国内外护理工作环境研究进展

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国内外护理工作环境研究进展

涂姝婷，谢莉玲

对护理工作环境常用测量工具、国内外护理工作环境现状以及影响我国护理工作环境的相关因素进行综述，旨在帮助医院及护理管理者了解国内外护理工作环境现状，为进一步改善护理工作环境提供参考。

护理工作环境；医院环境；社区卫生服务机构；测量工具；相关因素；医护关系；职业发展；专业自主

随着科学技术和生产力的发展，医学模式正在向生物-心理-社会医学模式转变。现代护理学快速发展,新型专业结构的形成和护士形象的提升，使护士在疾病预防、治疗、康复中的重要作用日益凸显。创造良好的护理工作环境，有效提升护士工作积极性，确保护理质量及安全，以适应新的医疗形势势在必行。现对护理工作环境常用测量工具及国内外护理工作环境研究现状以及影响因素做一综述，旨在为进一步改善护理工作环境提供参考。

1 护理工作环境的概念

目前，国内外对护理工作环境的定义尚无统一定论。孙一勤[1]认为护理工作环境即专业实践环境，是医院管理实践、护士人力资源分配、工作流程设计和组织文化建设的综合产物，包括一系列护理工作场所的特征，以及在环境中护士感知的工作特点、自主性、发展机会，与自我价值和需要进行比较的一系列心理感知。秦建芬等[2-5]认为护理工作环境是指护士在为病人及其家属或其他人群提供健康服务时所处的空间、时间、位置，所接触到的人物、事物、物体等信息构成的环境。陈竞萌等[6-7]认为护理工作环境包括自然环境和人为环境，即硬环境和软环境。自然环境指护士工作外部的物理环境，包括声响、光线、温湿度和病房的布置等。人为环境指护士所在组织内部的社会环境，又称狭义的护理工作环境。毕红梅等[8]从微观的角度指出护理工作环境是直接或间接作用影响护理系统的各种要素的总和，它包括围绕护理工作的周围事项、人和物等。国外学者在对护理工作环境定义时更注重从护士自身以及医护关系方面进行阐述。Aiken等[9]认为护理工作环境应包括医生与护士间的工作关系，护士参与医院事务，管理性地倾听和回应床边护士所指出的病人照顾方面的问题，以及拥有致力于护士继续教育的体制和病人护理质量的提高。目前被广为接受并普遍使用的是Zelauskas等[10]于1992年提出的护理工作环境的定义，即护理工作环境是一种通过授权使护士拥有更多的自主性、对工作的控制权和责任感的工作环境。护理工作环境是兼具护理专业本质和工作环境特性的特殊场所。护理工作环境与护理人员工作绩效、离职及流失等密切相关，对护理质量、病人满意度和健康结局都有重要影响[11]。医院可将此定义作为改善护士工作满意度、制定护士薪水、提高护理质量、推动专业进步的理论指导。

2 护理工作环境常用测量工具

对护理工作环境的测量较为权威和常见的量表是由Kramer等[12]于1988年开发的护理工作环境指数量表，它被用来测量工作满意度、提供优质护理能力和对现有工作环境的感知情况及组织特征，经修订的护理工作环境指数量表 (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index-Revised,PES-NWI)包括护士参与医院事务、高质量护理服务的基础、护理管理者的能力及领导方式、充足的人力和物力、医护合作5个维度共31个条目[13]。

我国学者毕红梅[14]于2008年第一次对护理工作环境评价指标进行了研究和设计；贺利平等[15-17]分别在国内外研究基础上编制了适合我国二级及以上综合医院应用的护理工作环境量表。目前信效度较好的是邵静等[17]研制的护理工作环境量表，该量表分为医护关系、领导与管理、基本保障、职业发展、专业自主、认可氛围、充足的人力7个维度共26个条目，总量表的Cronbach’s α系数为0.946，Spearman-Brown分半信度系数为0.894。7个分量表 Cronbach’s α系数为0.799～0.896，Spearman-Brown分半信度系数为0.819～0.893，提示量表的内部一致性良好。因子分析结果与问卷结构基本吻合,表明有较好的结构效度。该量表中各维度具有跨文化、跨时间、跨样本的特性，且符合我国国情，具有较强的稳定性。但我国社区卫生服务机构与综合医院在功能设置、职责定位、服务内容及对象等存在较大差异，目前尚未见针对社区卫生服务机构的护理工作环境的测量工具。

3 国外护理工作环境研究现状

3.1 国外公立医院护理工作环境现状 20世纪80年代早期，美国学者McClure等[18]提出了“磁性医院”的概念，通过改善护理工作环境，解决护理人员流失现象。2008年美国德克萨斯护士协会(Texas Nurses Association,TNA)制定了12项护士友好医院标准，是国际上关于营造积极工作环境的干预措施的前沿探索[19]。

Lake等[20]认为医院组织内容以及护理单元结构均能影响护理质量安全。Greta等[21]认为好的领导力可以促进护理人力资源、工作环境以及健康照顾组织的发展向良性方向前行。Sandy等[22]建议应多部门合作满足护理需求，简化护理过程。Kramer等[23]提出护理管理者应经常与临床护理人员沟通从而提高护理工作效率。Bettyanne等[24]在对磁性医院的研究中发现，转换型领导能极大地鼓舞护理人员，直接影响工作表现。

护理工作环境是一个由多方面构成的复合体，有研究提示护士工作环境与护士工作相关性疲溃感呈负相关，较差的工作环境可产生高水平的疲溃感[25]。良好的护理工作环境可使护理工作得到有序的开展，管理者要提高风险预判能力，为护士创造良好的工作环境。目前，在西方发达国家中，随着老龄化社会的到来、病人数量增加[26]等因素，工作环境逐渐恶化，导致护理人力资源日益匮乏，亟待有效改善。

3.2 国外社区卫生服务机构护理工作环境现状 美国护士协会(American Nurses Association,ANA)将社区护理定义为：综合公共卫生学与专业护理学专业，用于促进和维持民众健康的一种专门和完整的卫生服务工作，不限于某个特别年龄或诊断，是连续性、非片段性服务，其主要职责是视社区人群为整体，直接向个人、家庭或团体提供护理，以达到全民健康[27]。

英国是现代社区卫生服务的发源地，20世纪80年代英国卫生事业就从以疾病治疗为主转向以健康维护和健康促进为主，健康访视护士主要进行疾病访视、婴幼儿及老年人巡视和健康教育[28]。美国社区护理的工作目标为促进健康和预防疾病，每周对所属服务对象及家庭进行定期的家庭评估，内容包括对病人生理、心理评估，对家庭成员照顾服务对象的指导和紧急情况的应对[29]。国外社区卫生服务机构护理工作已开展多年，形成了完善的服务体系及科学的组织管理机制。许多国家已经形成了“医院—社区护理机构—家庭护理机构”的一条龙服务,建立了“疾病护理—预防保健—生活照顾”为一体的网络系统和多元化的社区护理服务方式。完善的社区护理教育让护理人员在工作中更全面地发挥专业优势。多元化的社区护理服务方式[30]使社区护士在工作环境中具有更大的自主性，多样性的护理工作角色促使社区护士向不同层次和方向发展。严格的社区护理从业人员准入制度[31]保障了社区护理工作的服务质量和安全。

4 国内护理工作环境研究现状

4.1 国内二级及三级综合医院护理工作环境现状 在全世界护理人员短缺的大背景下，国内学者对我国护理工作环境的研究多聚焦在二级和三级综合医院护理工作环境中人员配置对护士离职率的影响，而护理环境中的领导力、组织氛围、医护关系对护士离职率的影响探讨较少，且多为经验性总结。

刘闻捷等[32]调查四川省20所二级、三级综合医院的1 112名护士，结果显示工作环境各维度与工作满意度呈正相关。葛翠霞等[33]调查辽宁省5所三级甲等医院的644名护士，结果显示工作环境满意度在组织支持感与离职意愿之间起部分中介作用。赵雪等[34]采用工作内容问卷(Job Content Questionnaire,JCQ)来测量工作环境中护士的职业紧张，结果显示职业紧张与工作倦怠密切相关。还有研究表明：良好的护理工作环境能有效降低病人跌倒的发生率及保证给药安全[35-40]，护士对实践的控制、自主权、合作以及护理的连续性或专业性的有效认知能降低尿路感染、肺炎、心搏骤停等院内并发症的发生率[41]。一项系统评价结果显示：护士自主性、医护关系、合理的工作负荷、专业的发展和管理者的风格等护理工作环境属性均与病人死亡率显著相关[42]。

4.2 我国社区卫生服务机构护理工作环境现状

我国社区卫生服务起步较晚。姜波等[43-44]调查结果显示：社区卫生服务机构中护士学历水平偏低，以中专或专科为主，全日制学历偏少，影响了社区卫生服务的质量和发展速度。刘秀娜等[45]调查结果显示：护理人员结构配置不合理，数量不足，造成社区护士工作负担重、工作量大。赵珊等[46-47]调查结果显示：护士职称结构不合理，以初级职称为主，工作中缺乏高年资护理人员的指导，难以形成知识结构梯度，无法满足社区人民日益增长的卫生需求。吴欣娟等[48]调查发现：护士角色意识不够，工作内容冗杂不清，导致出现培训漏洞。社区护士在社区卫生服务机构中发挥着重要作用，管理部门应该高度重视，积极采取措施改善社区护理工作环境现状。王瑞芳[49]运用护理工作环境量表(PES-NWI)及工作投入量表(UWES)，对东莞市两所社区卫生服务机构的55名社区护士进行问卷调查，结果显示：两所社区卫生服务机构工作环境及工作投入量化值以良好为主；社区护理工作环境是影响护士工作投入现状的主要因素，社区工作环境的提升有助于护士工作投入的提升。郭妍等[50]应用自行设计的护理工作环境调查问卷及护士工作满意度量表对社区卫生服务机构的护士进行调查，主要讨论护理工作压力源与工作满意度、离职率、倦怠度之间的关系等。但目前尚未见针对性强、信效度较好的社区卫生服务机构护理工作环境测评工具。

5 小结

综上所述，国内外护士工作环境有较大差异，特别是社区卫生服务机构的护理工作环境差异更大。创造良好的护理工作环境可以有效提高护理人员工作效率和质量，保证医疗质量和安全。在护理人力资源缺乏的大背景下，我国二级及三级综合医院以及社区卫生服务机构的管理者应更多地关注由此带来的负面问题，通过采取相关措施，从医护关系、领导与管理、基本保障、职业发展、专业自主、认可氛围、充足的人力等方面入手，为护理人员提供良好、健康的工作环境。

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Research progress on nursing working environment at home and abroad

TuShuting，XieLiling
(The First Branch，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.006

1009-6493(2017)29-3640-04

2017-02-07；

2017-08-30)

(本文编辑 崔晓芳)

涂姝婷，主管护师，硕士研究生在读，单位：400016，重庆医科大学附属第一医院第一分院；谢莉玲(通讯作者)单位：400016，重庆医科大学附属第一医院第一分院。

信息涂姝婷，谢莉玲.国内外护理工作环境研究进展[J].护理研究，2017，31(29)：3640-3643.