小针刀治疗膝骨关节炎的研究进展

赵明雷 白跃宏 张 颖 施问民

(上海交通大学附属第六人民医院康复科，上海 200233)

小针刀治疗膝骨关节炎的研究进展

赵明雷 白跃宏△张 颖1施问民2

(上海交通大学附属第六人民医院康复科，上海 200233)

膝骨关节炎(KOA)是一种慢性进行性骨关节病，在我国发病率较高。近年来大量研究证实小针刀治疗KOA疗效确切。通过查阅近年来国内相关报道，对小针刀治疗KOA的作用机制和临床应用情况进行综述，认为小针刀可以通过松解软组织粘连、恢复膝关节的生物力学平衡、改善血液循环降低骨内压、延缓软骨细胞退变和降低痛刺激信号的传入来恢复KOA的膝关节生物力学平衡和改善临床症状，并且可以和多种其他治疗手段联合应用，临床应用前景广阔。

骨关节炎，膝；小刀针；综述

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种慢性进行性骨关节病，以关节软骨进行性退变与破坏、关节软骨再修复、软骨下骨重塑与硬化、骨赘形成及滑膜和关节腔的一系列生化及形态学改变为主要特征[1]。该病属中医“骨痹”范畴，好发于中老年人，其发病机制目前尚不清楚。小针刀作为一种新的中医微创技术，近些年在治疗KOA方面取得了满意的临床疗效。小针刀疗法是介于手术和非手术之间的一种闭合性松解术，属于微创术，是将小针刀刺入治疗点的深部到病变处进行切割和剥离，以止痛祛病，具有操作简便、不受条件限制、创伤小、对机体组织损伤小、不易诱发感染、不良反应低和恢复快等优点，易于被患者所接受。兹将小针刀治疗KOA的研究进展综述如下。

1 小针刀治疗KOA作用机制

目前关于小针刀治疗KOA的基础研究主要从生物力学、信号通路、细胞凋亡、疼痛传导调控等方面来探讨其作用机制。

1.1 松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡 KOA发生的重要原因是由于膝关节发生了生物力学改变。膝关节周围软组织在退变过程中张力不平衡等引起膝关节内、外翻畸形[2]，膝关节负重力线发生偏移导致关节面单位面积内骨小梁压力增高，导致关节退变。同时膝关节周围软组织慢性劳损，韧带及肌纤维随之出现撕裂、渗出及炎性反应，亦是关节炎发生的重要因素。小针刀是通过小的刀刃刺入人体，松解病变的软组织，可有效解除肌肉或韧带的张力，进而恢复膝关节生物力学平衡。黄怡然等[3]研究发现，小针刀通过下调KOA模型兔的股直肌B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)、Bcl-2相关X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)蛋白表达，升高Bcl-2/Bax比值，抑制KOA兔股直肌细胞凋亡，维持膝关节平衡与稳定，达到治疗目的。郭长青等[4]通过小针刀干预后，对兔膝关节髌韧带进行应力松弛、蠕变及拉伸等力学测试，发现小针刀能激发髌韧带的拉伸、蠕变、应力松弛特性的恢复，维护膝关节的平衡与稳定。

1.2 降低骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变 在KOA的早期，滑膜受到刺激，渗出增多，导致膝关节内压升高，继而诱发骨内压增高[5]，此过程中，将不可避免地影响骨与关节内血流，导致骨内动脉灌注量降低，局部营养和氧气不足，致使酸性产物堆积，诱发关节软骨降解，产生退行性病变。小针刀可以对病变部位进行切割、铲剥，生成新鲜创面，促使血管长入，改善局部微循环，促进局部静脉回流，延缓关节软骨退变的作用。黄怡然等[6]发现小针刀能够抑制实验性KOA兔软骨基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、MMP-13 mRNA和蛋白表达。肖红[7]实验研究发现小针刀疗法能够降低KOA模型兔血清中软骨MMP-3和Ⅱ型胶原(Col-Ⅱ)的浓度；从形态学上看[8]，软骨细胞破坏程度和胶原纤维紊乱程度明显减轻，软骨退行性改变延缓，达到改善KOA的症状、治疗KOA的目的。

1.3 消除炎症反应，提高痛阈，抑制疼痛信号传导 KOA疼痛主要是因为增生骨质刺激局部周围组织，产生炎性渗出、水肿；膝关节因疼痛负重不平衡，出现滑膜水肿、积液、侧副韧带或交叉韧带损伤等一系列症状。通过小针刀松解、剥离，抑制了骨赘周围的炎性刺激，破坏了骨赘周围的滑囊，打破炎症恶性循环，疼痛即可消失，水肿随之消退，膝关节功能得到改善。俞杰等[9]研究发现，小针刀通过对关节周围经络循行部位上筋结的治疗，可以抑制关节液中白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平的异常升高，降低炎症反应。此外，实验研究发现小针刀松解法一方面通过局部作用降低了痛刺激信号向中枢的传入[10]，另一方面可显著提高KOA大鼠模型痛阈，通过调节中枢神经5-羟色胺和儿茶酚胺类神经递质的合成和代谢的失衡状态,以减轻关节软骨损伤，缓解KOA发生发展时出现的疼痛[11]。

2 小针刀治疗KOA的临床研究

小针刀疗法是中医针灸学一部分，因具有行气活血、通经活络之功效，对疼痛、肿胀具有较好的效果。小针刀治疗KOA能通过对粘连的病变组织行松解、剥离，使紧张的韧带、脂肪垫得到松解，对膝关节疼痛的改善作用明显。

2.1 单独小针刀治疗 单独应用小针刀治疗KOA对研究来说更有意义，能够直观判定小针刀对KOA的疗效。杨旭辉等[12]在局麻下于痛点行小针刀剥离松解术治疗KOA患者102例，每周治疗1次。结果：患者在治疗1～3次后，优83例，良19例，优良率100%，说明小针刀治疗KOA是一种见效快，疗效好的方法。郭长青等[13]利用小针刀在膝关节周围压痛点行纵行疏通和横行剥离术治疗KOA 90例，每周1次，治疗3周；对照组90例取内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉针刺后行电针治疗，每周3次，治疗3周。结果：针刀组在3周和6个月2个时间点的行走疼痛和上下楼梯疼痛评分差值的改善均优于电针组(P<0.01)。陈文玉等[14]采用三点法小针刀松解髌下脂肪垫治疗KOA 40例，5 d治疗1次，共治疗3次；对照组40例予针刺治疗，根据辨证及局部取穴相结合的原则取穴，每日1次，15 d为1个疗程。结果：治疗组膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、关节功能评分、压痛点数的变化均优于对照组(P<0.05)。王翔等[15]采用小针刀经筋层松解技术治疗KOA患者115例，并与针刺治疗115例对照，针刺组取穴：膝眼、梁丘、血海、足三里、鹤顶、阳陵泉、阿是穴。针刀组仅治疗1次，针刺组每周1～2次，共治疗2周。结果：小针刀松解术对于缓解整体疼痛和恢复关节活动的疗效优于针灸，而在僵硬和行走痛方面两者疗效相当。由此可见小针刀治疗KOA疗效确切，并且具有进针快、创伤小、疼痛感轻微、安全性高等优点，患者易接受，临床推广价值高。

2.2 小针刀配合其他疗法

2.2.1 配合玻璃酸钠关节腔内注射 小针刀治疗KOA的常规操作中，不进入膝关节腔，而玻璃酸钠是关节腔内的注射疗法，故临床经常将二者联合应用。王国栋[16]采用小针刀松解关节周围配合关节内注射玻璃酸钠注射液治疗KOA 330例，5～7 d治疗1次，3次为1个疗程，共2个疗程。结果：优277例，良46例，差7例，优良率98%。说明小针刀配合关节内注射玻璃酸钠联合应用可以改善关节内环境和解除由软骨破坏引起的非正性应力，二者具有协同作用。谭训香等[17]采用小针刀压痛点松解术与关节内注射玻璃酸钠注射液治疗KOA 112例，每周1次，治疗5次。结果：显效48例，有效51例，无效5例，总有效率95.2%。说明小针刀疗法不仅可以疏通经络气血起到镇痛作用，还可以松解粘连，与关节腔内注射玻璃酸钠联用，可以改善关节内滑膜营养状态。邓家明[18]采用小针刀压痛点松解术与关节内注射玻璃酸钠治疗KOA 92例，小针刀每10 d 1次，治疗3次，玻璃酸钠每周1次，共5次。结果：优和良共105膝，可17膝，差12膝，优良率80%。说明小针刀可以改善膝关节力平衡。庞渊等[19]采用小针刀松解术联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA 30例，每周1次，共治疗5次，并与关节镜治疗30例对照。结果：治疗组治疗后患者的休息痛、运动痛、晨僵、行走能力改善情况均优于对照组(P<0.05)，说明小针刀疗法配合玻璃酸钠治疗KOA，可以迅速缓解疼痛，恢复关节运动功能，恢复膝关节的正常平衡状态，是目前临床上治疗KOA的最佳疗法。

2.2.2 配合中药治疗 小针刀与中药的配合治疗，主要包括小针刀配合使用中药内服、外敷等方式。金永明[20]应用小针刀治疗KOA 128例，并在小针刀术后第3 d给予舒筋活血汤熏洗，药物组成：艾叶、白芷、桂枝、木瓜、红花、透骨草、威灵仙、五加皮，早、晚各洗1次，共4 d，小针刀治疗每周1次，3周为1个疗程。结果：治愈96例，显效22例，好转8例，无效2例，总有效率98.4%。刘怀省等[21]应用小针刀松解术治疗KOA 35例，15 d治疗1次，同时口服筋骨痛宁胶囊(药物组成：制没药、制乳香、红花、当归、炒栀子、连翘、白芍、冰片、土鳖虫、大黄)，同时以单纯小针刀松解术治疗35例和单纯口服筋骨痛宁胶囊治疗35例作为对照，3组均持续治疗3个月。结果：联合组的VAS评分和Lysholm膝关节功能评分改善程度均优于针刀组及中药组(P<0.05)，值得临床推广。罗明辉等[22]选取KOA患者60例，采用小针刀松解术联合龙鳖胶囊治疗，治疗1周后评价疗效。结果：临床控制18例，显效23例，有效13例，无效6例，总有效率90.0%。陈光陆等[23]对80例中老年早中期KOA患者给予小针刀松解术，每周1次，共治疗1～2次，同时结合烫熨药方(药物组成：红花、两面针、大黄、七叶莲、豆豉姜、肿节风等)熨烫治疗，每次20 min；并与单纯小针刀治疗80例对照观察。疗程1～2周。结果：研究组总有效率92.50%，对照组总有效率81.25%，研究组疗效优于对照组(P<0.05)。邱买发[24]对35例KOA患者给予小针刀松解术治疗，每周1次，视患者症状进行1～4周的治疗，同时配合中药离子导入治疗，药物组成：防己、川芎、伸筋草、寻骨风、威灵仙、蒲公英、红花、续断、没药、独活、桑寄生、草乌、当归、乳香、杜仲、木瓜、赤芍、牛膝、秦艽、天南星、羌活，持续治疗30 d；对照组34例采用单纯中药离子导入治疗30 d。结果：治疗组总有效率97.1%，对照组总有效率88.2%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2.3 配合手法治疗 手法是治疗KOA的重要方法，小针刀后配合手法松解是临床治疗KOA的常用方法之一。罗城等[25]对40例KOA患者采用小针刀联合手法治疗，小针刀松解术每周1次，手法治疗给予松解法、平推法和拔伸法，每周3次，并与单纯小针刀治疗40例及单纯手法治疗40例对照，4周为1个疗程。结果：联合组的VAS评分、Lequesne指数和Lysholm膝关节评分改善情况均优于2个对照组(P<0.05)。王光涛等[26]采用小针刀配合拇指点按治疗KOA腘窝部筋节50例，每周1次，5周为1个疗程。结果：患者患膝夜间疼痛、压痛和步行距离均有大幅度改善，并且本疗法具有操作简单、效果明显、安全性高等特点。樊粤光等[27]对35例老年早期KOA患者行小针刀术毕后，给予屈伸关节、用力拽脚等治疗手法，每隔5～7 d施术1次，病情严重者治疗2～3次。结果：痊愈32膝，明显好转14膝，无效2膝，总有效率95.8%，疗效满意。张献文等[28]对52例KOA患者行小针刀松解术1～2次，并给予揉按痛点、推摩髌骨、弹筋拨络、屈膝伸膝等手法治疗，隔日1次，共治疗2周。结果：优30例，良11例，可8例，差3例，总有效率94.22%。

2.2.4 配合关节灌洗法 目前研究认为小针刀配合关节灌洗法治疗KOA疗效显著。苑克进等[29]对60例KOA患者采用关节腔冲洗、痛点阻滞加小针刀松解治疗，每周1次，3次为1个疗程。结果：轻、中、重度分别治愈18例、24例和10例，治愈率分别为100%、88.7%和67.3%，该法对不同病情程度的KOA治愈率较高。郎爱萍等[30]采用痛点小针刀松解减压联合关节腔冲洗治疗KOA患者48例，每周1次，2次为1个疗程。结果：患者治疗1个疗程后，膝关节疼痛得到显著减轻甚至消失，膝关节功显著改善，运动能力也显著增强；随访6个月，4例关节畸形的患者治疗后关节基本恢复正常，痛感显著消失，另1例患者治疗前因膝关节肿痛而长期发热，生活失去自理能力，治疗后体温和肿胀的膝关节都恢复正常，生活基本恢复自理，其余患者术前症状较轻，术后症状消失，未再复发。

2.2.5 配合运动疗法 运动疗法可以增强肌力，增强膝关节稳定性，增加关节活动度，显著缓解疼痛。赵明雷等[31]采用小针刀松解治疗KOA患者61例，每周1次，共治疗2次，对照组61例采用温热式低周波治疗仪治疗，每周3次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程，2组均同时给予肌肉训练和关节活动度训练至随访结束。结果：治疗2周后，治疗组VAS评分及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分均低于对照组(P<0.05)；随访至12周，治疗组WOMAC评分明显优于对照组。说明小针刀结合运动疗法治疗KOA具有短期内改善疼痛的优势,并且在膝关节活动度、身体功能障碍均有所改善。李辉等[32]对30例KOA患者进行小针刀松解术治疗，每周2次，共治疗4次，并结合每次15～30 min的导引治疗，同时与单纯小针刀治疗和单纯导引治疗各30例对照观察。3组均治疗16周。结果：针刀导引组总有效率93.3%，针刀组总有效率66.7%，导引组总有效率63.3%，针刀导引组疗效优于针刀组及导引组(P<0.05)。李大鹏等[33]对36例KOA患者给予1～2次的小针刀疗法，同时结合跪坐法、蹬车法、摸足法和肱四头肌收缩锻炼法等功能锻炼。结果：显效20例，好转9例，有效5例，无效2例，总有效率94.45%。

2.2.6 配合其他方法 黄鹤等[34]对40例KOA患者采取小针刀治疗，每周1次，治疗4周为1个疗程，同时每天穿戴膝关节外展支具日常生活活动>8 h，连续穿戴1个月。结果：显效17例，有效19例，好转7例，无效3例，总有效率91.9%。王旭东等[35]对50例KOA患者行腓骨近端截骨术，并在术后7、11、15 d行小针刀治疗。结果：患者3个月后关节疼痛、僵硬、生理功能评分明显改善，临床控制23例，显效18例，有效9例，无效0例，总有效率100%。

3 小 结

KOA作为一种常见病和多发病，严重影响着中老年的生活质量，临床治疗的目的是减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能和恢复运动能力，进而提高患者的日常生活能力、减轻痛苦和提高生活质量。小针刀疗法通过对病变组织进行切割和分离，可以松解软组织粘连、降低骨内压、改善局部循环、延缓软骨细胞退变和提高痛阈值，进而缓解疼痛、恢复膝关节生物力学平衡。与其它疗法联合治疗KOA，具有确切的临床疗效，并且可以发挥协同作用、相互补充、相得益彰，但仍存在需要问题亟待解决，例如小针刀治疗KOA机制的实验研究尚不充分，基础研究薄弱，缺乏大型的随机临床研究，循证学依据不足等。这也为今后的相关研究指明了道路，以期为小针刀治疗KOA提供更有力的理论依据和循证学证据。

[1] 陈志伟,石关桐,钱晓忠.膝骨关节炎与软骨寡聚基质蛋白的相关性研究进展[J].中医正骨,2012,24(12):33-35.

[2] 朱有乐,李刚.小针刀治疗膝关节骨性关节炎的疗效[J].医药前沿,2013，3(11):330-331.

[3] 黄怡然,金英利,李娜,等.针刀、电针和圆利针对膝骨关节炎模型兔股直肌Bcl-2、Bax、Caspase-3蛋白表达的影响[J].针刺研究,2014,39(2):100-105，123.

[4] 郭长青,张丽萍.针刀干预对膝骨关节炎兔髌韧带拉伸、蠕变及应力松弛等生物力学特性的影响[J].中国科学:生命科学,2016,46(8):976-982.

[5] 吴平林,阎辉.针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2008,17(30):4702-4703.

[6] 黄怡然,金英利,李娜,等.针刀、电针和圆利针对兔膝骨关节炎软骨MMP-1、MMP-3、MMP-13和TIMP-1表达的影响[J].中华中医药杂志,2014，29(8):2600-2604.

[7] 肖红.针刀松解法对膝骨性关节炎兔软骨基质金属蛋白酶-3和Ⅱ型胶原蛋白表达的影响[J].上海针灸杂志,2016,35(11):1353-1357.

[8] 秦谊,刘清国,覃蔚岚,等.针刀松解法对兔膝骨关节炎模型行为学和形态学的影响的实验研究[J].北京中医药大学学报,2010,33(1):64-67，78.

[9] 俞杰,明顺培,张秀芬.针刀疗法对兔膝骨关节炎关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影响[J].中国中医骨伤科杂志,2002,10(4):15-18.

[10] 郭长青,嵇波,陈幼楠,等.针刀松解法对膝骨关节炎大鼠中枢不同部位亮氨酸-脑啡肽的影响[J].中国骨伤,2011,24(8):656-658.

[11] 嵇波,郭长青,金燕,等.针刀和电针对膝骨关节炎大鼠痛阈和中枢单胺类神经递质的影响[J].中国病理生理杂志,2010,26(6):1091-1095.

[12] 杨旭辉,徐东明,孙杰.小针刀治疗膝关节骨性关节炎102例报告[J].针灸临床杂志,2002,18(9):37.

[13] 郭长青，司同，温建民，等.针刀松解法改善膝骨关节炎疼痛症状的随机对照临床研究[J].天津中医药，2012，29(1):35-38.

[14] 陈文玉,王娟娟,王智明.三点法针刀松解髌下脂肪垫治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2017，25(2):36-38，42.

[15] 王翔,刘顺怡,石瑛,等.针刀松解术治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中国骨伤,2016,29(4):345-349.

[16] 王国栋.玻璃酸钠关节内注射配合小针刀松解术治疗膝关节骨性关节炎330例[J].中国民间疗法，2005，13(7):48-49.

[17] 谭训香，于晓丽，姜红江，等.玻璃酸钠关节腔注射加小针刀剥离治疗膝骨性关节炎[J].中医正骨，2005，17(12):24.

[18] 邓家明.玻璃酸钠(施沛特)注射配合针刀治疗膝关节骨性关节炎[J].中国冶金工业医学杂志，2004，21(6):520-521.

[19] 庞渊，张晨.小针刀配合玻璃酸钠治疗早中期膝骨关节炎的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2016，9(33):136-138.

[20] 金永明.针刀配合舒筋活血汤治疗膝关节骨性关节炎128例[J].河北中医,2000,22(4):298.

[21] 刘怀省,乔登朝,韩文朝,等.针刀联合筋骨痛宁胶囊治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎,2016,5(6):24-27.

[22] 罗明辉，潘建科，洪坤豪，等.小针刀联合龙鳖胶囊治疗膝骨关节炎短期疗效观察[J].新中医，2016，45(8):133-134.

[23] 陈光陆,肖茜,李增贺,等.小针刀配合中药烫熨治疗中老年早中期膝骨关节炎的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(4):612-613.

[24] 邱买发.针刀配合中药离子导入治疗膝骨关节炎临床研究[J].亚太传统医药,2015,11(24):106-107.

[25] 罗城,翟晓琴,马峥嵘.小针刀联合手法治疗膝骨关节炎近期临床效果观察[J].医学理论与实践,2017,30(1):70-72.

[26] 王光涛,刘学春.小针刀配合拇指点按治疗膝骨关节炎腘窝部筋节[J].中医正骨,2016，28(1):66-67.

[27] 樊粤光,杨俊兴,赵京涛,等.小针刀结合理伤手法治疗老年膝关节骨关节炎35例[J].新中医,2000,32(5):44-45.

[28] 张献文,姚庆,喻信洋.小针刀配合手法治疗膝关节骨性关节炎52例疗效观察[J].中医正骨,2000,12(1):34.

[29] 苑克进,林荣芳,宋志芳.灌洗法加小针刀松解治疗骨性膝关节炎[J].河北联合大学学报：医学版,2002,4(5):617-618.

[30] 郎爱萍,李群.针刀结合关节冲洗治疗膝骨关节炎的手术配合及护理[J].实用医技杂志,2004,11(8a):1517-1518.

[31] 赵明雷,白跃宏,张颖,等.小针刀配合运动疗法治疗膝骨关节炎:随机对照3个月随访[J].中国组织工程研究,2016,20(7):1057-1064.

[32] 李辉,周承扬,王中华.针刀结合导引治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医正骨,2016,28(4):1-5.

[33] 李大鹏,黄涛.小针刀疗法配合功能锻炼治疗膝关节骨关节病[J].中国组织工程研究,2001,5(16):60-61.

[34] 黄鹤,邝高艳,王琼,等.膝关节外展支具联合小针刀治疗膝骨关节炎40例临床观察[J].湖南中医杂志,2016,32(5):99-100.

[35] 王旭东,张丽萍,张英泽,等.腓骨近端截骨配合针刀治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2016,19(2):183-186.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.034

R684.3

A

1002-2619(2017)12-1908-05

△ 通讯作者：上海交通大学附属第六人民医院康复科，上海 200233

1 上海市徐汇区中心医院康复科,上海 200031

2 上海曲阳医院疼痛科,上海 200092

赵明雷(1977—)，男，主治医师，硕士研究生在读。研究方向：康复医学与理疗学。

2017-06-06)

李珊珊)