张莉萍 戴晓冬 赵 静
住院患者医源性皮肤损伤的常见类型与原因分析
张莉萍 戴晓冬 赵 静
临床工作中,经常由于某些仪器故障、操作使用不当、护理重视不够或使用一些必要的药物或医疗材料造成的许多与原发病无关的皮肤损伤(不包括外科手术造成的手术部位皮肤破损、皮瓣坏死等并发症),这些统称为医源性皮肤损伤。本文拟对此类损伤做一综述,以期加深对医源性皮肤损伤的认识,有助于护理人员在临床护理工作中预防、发现和及时处理。
1.1 皮肤接触化学药物后导致的皮炎 这些药物包括外用碘酊、高锰酸钾及其他消毒剂等。洗必泰和聚维酮碘作为临床上最常使用的手术消毒液,在医疗操作或手术前使用,以降低围手术期切口感染的发生率。有报道认为[1],聚维酮碘导致的皮肤激惹反应则多是碘的氧化效应引起。术前小心使用聚维酮碘,术后及时清除皮肤表面的聚维酮碘和术后良好的皮肤护理能减少此类并发症的发生。烧伤或术后手术创面使用一些外用的美容或抗生素药膏也会引起接触性皮炎[2]。
1.2 各种胶布绷带导致的过敏性接触性皮炎 主要是患者对胶布本身的粘胶或材料过敏,表现为粘贴部位皮肤红、肿、丘疹及发痒,涉及部位不仅限于胶布边缘,可涉及胶布四周的广泛部位,胶布粘贴时间越长,反应越严重。此时需尽早解除胶布或材料本身对粘贴部位的刺激,寻求可替代的粘贴物。
1.3 电极膜粘贴物导致的按触性皮炎 电极膜中间的黏性物质在患者身体上粘贴时间过长,粘贴部位皮肤出现过敏反应,引起胸腹部粘贴处瘙痒、发红小水疱,搔抓后导致皮肤破溃。有报道认为[3],心电监护时使用的粘贴膜中含有的丙二醇成分,是引起皮肤过敏的主要成分。尽管目前普遍认为此类接触性皮炎是对胶布的胶粘剂的某种成分过敏,然而,具体的过敏物质至今仍尚不确定。对于粘贴时间超过1周而导致的接触性皮炎,多认为是皮肤对胶布的激惹反应。当手术切口或附近皮肤有感染或炎症存在时,及时清除残留的胶粘物质有助于减轻这种过敏性皮炎。
1.4 体内植入物引起的接触性皮炎 尽管不多见,但有文献报道[4-5],外科补片、骨科、齿科及血管腔内的内植物也可导致少见的接触性皮炎。机体对这些植入物的过敏反应可表现为局部或全身的并发症。通常表现为植入物术后2 d~2年内出现皮肤局部疼痛或皮炎综合征,有时候与蜂窝织炎症状很相似。患者甚至因此进行多次清创手术而无好转,而全身瘙痒及皮炎症状可在植入物移除手术后消失[5]。金属离子是此类接触性皮炎的致敏原。由于此类皮炎临床发生率低,高度怀疑的病例可以行斑片试验以明确诊断,并决定是否需要移除致敏的体内植入物[6]。
热损伤包括保暖措施不当(热水袋、热水瓶、取暖器、暖风机等)、各种治疗仪损伤(包括红外线治疗仪、微波治疗仪、频谱治疗仪等)、激光治疗、冷冻治疗、新生儿洗浴,各种物理治疗方法如频谱、熏蒸、灸疗、蜡疗、拔火罐等导致的烧伤[2,7]。各种理疗导致皮肤损伤原因很多,临床护理工作中,应严格按照操作规章,限制功率、温度避免长时间局部理疗。
医源性皮肤热损伤也包括电损伤,比如术中操作或管理不当导致的高频电刀、电凝器、负极板烧伤。正常情况下,电流从截面很少的工作电极进人人体,在手术区产生局部高温,发挥电切或电凝的作用。如术中误把电刀或电凝探头放置在正常皮肤上并触发其工作,可导致皮肤损伤。如果负极板发生故障,电流回路产生漏电或短路就会造成放置负极板的部位或漏电部位的皮肤损伤。
3.1 压力性损伤 即压疮,是指皮肤和皮下组织的局限性损伤,通常在骨突出部位,受压力或压力联合剪切力引起,多见于长期卧床患者。适用于成人压力性损伤的常见风险评估工具包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[8]。压疮分期为4期2个阶段。Ⅰ期压疮:在骨隆突部位皮肤出现压之不褪色的红斑,但皮肤完整;Ⅱ期压疮:表皮和真皮缺失,临床可表现为粉红色的擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或表浅性溃疡;Ⅲ期压疮:全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织,有坏死组织脱落,可能有潜行和窦道;Ⅳ期压疮:全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露[9],局部可出现坏死组织脱落或焦痂,通常有潜行和窦道。两个阶段为:深部组织损伤,即潜在的软组织受压力或剪切力的损害, 可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色, 或导致充血的水疱;难以分期的压疮,即失去全层皮肤组织,溃疡的底部被伤口床的腐肉(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。压力性损伤的护理措施,包括营养补充、支撑面选择高规格的减压物品、持续改变患者体位、清洁皮肤及伤口、临床感染的治疗、选择合适的伤口敷料以及伤口负压治疗等方案[10]。
3.2 外源性压迫所致的皮肤损伤 各种导管或气管插管的持续压迫,胶带长时间固定导管于皮肤某一部位均有可能导致皮肤损伤。患者由于吸氧管长时间的压迫以及鼻胃管的固定绳牵拉过紧,均会导致鼻前庭、耳后、面部皮肤的损伤;尿管、输液管调节器、静脉导管肝素帽的压迫也可导致局部皮肤损伤[11]。
监护设备管理不当和护理缺陷也会导致皮肤损伤[11]。如脉氧仪长时间钳夹在同一手指上,压迫导致手指出现缺血样损害,手指指腹组织变形、血液循环差,局部瘀血。因患者年龄大,动作迟缓、感觉灵敏度下降,护士协助翻身或患者烦躁,将监护仪导联线压在身下,导联线紧贴患者皮肤,时间过长造成皮肤受损,主要表现为腰背部皮下瘀血、水疱。患者需要监测血压,为了减轻工作量,护士测完血压后没有及时把血压计袖带松解下来,使袖带长时间包扎在上臂,上臂皮肤受压,出现线状出血样损害,皮肤瘀血,有的形成水疱、破溃。腹带、胸带也有可能产生压迫性皮肤损伤。现在的腹带多是魔术贴粘贴式的,由于魔术贴的钩面比较锋利且粗糙,很容易擦伤患者的皮肤。皮肤受损处出现点状出血点,患者自觉皮肤受损处有摩擦痛。此外,约束带可导致约束部位的皮肤损伤。对于烦躁不能配合治疗的患者,需知情同意后使用约束带约束肢体,增加了受约束肢体瘀血和皮肤破损的机会。如患者剧烈烦躁,患者用力过猛或反复躁动出现约束处的皮肤受伤。气管切开患者病情危重,口腔及气道分泌物多,如果未及时清除,溢出后使固定气管切开导管的系带变脏硬,如未及时更换,容易使患者颈部皮肤破损[12]。
其他机械的压迫性皮肤损伤还包括骨折固定(夹板、石膏、固定带)等导致的压伤或水疱。不恰当地使用止血带也可导致皮肤损伤,止血带致伤的主要原因是止血带内面不平整导致受力不均,止血带压力过高或超时使用导致。减少止血带使用时间以及在系止血带的部位垫厚度大约1 cm宽约5 cm的软布均有助于减少止血带所致的皮肤损伤。胶布粘贴后撕脱所致皮肤损伤,其原因选择的胶布黏性太强或不正确的揭除手法,如揭除时未用手轻按皮肤;逆着毛发生长方向撕除或暴力撕除胶布,表现为粘贴部位皮肤红肿、破损、刺痛[13]。
3.3 机械性牵拉性皮肤损伤 不同于机械压迫性皮肤损伤,由于胶布粘贴不当、持续牵拉可引起机械性牵拉性皮肤损伤,表现为粘贴部位皮肤充血、红肿、皮肤撕脱,典型病例为粘贴胶布的两端出现水疱。
4.1 导管相关性静脉血栓形成 由于PICC导管或中长导管的广泛使用,导管相关性静脉血栓形成发病率增加,导致局部的血栓性静脉炎反应,表现为局部皮肤的红肿热痛、甚至可进一步形成感染[14]。若能提高对此类疾病的认识,行彩超检查多能很快明确诊断,并采取合适的治疗措施。
4.2 静脉输液渗出性皮肤损伤 具有刺激性的药物自输液通道渗出,会导致严重的皮肤炎症。如化疗药物渗出导致的皮肤损伤分为临床皮肤损伤Ⅰ度表现为局部皮肤红斑、疼痛,Ⅱ度局部皮肤水疱、瘙痒,Ⅲ度局部皮肤湿性脱皮溃烂[15]。因此护士在输注化疗药品过程中,应做好输入评估、质量控制、输出监控等环节工作,以预防和及时处理化疗药物渗出导致的皮肤损害[16-17]。
医源性皮肤钙质沉着病是由于含钙的液体(如葡萄糖酸钙)自输液通道渗出至皮下,形成钙质沉积,输液处皮肤局部钙化。大多无临床症状,部分患者可有触痛,体征为多发坚硬的白色皮肤丘疹、斑块、结节或皮下结节,有时结节内可见黄白色沙砾样物质镶嵌,可以自发破溃,排除白色粉笔灰样物质。为预防医源性钙质沉着病,对于葡萄酸钙的静脉外渗处理包括抬高患者、局部冷敷,局部注射硫酸钠或曲安奈德,必要时手术去除[5]。
目前有几种威胁生命的药物过敏性皮肤病,包括伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹,线性IgA大疱病,急性泛发性发疹性脓疱病,Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症等[5,18],表现为各自不同的皮肤损伤改变,需要临床护理工作中保持对此类皮肤损害的警惕性和意识,及时发现,及时汇报主管医师进行处理。
不同于成人,新生儿的表皮角质层薄,其表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹力纤维发育不完全,基底膜细嫩而疏松,受外界不良刺激作用后较易导致皮肤损害。特别是低体重的早产儿[19],在重症监护病房内,经常由于各种各样的监护和诊疗措施导致皮肤损伤,除了可以发生上述的成人皮肤损伤外,还可以导致一些特殊的皮肤损伤[20-21]。
胎儿头皮监护或分娩时负压辅助装置导致的头皮损伤包括头皮撕裂伤、瘀斑或糜烂。脉氧仪、保温毯、红外线加热灯、沐浴用水或热水袋导致的烧伤。留置动脉导管、胸管引流管导致的皮肤瘢痕,反复足跟针刺抽血导致的损伤。应用呼吸机及鼻塞式持续气道正压通气时导致的鼻中隔和鼻翼的损伤。对于裸体暴露于蓝光箱及暖箱保暖的患儿,因躁动过多碰撞、摩擦引起骨突处皮肤破损;因大腿内侧与一次性尿裤粘贴处摩擦引起皮肤发红,甚至破损;给患儿擦澡时用力过猛,也易引起摩擦伤;还有衣被破损或是线头缠绕指(趾)端,引起指(趾)端发紫甚至坏死等。
医源性皮肤损伤延长患者住院时间,增加了住院费用,护理人员对医源性皮肤损伤的进一步认识和重视,将有助于预防和治疗此类疾病,提高护理质量和护理满意度,减少患者的经济负担和降低医患纠纷。
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(本文编辑 陈景景)
210029 南京市 南京医科大学第一附属医院普外科
张莉萍:女,本科,主管护师,护士长
戴晓冬
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.010
2017-01-04)