原发性青光眼病例多媒体结合中西医临床思维教学方法研究

李铁军 许家骏

(北京中医药大学东直门医院眼科，北京 100700)

中医教育

原发性青光眼病例多媒体结合中西医临床思维教学方法研究

李铁军 许家骏△

(北京中医药大学东直门医院眼科，北京 100700)

目前教师对于原发性青光眼的讲授大多采用口头介绍，或者以大部分为文字的多媒体方式讲解，然而此种教学方式学生仅知道青光眼的一些基础知识，难以理解，只能死记硬背，效果差，遗忘快，并且对于如何诊断、如何辨证施治以及原发性青光眼的发生发展过程缺少以整体的思维方式去学习、运用。本研究以原发性闭角型青光眼病例多媒体分析结合中西医临床思维教学的方式对学生进行授课，改善了目前眼科教学内容枯燥、单一的状况，加深了学生对原发性闭角型青光眼发生、发展过程以及诊断治疗的整体认识，增强了学生学习的积极性，并在学习中加强了中西医临床思维的理解及运用，对学生临床思维能力的培养及临床工作大有裨益。

青光眼；教学方法；多媒体；中西医结合

原发性青光眼作为目前全球第2位致盲性眼病，严重威胁着人类的视觉健康。原发性青光眼以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征，病理性眼压增高为主要因素。眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与原发性青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生发展有关。调查显示，原发性青光眼有一定的遗传倾向，在患者直系亲属中，10%～15%的个体可能发生青光眼[1]。正因原发性青光眼较高的发病率及致盲率，所以让学生准确掌握其发生、发展、诊断以及治疗至关重要。

传统的讲授式教学局限于文字方面繁琐的解释，而如今随着检查手段的更新，可以形象的从图象中获得更生动的原发性青光眼病变的状态，以及疾病发生发展的过程。本研究旨在改变目前传统的眼科教学方式，提出一种新的引领学生学习的方法和思路，即以疾病完整发生发展过程的病例多媒体教学方式结合中西医临床思维，以病例分析的形式代替抽象、枯燥的语言描述，更加客观地将原发性青光眼的发病、发展及预后展示给学生，给学生以立体感。这种教学方法传授给学生的不仅是知识，更重要的是对原发性青光眼的诊疗思维，这其中包括了西医临床思维和中医临床思维，增加了眼科多媒体教学的形式及内容。

1 方法

1.1 教学对象 以北京中医药大学2013级岐黄中医班41名学生作为试验对象。

1.2 教学方法 采用病例多媒体分析结合中西医临床思维教学。以“病—病—症—证”为主导的教学方法，即“病例—疾病讲解—症状分析—辨证分型及治疗”的教学模式。制作以病例带入课程内容(具体为图片形式的患者病例资料，选择门诊病例中闭角型青光眼各个阶段以及各个证型典型的患者，完整的展现疾病发生发展过程)的PPT，首先将病例完整的呈现给学生，让学生进行思考，给出初步诊断，然后带着问题进入到疾病的学习及分析中。并将“四诊合参”诊察眼病思维、整体观念思维、辨证论治思维、同病异治和异病同治的中医临床思维，及现代眼科检查、治疗方法等融入其中。

如以典型原发性闭角型青光眼(绿风内障)作为病例分析。首先制作PPT,收集患者各个阶段完整的病情相关的资料。患者，女性，47岁。主诉：右眼胀痛伴头痛1 d。病因：1 d前因吵架后出现上述症状。刻诊：右眼胀痛，头痛，虹视，恶心，口干口苦。既往史：偶有虹视，未予特殊处理，既往未诊断相关眼病。家族史：患者母亲患有开角型青光眼。体格检查：视力右眼0.1矫正不提高，左眼0.8；非接触眼压右眼45 mmHg，左眼21 mmHg；右眼混合充血，角膜水肿，前房极浅，瞳孔呈竖椭圆形散大，对光反射缓慢，晶体轻度混浊，眼底窥不入；左眼无充血，角膜清，前房浅，瞳孔圆，对光反射存在，晶体清，眼底可见杯盘比(C/D)0.5，视盘凹陷增大。辅助检查：眼底OCT照相示：右眼视神经纤维层(RNFL)厚度88 μm，左眼95 μm；超声生物显微镜(UBM)示：右眼房角4个象限均关闭，左眼3点、12点方向变窄。舌质红，苔黄，脉弦数。以上内容为PPT的开篇内容，要做到病史清楚，检查详细，重点突出。让学生对此病例进行思考，诊断到底是什么？并且带着问题进入下一内容。病例分析：对此例患者，首先进行问诊，了解患者的主诉、现病史、既往史及家族史，提取主要信息，针对患者“右眼胀痛伴头痛1 d，虹视，恶心，口干口苦，有青光眼家族史”，引出第1个问题，何为原发性青光眼？向学生讲授原发性青光眼的概念，同时强调原发性青光眼有一定的遗传性。第2个问题：原发性青光眼的症状是什么？此处要让学生重点掌握“眼胀痛，头痛，偶有虹视，雾视，自觉视物缺失”。至此再结合患者主诉、刻诊及青光眼家族史即可初步诊断为“原发性青光眼”。然后进行有针对性的查体，也是学习的第3个内容，原发性青光眼的体征有哪些？这里需要强调“眼压升高，前房变浅，视盘生理凹陷加深扩大，C/D增大(>0.6)”。第4个内容，辅助检查，重点向学生讲授视野检查和UBM。视野检查能够发现视神经损伤情况，一旦出现视野缺损就能更加明确诊断为原发性青光眼。UBM检查的意义为区分闭角型与开角型青光眼。此患者双眼RNFL变薄，UBM示：右眼房角4个象限均关闭，左眼3点、12点方向变窄，即可明确诊断为双眼原发性闭角型青光眼。补充内容：急性闭角型青光眼,即闭角型青光眼急性发作，患者除出现上述症状、体征外，还会出现角膜水肿，结膜充血，前房极浅，所以此患者右眼为闭角型青光眼急性发作。第5个内容，诊断要点，即出现哪些症状便可诊断为原发性青光眼。一般来讲，开角型青光眼表现为眼压>21 mmHg，房角开放，视盘改变，视野缺损。闭角型青光眼表现为发病急骤，视力下降，眼胀痛，眼压>21 mmHg，房角变窄或关闭，视盘改变，视野缺损。第6个内容，中医辨证分析，重点在于全身症状。原发性青光眼属中医学青风内障(开角型青光眼)、绿风内障(闭角型青光眼)范畴。青风内障主要有3个证型：①肝郁气滞证：辨证要点为情志不舒，心烦口苦，舌质红，苔黄，脉弦细；②痰湿泛目证：辨证要点为伴有头昏目眩，恶心欲吐，舌淡，苔白腻，脉滑；③肝肾亏虚证：辨证要点为患病日久，伴有头晕失眠，腰膝无力，舌淡，苔薄，脉沉细无力，或面白肢冷，精神倦怠，舌淡，苔白，脉沉细。绿风内障主要有3个证型：①风火攻目证：辨证要点为发病急骤，伴有恶心、呕吐，舌质红，苔黄，脉弦数；②气火上逆证：辨证要点为胸闷嗳气，恶心、呕吐，口苦，舌质红，苔黄，脉弦数；③痰火郁结证：辨证要点为身热面赤，动辄眩晕、呕吐痰涎，舌质红，苔黄，脉弦滑。掌握以上辨证要点，结合本例患者“右眼胀痛，头痛，虹视，恶心，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦数”，运用整体观念的思维，考虑患者全身的情况，辨证为风火攻目证。肝开窍于目，头巅顶部属于胆经，肝胆风火交织，上攻头目，导致目中玄府闭塞，神水瘀滞，而出现上述症状；风火上逆，胃失和降，故恶心、呕吐；舌质红，苔黄，脉弦数，为肝胆火旺之候。第7个内容，原发性青光眼如何治疗。原发性青光眼的治疗首要目的为控制眼压，其次是营养神经。让学生了解目前临床治疗的常用药物，包括局部用药和全身用药，此外还有手术治疗及激光治疗，了解各种治疗方法的适应证。同时结合中医辨证服用汤剂，中西医结合，标本兼治。

1.3 教学效果与评价 采用针对本研究教学方法的调查问卷分析教学效果。调查问卷内容包括：本教学方法是否能激发大家学习的兴趣？是否有助于提高临床思维能力？与传统教学方法相比本教学方法是否具有较大优势？本教学方法是否值得在今后的教学中大力推广？

2 结 果

在教学过程中，学生课堂反应很好，学习的积极性大大提高。课后对41名学生进行问卷调查，35名(85.4%)学生认为本教学方法能激发大家学习的兴趣，39名(95.1%)学生认为有助于提高临床思维能力，37名(90.2%)学生认为与传统教学方法相比本教学方法具有较大优势，38名(92.7%)学生认为这种教学方法值得在今后的教学中大力推广。

3 讨 论

原发性青光眼已成为我国常见的致盲性眼病，为眼科教学应重点讲授的内容。讲授法是通过叙述、描绘、解释、推论来传递信息、传授知识，引导学生分析和认识问题[2]。现在的大学甚至研究生课堂教学，大多数主讲教师包括一些教授多运用讲授法进行教学，即通过简单的多媒体课件加之板书，通过简明、生动的口头语言向学生传授知识。讲授法的优点是教师在授课过程中在一定时间内能够将较多的知识内容传授给学生，有效的控制教学进程。但会出现教师满堂灌、学生被动听、课后死记硬背的局面，学生学习的主动性、积极性容易被遏制，对知识掌握的程度差[3]。如按照讲授法讲授原发性青光眼，学生没有一个整体思路，难以集中精力听讲、思考和记忆，得到的仅仅是片段式的知识内容，对诊疗过程不够了解，不能很好地将所学应用于临床实践，不符合医学教学的目的。本研究引入“以疾病完整发生发展过程的病例教学方式”，同时在PPT制作的过程中加入完整的影像学检查，增加了教学的直观性，给学生以立体感，使学生更加客观地了解疾病的发病、发展及预后，取得了事半功倍的教学效果。此外，以病例为引导，启发学生思考问题、分析问题、解决问题，给学生接触临床的感觉，培养了学生临床诊疗的主动思维能力和创造能力，为培养学生的临床能力打下了基础。

临床思维是以医学理论实践为基础的思维活动，包括对疾病现象的观察、分析、综合、判断、推理等，依据医学逻辑体系及其规则，合理运用医学知识和医疗经验来认识和处理临床诊疗问题的思维方法[4]。西医临床思维应用归纳法、逻辑法、分析的方法来认识、诠释疾病,依据随机对照、双盲、多中心、大样本的客观结论治疗疾病[5]。与西医临床思维不同，中医临床思维有“四诊合参”诊察思维、整体观念思维、辨证论治思维、同病异治和异病同治的思维。中医临床思维的培养不是简简单单的背诵经典古籍，也不是盲目的在临床中寻找答案，而是培养学生在充分掌握中医基础知识的前提下，以古籍医案内容为依据，在带教老师指导下掌握四诊辨证、合理施治的方法，并能付诸于临床实践[6-7]。中医最基本的思维方式是象思维，通过症状、体征、舌象、脉象等外在的表现,推测内在病变,审症求因，是宏观的，强调的是功能、是动态地认识疾病。西医临床思维则是物化的、实证的思维,重视微观的观察，通过器官、细胞、分子、基因等层次揭示人体的生理、病理，是实体分析的思维模式[8]。两者临床思维方法不同，各具优势，可以互相借鉴，互相启发,彼此促进[9]。如对于原发性闭角型青光眼，中、西医都有着相对完善的解读。中医方面，原发性闭角型青光眼即绿风内障，辨证为风火攻目证、气火上逆证、痰火郁结证[10]。中医学最显著的特点就是全身辨证论治，根据人体外在表现症状和体征辨证论治，尤其在眼科中，患者眼部或许没有明显的症状，或症状相似，不能进行局部辨证时，可通过全身辨证治疗[6]。青风内障及绿风内障的每种证型都有区别于其他证型的典型特征，如绿风内障眼部都以发病急骤、视力减退、头痛、目珠胀硬、眼睑红肿、白睛混赤肿胀、黑睛雾状水肿、前房浅等为主要表现，多伴有恶心、呕吐等全身症状。3个证型的区别在于风火攻目证伴有恶心、呕吐，气火上逆证伴有胸闷嗳气，痰火郁结证多身热面赤、呕吐痰涎等。青风内障眼部症状较缓，3个证型的区别在于肝郁气滞证伴有情志不舒、心烦口苦，痰湿泛目证伴有头昏眩晕、恶心欲吐，肝肾亏虚证伴有头晕失眠、腰膝无力，或面白肢冷、精神倦怠等。这些明显的辨证要点要讲授给学生，使其能够在临床中正确辨证。西医方面，原发性闭角型青光眼的病因病机尚未明确，但把病理性眼压升高作为其危险因素[11]。在诊断方面，除临床症状、体征外，OCT联合视野检查为重要的检查手段，UBM是区别开角型与闭角型青光眼的主要方法，这些都是教学的重要内容，让学生掌握这些检查中原发性青光眼的表现特点。原发性青光眼早期RNFL会出现局限性变薄，所以RNFL厚度是早期诊断原发性青光眼的一个特异性和敏感性均较高的指标，而OCT为测量RNFL厚度的有效手段[12]。随着变情的发展，视杯面积、视杯容积、杯盘面积比明显增大，而盘沿面积、盘沿容积、视盘容积明显减小[13]，视盘情况在OCT图像上也均能体现。另外，研究表明92.5%以上原发性青光眼患者都有视野缺损[14]，所以视野检查也尤为重要。

综上所述，采用完整病例的多媒体教学，将中、西医临床思维与眼科学有机的融合在一起，将现代医学技术手段和理论及中医整体观、辨证论治等应用于原发性青光眼的教学中，不仅提高了学生的学习兴趣，对学生临床思维能力的培养及临床工作也大有裨益[15]。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.036

R775.2；R-42

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1002-2619(2017)12-1917-04

△ 通讯作者：北京中医药大学东直门医院眼科，北京 100700

李铁军(1991—)，男，硕士研究生在读。研究方向：白内障及青光眼的诊治。

2017-10-18)

曹志娟)