿正确理解本次治疗的目的，消除恐惧心理，端正患儿的自我健康意识。(6)针对S-ECC全麻手术的手术间和病房的环境布置应充分考虑患儿心理因素，可考虑卡通人物、清新自然等背景，避免医院过于紧张严肃的白色系色调，此举可减少患儿心中的恐惧和不适感。

3 小结

牙的正常发育和萌出以及维持其正常的功能，对儿童一生的口腔健康和全身健康至关重要。婴幼儿拥有一副健康的乳牙是培养良好饮食习惯的基础，健康的牙、良好的咀嚼，可促进颌面部及全身的生长发育。全麻下S-ECC综合治疗可消除患儿对看牙的恐惧，有利于以后建立口腔健康档案，也可降低医生对于不合作患儿进行手术操作的风险。因此，全麻下S-ECC综合治疗将成为一种趋势，对于术后的上述并发症若护理措施不当或观察不仔细，将直接影响到治疗效果，甚至是患者生命。加强术后并发症的观察及护理，可提高患儿的康复效果，是保证手术成功的关键因素。

[1]夏斌，秦满，韩烨，等.儿童口腔科门诊治疗需求特征分析及对策[J].北京大学学报：医学版，2013，45(1):92-96.

[2] 邢译匀，原雪英.有关低龄儿童龋病影响因素及防治的探讨[J].全科口腔医学杂志，2015，2(10):12-13.

[3] 白青心.静吸复合全麻下婴幼儿龋齿50例治疗体会[J].临床与实践，2016，20(25):3514-3515.

[4] 颜玉桦，黎庆芳，翁小玲，等.低龄口腔疾病患儿全麻苏醒期的观察与护理[J].广东医学，2015，36(5):812-813.

[5] 王军辉，周志斐，徐勇，等.全麻下重度婴幼儿龋不同修复方式的临床疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2016，26(2):99-102.

[6] 刘冰.儿童牙科畏惧症影响因素及全麻干预研究[D].西安：第四军医大学，2013.

王洁雪(1986-)，女，四川资中，本科，护师，从事全麻下儿童口腔重症龋病护理

徐庆鸿，E-mail：1264404982@qq.com

R473.72，R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.017

2017-03-15)