护士对高警示药品认知的研究进展

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护士对高警示药品认知的研究进展

刘力瑞，李津，刘旭莹

对护士对高警示药品认知的研究工具、研究现状及影响因素进行分析，提出应将有关高警示药品的相关知识加入学校正式护理教育的课程中，医院应建立完善、统一的针对高警示药品管理的护士认证制度，改善护士对高警示药品的认知和态度，加强对高警示药品的管理。

高警示药品；认知；态度；研究工具；影响因素；教育；政策；护士认证

AbstractIt analyzed the research tools,research status quo and its influencing factors of rurses’ cognition of high-alert medications,and it put forward that the knowledge of high-alert medications should be registered into the university offically education,and the perfect and unique nurse certification institution which targeted the management of high-alert medications should be established,so as to improve the nurses’ cognition of high-alert medications and attitude level,and enhance the management of high-alert medications.

Keywordshigh-alert medications;cognition;attitude;research tools;influencing factors;education;educations policy;nurses certification

高警示药品(high-alert medications)即高危药品，此概念由美国医疗安全协会(ISMP)首次正式提出[1]，其特点是用药出错概率不高，但一旦发生则后果非常严重。所以，高警示药品的安全管理不但是我国卫生部制定的病人十大安全目标之一，也是美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)评审标准的六大安全目标之一[2]。基于高警示药品的特点，美国和我国台湾地区都已经建立了较为完善的高警示药品管理制度，我国大陆很多医疗机构也对高警示药品的安全管理给予了高度重视[3]。根据瑞士奶酪效应(Swiss cheese model)[4]，医师、药师、护士和病人的构成就像一块每层都有漏孔的瑞士奶酪，当不安全因素刚好能够穿过所有层面的漏洞时，事故就会发生。所以每层都应该作为屏障，尽可能地减小事故发生的概率。在这层层屏障中，护士身处一线，不仅是临床药品的保管者和直接使用者，也是用药疗效和不良反应的观察者，从医生开处方到给药结束，护士占整个用药流程的三分之二，其风险暴露概率最高，是决定用药效果的最关键因素。范玲等[5]的研究结果发现：护士是给药差错发生的主要因素。蒋银芬等[6]的研究认为：给药错误Ⅱ级以上的结局主要与高警示药品有关。当今我国高警示药品的相关研究尚处于起步阶段，各项管理措施均不够完善，所以，作为病房高警示药品主要管理者的护士有着举足轻重的作用。现就护士对高警示药品的认知与态度及其影响因素进行综述，以期为护士能够更有效地管理高警示药品提供参考。

1 研究工具

国内关于护士对高警示药品认知与态度的研究工具较少，国外相关研究虽然较多，但尚无信效度较好的测量工具。测量工具研制相对成熟的是台湾地区。2006年Hsaio等[7]在台湾做了一项关于护士高警示药品认知与态度的工具研制和验证的报告，分析了高警示药品管理中已存在的错误。该报告研制出的量表由两部分组成，第一部分共20个问题，用来测量护士对高警示药品的认知水平，包括药品的使用(关于给药途径和剂量)、药品的管理(关于药物储存、管理和书写)、贡献因素(旨在分析护士所得分数与其相关工作经验的相关性)、自我评价(用来判定护士的高警示药品知识储备情况、使用过程中遇到的障碍以及对相关培训的需求)。第二部分旨在分析已知的管理错误，包括错误的类型、性质以及给病人造成的后果。该量表通过两项预实验被验证具有良好的信效度，其中，内容效度(CVI=0.92)、结构效度(T=0.31，P<0.01)、表面效度均较好；内在一致性(K-R20值，α=0.66)、评定者间信度(93.4%)均较高。且该问卷的其中17个问题在2008年关于医院药学未来的瑞士巴塞尔宣言[8]中被用到，用来评估医务人员的高警示药品认知水平。但是，该量表研究者仅从自身角度和需要出发选择调查指标，内容不具有普适性，范围也不够全面，有些指标的设置随意性较大，如20个问题中有2个问题(芬太尼皮肤贴片应作为管制麻醉剂、对外包装相似的药物用区别明显的标签)设置过于简单，护士的正确率分别为91.1%和82.0%。大多数国内研究者则是在文献回顾和专家咨询的基础上自行设计调查问卷，未对问卷的信效度进行检验，其调查结果的真实性也有待考量。因此，急需研制面向护士的信效度较好的研究工具，以提高研究数据的可靠性。

2 护士对高警示药品认知与态度的相关研究

2000年美国马萨诸塞州对400名护士进行了调查，结果发现在处理高警示药品时，只有40%的护士会穿防护服，68%的会戴口罩[9]，主要原因是相关认知缺乏。Loria等[10]运用鱼骨法分析高警示药品用药错误原因的研究中，认为人为因素、系统因素、方法学因素和环境因素共同构成了高警示药品用药错误的原因。其中人为因素中主要是由于护士高警示药品相关知识及培训缺乏，工作量大，缺少监督以及高危药品的相关政策。Hsaio等[7]的研究显示：参与调查的305名护士的高警示药品的认知正确率仅为56.5%，主要障碍是相关知识不足(75.4%),研究还发现护士的工作经验对分数有贡献;态度方面，只有3.6%的护士认为自己有足够的高危药物知识，84.6%希望获得更多的培训。Lo等[11]的一项关于教师和护士对高警示药品看法的研究表明:教师和护士均认为高警示药品的知识教育很重要，应该被正式纳入学校护理教育课程及医院的继续教育培训中。 肖远莉等[12]通过实施品管圈活动提高了护士对高警示药品的认知度，由501名护士成立品管圈小组，寻找护士认知水平低的主要原因，并且开展了高警示药品相关知识培训、利用多种途径宣传其风险点、落实其分级管理制度等，使护士高警示药品给药不良事件发生率降低(P<0.05)，高警示药品管理及药物知识考试分数提高(P<0.01)。谢婉花等[13]基于JCI标准对高警示药品进行管理，减少或避免了高警示药品用药错误的发生。药物的管理和使用情况由原来3.3分升至满分10分，这在一定程度上提高了护士的认知水平。PDCA法在提高护士高警示药品认知水平及质量改进中也有很好的效果[14]。

多项研究表明护士对高警示药品的认知水平较低[8,15-18]，但护士已经逐渐认识到其重要性，对待高警示药品相关知识的态度都很积极，而且对这方面学习培训兴趣较高，相关培训需求率均在50%以上[7,11,19]。因此，提高护士高警示药品的认知仍是一项艰巨而长期的任务，广大医院应以护士对高警示药品相关知识的积极态度为契机，对护士实施相关知识培训与教育，提高护士高警示药品的相关知识和操作能力，最终达到JCI标准(JCI标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认证的最高标准)，并持续改进，确保病人安全。

3 护士对高警示药品的认知与态度的影响因素

护士对高警示药品的认知和态度受到一些主客观因素的影响，在国内外已经完成的研究中被证实存在的影响因素主要包括相关知识培训、层级、科室、年龄与工作年限等，其他影响因素还有待进一步研究。

3.1 相关知识培训 Loria等[10]运用鱼骨法分析高警示药品用药错误的原因，认为人为因素是一大主因，其中，护士用药错误是因为缺乏合适的培训和相关知识以及工作繁重等原因而造成。Gladstone[20]的质性研究表明：12种用药错误相关因素中，知识储备不足居前5位。所有国内外研究均表明有过高警示药品培训经验的护士其认知与态度得分均更高[18,21-22]。Lu等[18]在台湾开展的一项随机对照试验中，21所医院的232名护士被分为对照组和干预组，对干预组实施60 min高警示药品知识教育，6周后两组再次测试结果显示干预组对于高警示药品的认知明显改善。李颖等[21]的研究表明未参加过培训的护士中低认知水平的占56.19%，而有培训经验的护士中只占15.24%。季露等[23]的研究显示：广东省4所三级甲等医院的152名护士，有15.78%的护士从来没有参加过高警示药品知识培训，55.26%偶尔参加。因此，医院应重视护士高警示药品相关知识的培训，更新其相关专业知识，合理安排培训的频率和途径，一方面适当增加培训频率，提高护士的培训率；另一方面，应该开展多种形式的培训项目，如印刷培训手册分发到每个科室、微信群推送相关知识、护士晨会培训以及趣味竞赛等，增加护士获取知识的途径，从而使护士真正掌握高警示药品相关知识。此外，我国医学院校也应顺应医疗卫生事业的发展，逐渐完善高警示药品相关课程的设置，将其正式纳入护理专业学生的在校课程中，使护士在进入临床之前进行相关知识的系统化学习，储备高警示药品的相关知识。

3.2 层级 有研究发现：不同层级护士对高警示药品的认知不同[19,23]。第一，学历越高，护士对高警示药品认知和态度的得分越高。因此，应该注重对低学历护士高警示药品相关知识的培训。第二，主管及以上职称的护士合格率高于护师与护士,说明护龄短、职称较低的临床护士的高警示药品相关知识相对缺乏，可能与年轻护士缺乏临床经验及相关知识的系统培训有关。第三，高警示药品责任组长得分高于护士长及护士，可能是因为护士长日常事务较为繁琐,忽略了临床相关业务知识的学习，所以，要加强对专业知识及技能的提高，为临床一线护士提供专业知识的指导。由于不同层级护士对知识的掌握程度不一样，所以应开展多层次培训。季露等[23]对此因素与其他相关因素进行了多因素非条件Logistic回归分析，确认层级是影响护士对高警示药品相关知识认知程度的重要因素。

另外，JCI标准明确规定了高警示药品使用者的资质和教育要求，每个有使用高警示药品资质的相关工作人员，其档案里都应有相应的培训和考核合格记录，员工的职责里也应写明是否有使用高警示药品的资质[2]。只有具有护士执业证，且高警示药品使用考核合格的护士才能单独使用高警示药品。高警示药品使用考核不合格的护士，即使有执业证，也不能独立使用。所以，我国医院也应建立完善、统一的高警示药品护士认证制度。

3.3 科室 当前对科室因素进行分析的研究较少，可能与高警示药品的研究在我国的发展尚不成熟有关。仅有季露等[23]在分析护士高警示药品认知水平时强调了从内科、外科、妇科、儿科各抽取一个病区进行研究。排除重症监护室、急诊科及肿瘤科等急危重症科室的护士，是因为这些科室的护理人员在日常生活中接触高警示药品较其他科室护士多，且一般都参加过高警示药品知识培训，认知水平整体较高。国外研究中也未提到此因素，可能与其高警示药品研究较成熟，医务人员认知水平总体较高有关。因此，国内学者以后对护士高警示药品认知与态度进行研究时应考虑科室因素。

3.4 年龄与工作年限 有研究表明护士高警示药品认知水平与年龄或工作年限呈正相关[6,15]，是因为应用根源分析法发现知识缺乏、不遵守操作流程、工作方法和干扰是护士高警示药品用药错误的主要原因。低年资护士高警示药品知识缺乏，对护理工作的风险认知不够，对操作流程不熟悉。所以，对低年资护士培训时应强调遵守流程的重要性，促使其养成良好的工作习惯。另外，我国护理人员的构成也导致年龄与工作年限较高者的职称相对较高，与外界的交流机会较多，从学术的角度来看可能更早地接触到了更多的高警示药品知识。但是另外有研究把护理人员年龄和工作年限的影响因素排除在外，认为高警示药品在我国是新兴的关注点，高警示药品的知识水平并非是随着年资的积累而升高[23]。但是，此类研究采用的是单因素分析法，尚缺乏多因素分析进行验证，因而年龄与工作年限是否对护士高警示药品认知和态度存在影响还有待进一步证实。

4 小结

目前尽管护士对高警示药品相关知识的认知普遍不足，但是态度都比较积极，已经在意识层面上形成了广泛的认识，亟待医院不断深入开展继续教育，通过多种途径提高护士对高警示药品的认识水平，强化风险识别和防范意识，以及加强职业思想教育，提高对高警示药品的管理质量。此外，教育方面，建议有关高警示药品的知识加入学校正式护理教育的课程之中；政策方面，建议医院建立完善、统一的针对高警示药品管理的护士认证制度，改善护士对高警示药品的认知和态度，并对其进行规范化管理。我国高警示药品的管理研究尚处于探索阶段，急需制定统一的护士高警示药品认知与态度测评标准和相关政策以及建立高警示药品标准化给药流程(SOP)，健全护士高警示药品培训模式，在政策上、系统上、医院层面上加强对高警示药品的管理，建立医、药、护多部门协作的高警示药品管理模式，以促进质量持续改进。

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Researchprogressofnurses’cognitionofhigh-alertmedications

LiuLirui,LiJin,LiuXuying

(Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.003

1009-6493(2017)29-3632-04

2017-01-03；

2017-08-30)

(本文编辑 崔晓芳)

刘力瑞，硕士研究生在读，单位：710061，西安交通大学；李津(通讯作者)单位：710061，西安交通大学医学院；刘旭莹单位：716000，延安大学。

信息刘力瑞，李津，刘旭莹，等.护士对高警示药品认知的研究进展[J].护理研究，2017，31(29)：3632-3635.