从《伤寒论》中探索失眠治法

祝家梁 吴玉生



从《伤寒论》中探索失眠治法

祝家梁 吴玉生

失眠是临床常见病及疑难病。本文致力于探索失眠的治法，着眼于《伤寒论》中包含“不得卧”“不得眠”“心烦”“心动悸”等有关心神失常的条文。以《伤寒论》原文为基础，注家解说为参考，自身理解为核心，从中总结出失眠的中医治法。具体分别为：“和胃安神”“交通心肾”“清热泻火”“调补气血阴阳”“重镇安神”五法。其中还发掘出被许多医家忽略的“温阳除烦，交通心肾”法，望该法能拓展难治性失眠的临床辨证思路。

伤寒论； 失眠； 治法

临床上依经方治疗失眠往往可以执简驭繁，取得事半功倍之效[1]。笔者通过研读《伤寒论》后发现，该书不仅提供了诸多临床上治疗失眠行之有效的处方，而且其背后隐藏的治法在临床上也有着很大的启示作用，甚至某些治法，如温阳除烦、交通心肾法被许多医家忽略，遂书此文，望能拓展失眠的临床辨证思路。

1 和胃安神法

《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。”胃为水谷之海，以和降为顺，其与脾相表里且同居中焦，脾升胃降，成为气血阴阳运行的关键枢纽。此枢纽失常，气机失调，阴阳失衡，百症皆出，失眠正属于其一。治疗时当以和胃为大法。如《灵枢·邪客》云“饮半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”[2]。《本草备要》云“半夏燥湿痰……宣通阴阳”[3]。从这两个记载看出，胃不和导致的失眠，可以通过燥湿和胃法调和阴阳，恢复中焦枢纽功能，气血升降恢复，则失眠自愈。而且，《伤寒论》一书处处体现辨证论治思维，和胃法得到进一步细化，笔者从以下三点分别进行总结。

1.1 辛开苦降和胃法

“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安……但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之”[4]。此条文描述伤寒误下后，脾气受损，木气横逆乘土，遂致脾气不升、胃气不降。中焦湿土被郁则酿生湿热，中焦气机不畅则见痞硬而满。木气疏泄太过则见下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣；木乘土则干呕。湿热内蕴，中焦枢纽失常，阴阳交通不利，遂见心烦不得安，甚则为不得卧。治以健脾、缓肝、燥湿、清热、和胃。方以人参、干姜、炙甘草健脾，炙甘草量大取“肝苦急，急食甘以缓之”之意；以半夏燥湿和胃、通阴阳，含半夏秫米汤之意；黄芩、黄连燥湿清热，大枣、甘草缓肝和胃。诸药合用，以半夏、干姜辛开，黄芩、黄连苦降，顺承了脾胃气机，所以在调整中焦气机恢复人身阴阳平衡的功能上，较之《内经》中的半夏秫米汤更为完善。所以，治疗上运用辛开苦降法(代表方剂半夏泻心汤化裁)治疗湿热中阻导致的“胃不和”型失眠可以借鉴。1.2 消食和胃法

“病人脉已解，而日暮微烦。以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”“吐利发汗，脉平小烦者，以新虚，不胜谷气故也”[4]。上两条主要阐明脾虚不运，食郁化热，郁热扰心的病机。临床上，小儿、老人或大病初愈者脾胃较弱，易食积化热，热邪经阳明络脉上扰心神，出现心烦失眠的临床表现。治应以消食和胃为主，清热为辅。治疗此类失眠可参《医学心悟》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之。”[5]

1.3 滋阴和胃法

“太阳病……凡熨其背，而大汗出……胃中水竭，躁烦必发谵语”“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆”“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”[4]。从这三条看出火、熨、汗后致胃中水竭，虚火为邪，则为烦逆。轻症治法如欲得饮水者，少少与饮之，总之令胃气和则愈。药物治疗亦不离滋阴和胃法。可参《温病条辨》：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之……此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。”[6]总之，胃阴受损而烦躁不得眠一证，治疗上，可参甘凉益胃法论治。

2 交通心肾法

心肾不交型失眠在临床上颇为常见，但是现代提及该型失眠，人们多仅记起滋阴降火一法。笔者发现医圣仲景在《伤寒论》中治疗“烦躁”“不得眠”“不得卧”时共采用了两法交通心肾，下面作分别论述。

2.1 温阳除烦，交通心肾法

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之(61)”“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之(69)”[4]。综观以上两条，皆有“烦躁”一症，基本治法皆不离温阳。第61条，以方测证得知：汗下后，脾肾之阳已伤，如《医法圆通·不卧》云：“有肾阳衰而不能启真水上交与心，心气即不能下降，故不卧。”[7]第69条亦因汗下伤阳，心肾阳气大伤，故用生附子伍人参救逆，茯苓量大利水安神，佐干姜、甘草增效减毒。这两条为后世采用温阳法治疗烦躁失眠类病症提供了理论依据。《慎斋遗书》云：“夫肾属水，水性润下，如何而升，盖因水中有真阳，故水亦随阳升至心。”[8]所以拓展思路，如章次公先生云：“有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每收佳效。”[9]所以在治疗阳虚失眠时，温阳启肾水力求阴阳协调，水火既济，是治疗此类失眠症的关键，但温阳交通心肾之法多被遗忘，故提于此。治疗上，可以参考四逆汤、茯苓四逆汤合用镇潜、填精之品。

2.2 滋阴降火，交通心肾法

“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”[4]。 《伤寒来苏集》云：“心中烦、不得卧，肾火上攻于心也，当滋阴以凉心肾……芩连之苦入心而清壮火，驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心。”[10]加之芍药酸而敛肝，鸡子黄合阿胶甘而养心肾。诸药和用共奏滋阴清热，交通心肾之功。正如《伤寒贯珠集》云：“成氏所谓阳有余，以苦除之；阴不足，以甘补之是也。”[11]拓展思路，在治疗这类失眠时，在下，总不离滋养肝肾，壮水以制阳光；在上，总不离平抑亢旺之心阳。治疗上，肾阴不足为主，心肾不交的失眠时可以选用名方天王补心丹化裁；在治疗肾阴不足为辅，心火亢盛为主的失眠时，可选用朱砂安神丸化裁。两者兼重时，可选用黄连阿胶汤化裁。以上三方虽有侧重点的不同，但滋阴降火、交通心肾的思路一致。临证当灵活运用仲景的治法，随证应变，诸方加减化裁。

心属火，为阳中之阳；肾属水，为阴中之阴。生理上，心火下暖肾水则肾水不寒，肾水上济于心则心火不亢。当该阴阳平衡被打破则导致心肾不交。所以治法可以分为：(1)肾阳不足，肾水不升时则采用温阳除烦法；(2)肾阴不足，心火亢盛时则采用滋阴降火法。总之，力求水火既济则失眠自愈。

3 清热泻火法

《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火。”[1]实火内扰心君，则出现诸如烦躁、失眠甚则发狂等一类神志病症。治疗这类实火导致的失眠或神志病症，个人从《伤寒论》中得到的两大治法启示：一是针对无形之火邪扰心；二是针对附于有形的热邪内扰。对这两种病机分别采用两大类治法，以下分别介绍。

3.1 轻清气热法

“发汗吐下后，虚烦不得眠……必反复颠倒，心中懊憹 ，栀子豉汤主之” “下利后更烦……为虚烦也，宜栀子豉汤”[4]。两条关键紧抓“虚烦”二字，“虚”指无形，指热邪无所依附，仅热郁在气。皆因其或下或汗，有形之邪气已去，无形之邪热上扰，遂见虚烦不得眠。治疗此类上焦郁热的失眠仅用轻清气热法，心君即安。正如《保命集》云：“起卧不安，睡不稳，谓之烦。宜栀子豉汤。”该方虽小但能启人思维：(1)邪在上焦用药当轻清；(2)火郁当发，又宜清宣合用；(3)在心之邪热可从小便而去。治疗上，后世在刘完素的桔梗散中得到启发，该治法得到充分发扬，所以这一类失眠可以考虑使用此方化裁。

3.2 攻邪泻热法

该法在《伤寒论》中主要在承气汤类及陷胸汤类条文中体现。如“阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻”“太阳病……不大便五六日……日晡小有潮热一云日晡所发，心胸大烦……大陷胸汤主之”[4]。条文中皆因“燥屎”而成“大烦”。这类治法针对有形邪结而成之热，热随有形之邪而去。当遵仲景“随其所得而攻之”的治疗大法。燥屎结热扰心时当通便泻热；痰热结胸扰神当涤痰泻热。但总不忘攻泻实邪而治其本。启示：在治疗热扰心神之失眠时，要仔细寻找结热的根源，拓展思路，有痰涤痰，有湿化湿，有瘀活血等，佐以清热，随证而治，才能领悟仲景本意。如后世常用黄连温胆汤加减治疗痰火扰心型失眠，化痰为主清火为辅，可参。

4 调补气血阴阳法

经曰：“心者，生之本，神之变(变，全元起本作处)也。”[12]心主藏神，心失所养，神不内藏则常会出现失眠等症。所以，从养心论治失眠为众医家所认同。综观《伤寒论》发现，仲景在治疗虚证引起的心脏或神志病变时采用以下二法。二法侧重不同，但医家治疗失眠症时，二法当有启示作用。4.1 建中以化气血

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”[4]。《伤寒贯珠集》云：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦……正虚不足，而邪欲入内也。但予小建中汤，温养中气，中气立则邪自解。”[11]仲景取方名建中，该方建养中气，调补气血之意可知。中气建则气血充，心得气血所养则动悸可愈。此为治中以养心之法。治疗上，后世名方归脾汤，发扬此法，心脾皆顾，所以治疗偏气血不足的失眠时，除建中类方剂外，亦可以参考该方化裁。

4.2 补益以疗虚损

“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”[4]。炙甘草汤展示了仲景另一调养心之气血阴阳之法。该方直接运用“人参、熟地黄、阿胶、桂枝等”调补气血阴阳，但亦不忘佐“生姜、酒”，通阳促运。所以运用该方法，在临床上治疗心失所养的失眠症时，分清气血阴阳虚损的偏重，灵活加减化裁，取效当佳。细看这两条时亦发现，两条皆很重视后天的调护，所以调补心的气血阴阳治疗失眠一症时，医者切不忘健运中焦。

5 重镇安神法

“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”“伤寒八九日……胸满烦惊……谵语、一身尽重，不可转侧者 ，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[4]。综观以上三条文发现：仲景在治疗“惊”“躁”“狂”的神志症状时，共同采用的药对为龙骨、牡蛎。《神农本草经》记载“牡蛎味咸平。主伤寒寒热……惊恚怒气……杀邪鬼。”“龙骨味甘，平。主小儿热气惊痫……”[13]遂两药合用共奏重镇安神之功。心者，神之处也；肝者，魂之居也。心肝之神魂不藏则出现“惊”“躁”“狂”等神志症状。人卧则血归于肝，肝魂亦随之潜藏。失眠的关键一环就是肝魂不能安潜。所以在治疗顽固性失眠时，可以借鉴仲景运用龙骨、牡蛎这一药对经验，或者拓展思路，治疗在辨证用药基础上选取重镇安神潜阳之品，此又不失为治疗失眠的重要一法。

6 结语

医者贵在明理，理明则法自通。个人研读《伤寒论》后，发掘出治疗失眠相关的治法，其中主要包含：和胃安神、交通心肾、清热泻火、调补气血阴阳、重镇安神五个大法。挖掘条文背后深意，顺应其中治法，参考后世经典处方，并在治疗方案上提出参考方剂，以供临床选用。并且发掘了被后世医家容易忽略的温阳除烦，交通心肾法，此法在难治性失眠中具有相当借鉴意义。另外，临床治疗在运用大法时还必须注意细节区分，方可有的放矢，直中病机，取得满意疗效。

该总结必然不能十全，如杂合的治法没有完全收录，比如“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”[4]等。前者为轻清气热法与和胃法的集合，后者为滋阴法与攻邪泻热法的集合。总之，临证不忘仲景明训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。望学者批评指正！

[1] 封硕，郭晓东，张雪莉.《伤寒杂病论》失眠证治辨析[J].辽宁中医药大学学报，2007,9(2)：10-11.

[2] 灵枢经[M].张秀琴，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：154.

[3] 清·汪昂.本草备要[M].北京：中国中医药出版社，1998：28.

[4] 伤寒论[M].钱超尘，郝万山，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：40-99.

[5] 清·程国彭.医学心悟[M]. 北京：中国书店，1987：2.

[6] 清·吴瑭.温病条辨[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：68.

[7] 清·郑寿全.医法圆通[M]. 太原：山西科学技术出版社，2006：210.

[8] 明·周之干.周慎斋医学全书·慎斋遗书[M].海口：海南出版社，2010：11.

[9] 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：36.

[10] 柯琴.伤寒来苏集[M]. 北京：中国中医药出版社，1998：262.

[11] 尤怡.伤寒贯珠集[M]. 太原：山西科学技术出版社，2006：23，121.

[12] 陆拯.近代中医珍本集·医经分册[M].杭州：浙江科学技术出版社，1990：35.

[13] 梁·陶弘景.神农本草经集注(辑校本)[M]. 北京：人民卫生出版社，1994：387，406.

(本文编辑： 韩虹娟)

510000 广州中医药大学第一临床医学院[祝家梁(硕士研究生)、吴玉生]

祝家梁(1989- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合临床研究；经方治疗内科常见病、肿瘤等疑难病临床研究。E-mail：591362806@qq.com

吴玉生(1956- )，主任医师，教授，研究生导师。研究方向：中西医结合临床研究。E-mail：wuyusheng795@163.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.031

2016-11-04)