王文彦教授治疗痹证经验

李莹 卢秉久



·名医心鉴·

王文彦教授治疗痹证经验

李莹 卢秉久

痹即是邪痹、脉闭，气血瘀滞，其发病总因外邪入侵、痹阻经脉，气血经脉运行不畅所致。由于感邪有风、寒、湿之异，体质有强弱之分，病有新久之别，故临床表现的症状有所不同，临证诊治时需认真加以辨析，从中掌握必要的客观依据。因此，王文彦教授根据多年临床实践经验提出了“治痹临证宜四审，遣方用药遵五宜”的治则，望为同道在临床治疗时提供新的思路。

痹证； 经验； 四审； 五宜

王文彦教授为全国第一批名老中医，为辽宁中医药大学建院元老之一。王老临床治疗痹症经验丰富，现笔者将王老治疗痹证学术思想和临证经验整理汇报如下。

1 断痹证的“四审法”

关于痹证，《内经》中已有专篇，根据邪气的偏胜，有行痹、痛痹、着痹之分，其曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”[1]后世医家对本病进一步发展研究认为：痹证成因是由风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭机体，闭阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热的一类疾病[2-4]。然痹证是由风、寒、湿等外邪等量侵入，还是一邪或两邪、三邪各有轻重侵入人体呢？诸家看法颇不一致。王老认为，痹证的发生不需三邪俱备，其中一邪或两邪相合均可致痹，亦有三邪杂合而致者。但不论二邪或者三邪杂合，所致的邪气绝非等量而入，而是各有所偏盛。由于感邪有风、寒、湿之异，体质有强弱之分，病有新久之别，故临床表现的症状有所不同，临证时需认真加以辨析，从中掌握必要的客观依据，故而王老归纳总结出诊治痹证的 “四诊法”。

1.1 审痹痛之部位，以查邪气之深浅

风寒湿邪侵袭人体，损伤不同部位的皮、肉、筋、骨、脉及关节的组织结构，产生不同的症状。审痹痛的部位，就是指病变发生或传变的部位，因为部位是随着邪气的传变而推移的。王老认为内伤之病多病于升降，外感之病多病于出入，因而形成了痹证发生发展的不同层次。随着病邪的强盛，病程的发展，病位的深浅也在不断地变化。一般来讲，初感风寒湿邪，正气未衰，病位较浅，多在皮肉之间，症以肌肤麻木不温，恶寒畏风，或以肌肉沉重酸痛为主；若病邪入里或直入筋脉之间，则出现肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利；若痹证日久，邪气留滞不去，经脉受阻，正气渐虚或再复感外邪，病位则继续推进深入骨骱而致病位根深，难以遽除，故症见关节肿胀、屈伸障碍或畸形、疼痛较重。痹痛病位之深浅与病邪之盛衰、体质之强弱有很大关系。体质强盛者，病邪传变较慢或不再深入；体质虚弱或反复感受外邪，病变部位则深入较快，病情越来越重。因此，王老认为审视病位可判断痹证发生发展到哪一阶段，判断病邪之深浅，是决定使邪从表解还是邪从里除而遣方用药之根据。

1.2 审痹痛之性质，以判病邪风寒湿

痹证所感的邪气各有所偏盛，不能等同而论。如偏于风邪者，因风性善行而数变，故其疼痛呈游走性、部位不定，多发生于上肢、肩背部；偏于寒邪者，因寒性收引凝滞，使气血凝滞不通，故其疼痛拘急或冷痛、部位多在关节而不移动，往往因寒而痛剧、得温则痛减；偏于湿邪者，因湿邪黏滞而缠绵，故其疼痛重者、腿脚沉重木胀或关节肿胀；偏于热邪着，因热为阳邪，其性急迫，最易灼伤津液，使之留聚成邪，故症见关节红肿热痛、疼痛较为剧烈、手不能触，并多兼高热、口渴等全身症状。在以上邪气中，湿邪居于首位，寒邪次之，风、热之邪虽然常见，但均伴有湿邪，如风湿或湿热并存。辨别痹证的性质，是为了针对病因而辨证施治。

1.3 痹证之新久，以测正邪之盛衰

审痹证之新久，可以测知正气与邪气的盛衰。一般而言，新病邪气实，久病正气虚；新病邪在肌肉或筋脉，久病邪气入里，多在筋脉或骨骱之中。随着病程的发展，其病位不但发生改变，且初感邪气的性质也必然随着病情和机体变化而发生不同的改变。如风为阳邪，善行数变，初感人体后，邪在肌表，有汗则能随之外泄而风消，无汗时风邪亦可随着血行而势减，故风邪袭人对痛无定处；寒邪之至，多伤于阳，寒主收引而痛，初病寒邪较盛，病久则随着体内阳气的变化而寒气较弱，疼痛减轻，以恶寒为主。若寒邪过盛，体阳被伤，湿气不化，出现寒湿互结，久治不愈；风寒之邪相合，初以游走剧痛为主，久则风去而寒留，寒与湿结而转化成寒湿痹；亦有初缓寒湿痹，久痹不通而瘀结化热，转变成湿热痹；或病初寒气盛，病久则寒邪随体阳而减又可转化为湿盛；湿邪致病，初以肢体沉重、头重如裹为主，久则随着机体阴阳盛衰的变化而出现两种从化；从阳则热，转化为湿热痹；从阴则寒，转化为寒湿痹。寒湿互结，易伤气血，缠绵不愈，又湿邪重着黏滞，滞留阻碍气机，关节肿胀而变形。湿热之邪易入血脉，热邪夹湿上侵于心，常见于心痹。因此，王老认为审病之新久，是为了了解病邪的转化规律，掌握病势的变化特点，对于辨证论治是大有裨益的。

1.4 审体质之强弱，以辨气血之盛衰

审体质之强弱，是根据痹证的病因病机及临床表现综合性地分析机体正气的强弱，这对病势的转归及指导用药十分重要，历代医家均十分重视。《医门棒喝》中所云:“知病之要，首当察人体质之阴阳强弱而后方能调之使安。”体质影响病势的变化，而人的体质又与饮食、情绪及所处环境有关，要全面分析疾病与整体气血盛衰的情况，正气的强弱常常是疾病进退的关键因素，要想有效地驱除病邪，必须依靠正气的充实，在正气不足的情况下，单纯祛邪往往是无效的，所以在调整气血的同时方能驱除邪气。

2 辨证论治

对痹证的辨证首先要在“四审”的基础上确定痹病的性质，并掌握病邪之新久、病位之深浅及气血损伤脏腑亏虚的证候。治疗痹症总的原则以祛风、散寒、除湿、清热及疏通经络为主。常用方剂有独活寄生汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤、二妙汤、木瓜丸、活络丹等。这些方剂诚然有效，但若原方不动去应用，实难达到理想的效果。王老遴选诸方之优势，根据临床症状重新组方、对症加减。其辨证用药特点如下。

2.1 风邪盛者当先活血，慎用疏风

“风为百病之长”，多与寒、热、湿并存。当风邪偏盛时，用药当先活血为主，因风为阳邪，善行而数变，风邪虽盛，但随着血液运行而风势日减，故新病风盛时当慎用疏风，待风邪势减可改用和血疏风；若久病多虚者，虽风邪窜痛之症，但因寒湿所阻而不易除，故慎用疏风。因风散泄气，每使正气更虚，宜用活血，风随血行，血行风自灭，不用疏风之药而风自散也。王老临床常用当归、川芎、赤芍、鸡血藤、红花等。

2.2 湿邪盛者当先利水，慎用燥湿

湿为阴邪，其性黏滞重着，病邪在里，尤忌燥湿，燥而散发，犹如沸水之气散发于体内其他部位，终为隐患而后发病，王老临床治疗湿邪较盛者主张“治湿先治血，血行湿自除，祛湿不利水，湿邪无路行”。常用茯苓、泽泻、防己、萆薢除湿，木通引湿邪从小便而出；若偏湿热者，用茵陈、黄柏、黄芩、木通。不宜用知母、石膏，因知母、石膏虽能清湿热，但有生津滋阴之作用，用之则邪恋不出。

2.3 寒邪盛者当先温经通络，禁用大热

王老治疗寒邪较盛的痹痛从不用草乌、川乌、附子之类，他根据多年临床实践经验认为：寒邪较盛时用活血通络的温热药效果较好，疾病恢复较快。若用辛温大热之药，会使体内寒湿之邪凝聚，热包裹于外，邪不能出，疾病恢复缓慢。临床常用川芎、桂枝、赤芍、红花、五灵脂、鸡血藤之类以活血温经。2.4 久病邪深者用强力攻冲药

病邪日久，深入骨脉之中用一般祛风湿药效果不显著，必用强力攻冲走窜之剂，常用药物有姜黄、穿山甲、山甲珠、王不留行、蜈蚣等。

2.5 久治不愈“顽痹”用小柴胡汤

王老认为：有久治不愈者，虽在炎热盛夏之际，亦必穿着棉裤而尚无热感者，否则自觉寒冷难当。此为病邪入里，阻止气血之通路，邪居表里之间，使少阳经脉不通，病邪外出无路，内泻不通。虽有各种活血化瘀、祛湿散寒之药，均不能通达而除之。只有加强少阳枢机作用，令其表里通达，使病邪有路排出，唯有小柴胡汤可以通其枢转之途径。

3 验案举隅

患者，女，42岁。初诊日期：1991年9月7日。患者自诉周身关节游走性窜痛半年余，曾诊为风湿病，用中西医治疗无好转而来诊。刻下：自觉症状日重。以四肢关节疼痛较重，左右上下窜痛无定处，夜间常痛不得眠。夏季适值天气炎热，亦觉关节透风而不能穿裙衣。现天气渐寒，症状加重。神志清，面色光泽，形体正常。肢体关节无红肿，活动不受限，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。血象检查：红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”均正常。中医诊断：行痹。证属风寒之邪阻滞脉络、风邪偏盛所致。治法：活血通络、祛风散寒。处方：当归15 g、川芎15 g、赤芍20 g、防风15 g、秦艽20 g、桑枝20 g、姜黄15 g、豨莶草20 g、海桐皮15 g、五加皮15 g，6剂，水煎服，早晚分服。二诊：关节窜痛显减，仍恶风畏寒，守方去防风，加鸡血藤20 g、牛膝15 g，6剂，服法同前。三诊：关节窜痛全消，但四肢关节仍隐隐酸痛，自觉寒凉有透风之感觉。上方加丝瓜络15 g、黄芪30 g。又治疗半个月而痊愈。随访1年未复发。

按 王老认为，此为行痹，因风寒之邪侵袭，风邪侵入，善行而不停留，一般的规律是随着病程而风自渐减。此患者发病半年之久，风邪无减，其原因是寒邪恋之，邪气日深而难出。风邪虽然随血运行，但因寒邪束之而不能散发于外。故方用当归、川芎、赤芍以养血活血；用防风、秦艽疏风散寒，防风甘温发表，使风寒从表解，配秦艽疏风力更强。两药温而不燥，为祛风药中的润剂、散药中的补剂，且无泄气之弊；桑枝、姜黄祛风通络之力直达四肢；五加皮、豨签草、海桐皮祛风且寓有补肝肾强筋骨之功。当风邪稍减后，去防风加鸡血藤、丝瓜络、牛膝行血补血，温通不伤血；用黄芪补气祛邪，补而不滞，共收活血祛风散寒之功效。

[1] 黄帝内经太素[M].杨上善，撰注. 北京: 人民卫生出版社，1983: 535-542．

[2] 张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:265-269.

[3] 施桦,符思.活血逐疲法治疗类风湿性关节炎[J].新中医,1989,21(11):36-37.

[4] 郭骏骥,齐力,郭卉艳.五子蚂蚁精治疗类风湿性关节炎62例[J].吉林中医药,1999，19(5):33.

(本文编辑： 韩虹娟)

110032 沈阳，辽宁中医药大学附属医院科研处(李莹)，感染科(卢秉久)

李莹(1983- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合内科(肝病)。E-mail：liying_09@126.com

卢秉久(1961- )，硕士，主任医师，博士生导师。研究方向：中医内科。E-mail：lubingjiu@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.021

2016-06-02)