肾小球滤过率评估方程及其种族差异

夏菊梅 张瑞 郑海燕 常帅 徐晓琴 张辉 杨建萍 陆晨

·述评·

肾小球滤过率评估方程及其种族差异

夏菊梅 张瑞 郑海燕 常帅 徐晓琴 张辉 杨建萍 陆晨

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是全球性健康问题，发病率逐年增加，在多数国家几乎达到了10%～15%。慢性肾脏病患者不仅有发展为终末期肾病的风险，而且也增加心血管疾病的死亡风险。终末期肾病必须行透析或肾移植治疗，目前肾移植肾源短缺，透析增加了医疗资源消耗。因此，慢性肾脏病的诊断、监测及治疗非常必要，而采取一种有效、经济的筛选方法早期发现及分类慢性肾脏病是重中之重[1]。终末期肾病在不同种族及少数民族分布不同，在美国黑人及亚洲人种行透析及肾移植治疗的终末期肾病患者分别是白种人患者的3.6倍及1.4倍；西班牙人是非西班牙人的1.5倍[2]，在多种族人群慢性肾脏病早期阶段的肾功能不全评估可能是造成不同预后的部分原因，而肾功能评估的种族差异可能是造成不正确评估的根本原因。

一、肾功能的测定

肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)是反映肾功能的直接指标，是诊断、监测慢性肾脏病的必要手段，GFR不能直接测量，可以从滤过标志物肾脏清除率测定或者用一个或多个滤过标志物联合的方程评估，但多种方法均各有利弊，且均有文献报道在多种族人群中存在种族差异性，因此选择一个简单、有效、避免种族差异性的GFR方程至关重要。

肾小球滤过标志物分内源性和外源性两类，理想的滤过标志物要求是恒定的产生、若是外源性滤过标志物要求以恒定速率注射；无论在肾脏病还是健康人群都能持续的自由的从肾小球滤过而不被肾小管排泌和重吸收；没有肾外的消除和分解代谢；有可靠而准确的检测方法；外源性滤过标志物还要求安全、方便、操作简单、经济且不能影响GFR。通过外源性滤过标志物间接测定的GFR方法称为测量GFR(measure glomerular filtration rate，mGFR)，基于内源性标志物的方程评估GFR方法称为评估GFR(evaluate glomerular filtration rate，eGFR)。

二、外源性标志物

临床上经常使用的是放射性核素标志的外源性标志物1，25碘钛酸盐(1，25I-iothlamate)、51铬乙二胺四乙酸(51Cr-EDTA)、99鍀m-二乙烯三胺五乙酸(99mTc-DTPA)及非放射性外源性标志物(苯碘六醇)测定GFR[2]，也是临床实践中的“参考标准”，但也有研究报道这些外源性标志物测定法在相同的个体重复测量变异超过了10%，且因其放射暴露、花费较高、耗时、部分肾外清除、分解的多样性而受限于临床实践广泛使用。

三、内源性标志物

临床实践中评估GFR，更多采用基于内源性标志物及联合其他变量的方程评估GFR，常用有血清肌酐、胱抑素、尿素氮、β2微球蛋白等，使用最广泛的是血清肌酐，但是内源性滤过标志物除了受GFR影响外还受多种因素影响。

血清肌酐，相对分子质量113，是肌肉代谢产物，在血液中不与蛋白结合，能自由地从肾小球滤过、肾小管分泌、经尿排泄，测量经济、方便，是临床中使用最广泛的内源性滤过标志物。血清肌酐浓度会受肌肉含量、蛋白饮食、种族及性别影响，营养不良、肌肉萎缩、限制蛋白、胆红素、女性、活动性肝病、老龄均可降低血清肌酐浓度，而酮症、高血糖、甲氰咪胍、头孢菌素等药物可增加血清肌酐浓度[3]，此外血清肌酐经肾小管排泌，其在不同个体间、不同肾功能状态分泌不同，因此不能用简单的血清肌酐值区分正常及异常GFR。不同种族血清肌酐浓度分布不同，一项研究报道黑人与非黑人透析患者比较血清肌酐浓度几乎高15%～21%。另外，一项有关年轻透析患者的研究报道，在相同的透析剂量、年龄、体质量下透析每周清除的肌酐黑人比白种人高几乎40%。关于多种族6 747个体人群的GFR的一项研究报道在该人群血清肌酐水平在整体水平男性比女性高，其中白人男性比女性高约18%、黑人男性比女性高22%，而在种族亚组中黑人男性比白种人男性高，中国及西班牙男性比白种人男性低[4]。新西兰的一项关于终末期肾病患者肌酐动力学研究报道太平洋人与白人、亚洲人比较有更高的血清肌酐、去脂体积的产生[5]。肌酐联合性别、年龄、种族等变量联合评估GFR可以避免肌肉含量的一般差异，但是肌肉含量的个体间差异及非GFR决定的肌酐水平所致的差异仍不可避免。

血清胱抑素C，一种内源性滤过标志物，碱性非糖基化蛋白，相对分子质量13 000，是共价的非竞争的哺乳类溶酶体半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员，能恒定持续转录表达在所有的组织，从肾小球滤过、近端肾小管重吸收及分解代谢，仅有极小部分经尿液排出。胱抑素浓度几乎很少受年龄、性别、肌肉含量影响，完全经肾小球滤过及经肾小管完全重吸收和分解代谢，而很少被肾小管排泌，因此作为潜在替代血清肌酐的内生滤过标志物为临床实践所用[6]。Shlipak等[7]报道了GFR与胱抑素的关系在人群间有多样的变化，考虑可能与胱抑素产生、小管的重吸收及肾外的消除差异有关。Lesley等[8]报道胱抑素不仅与GFR关联而且与糖尿病、体表面积、炎症状态相关，证实了胱抑素与肌酐相比，其与间接反映肌肉含量的变量如年龄、性别、种族等关联更弱。

胱抑素与肌酐的对比研究不仅在健康、CKD人群及肾移植受者中也得到应用，一些研究应用其于肌肉含量较少的儿童、老年人、肝病患者及急性肾衰竭等人群中。大多数研究证实了血清胱抑素在评估肾功能方面要优于血清肌酐。有两个Meta分析包括了100个以上的研究证实，胱抑素相对肌酐评估GFR表现更佳，相关系数及ROC曲线下面积比较分别是(0.92，0.74，P<0.001)、(0.93，0.84，P<0.001)。一个有关胱抑素在儿童人群中的研究[9]比较了14个研究中的1 682个儿童的肌酐与胱抑素在生长中肾功能变化评估中的优劣，并没有得出胱抑素优于肌酐的明确结果。在老年人中进行比较肌酐、胱抑素优劣的研究中得出了不同的结果，有两项研究得出胱抑素在预测肾功能下降上并不优于血清肌酐。另外，两项研究却得出在早期肾功能损害时胱抑素比肌酐更敏感。在严重肝病中的研究证实，胱抑素预测肾功能下降较血清肌酐准确率更高。在急性肾衰竭患者中进行的对比研究证实，胱抑素比肌酐能更早预测急性肾功能改变，在肌酐增加50% 的2 d前胱抑素已经增加超50%。在预测不良事件方面，一项研究证实10%的胱抑素联合增加0.3 mg/dl的肌酐在预测主要不良事件上与高风险关联，优于单独使用胱抑素预测[10]。一项关于预测长期预后在院死亡及需要肾替代治疗的研究证实，在预测死亡及需要肾替代治疗上血清胱抑素表现较血清肌酐及尿排泄差[11]。

关于胱抑素浓度是否有性别、种族差异，不同的研究有不同的结论报道。关于多种族人群GFR的一项研究报道，在该人群血清胱抑素在整体水平男性比女性高约5%，在亚组黑人、西班牙人与白种人比较无论男性及女性无显著差异，而中国男性及女性则显著低于白种人男性及女性[4]。Rule等[5]的一项有关460个临床患者的研究报道了在给定的血清肌酐水平女性与男性比较，mGFR低23%，然而在给定的血清胱抑素水平男性与女性的mGFR无显著差异。Rule等[12]报道胱抑素与增高的年龄、男性、增加的体质量、身高、吸烟及C反应蛋白显著关联。另外，也有些动物及人群研究获得初步证据胱抑素浓度受肾外清除影响[13]。一些研究报道了体质量指数影响了胱抑素血清浓度[14-16]。

血清尿素是人体蛋白质代谢的终产物，相对分子质量60，其浓度在高蛋白饮食、消化道出血、感染、有效血容量不足及充血性心力衰竭时可升高，在慢性肝病、大量饮水及低蛋白饮食时可降低。当肾功能下降到中等程度时才会出现增高，因此临床实践中评估肾功能应用较少。

β2微球蛋白是相对分子质量11 800的多肽，可呈现在多数有核细胞及血小板表面，由肾小球自由滤过，99%在近端小管重吸收，进而分解，血清浓度升高反映合成增加或肾小球滤过减少，其合成受多种因素影响，肿瘤、炎症反应、免疫性疾病均可增高，尿中浓度升高在排除合成因素下可考虑近端肾小管重吸收障碍，同时其在肾外分解及消除也不能忽略。有学者初步证实β微球蛋白联合标准化血清肌酐为基础的评估方程与胱抑素联合标准化血清肌酐评估方程同样能提高方程的准确率。

四、GFR评估方程

GFR评估对慢性肾脏病的诊断及分期非常重要，放射性核素肾扫描评估GFR耗时且花费高，在临床使用受限，因此基于内源性滤过标志物联合性别、年龄、种族等代表肌肉含量差异的变量GFR方程在临床中使用更普遍，其比单独使用内源性滤过标志物评估GFR准确性更高。

GFR评估方程目前有CG方程、MDRD方程、EPI基于肌酐的方程及基于胱抑素及基于血清胱抑素联合血清肌酐的方程，有报道证实了CG及MDRD方程在CKD人群有良好的表现而在非CKD人群准确性较低[17]。CG、MDRD及EPI两个层面及4个层面方程都是基于血清肌酐联合除GFR外影响血清肌酐浓度的其他变量如性别、年龄、种族等的方程；由于这些联合变量不能解释血清肌酐因饮食、生理及临床情况导致的多样性，因此基于肌酐的方程对于不同饮食摄入、不同肌肉构成的健康人群及有营养不良及炎症等并发症的人群可能不准确。因此，基于肌酐的GFR评估方程使用受限，需要基于更理想的内源性滤过标志物的方程。

1．Cockcroft-Gault(CG)方程 CG方程是基于血清肌酐的肌酐清除率评估方程，1976年在249个住院肌酐清除率在3～130 ml/min的CKD人群中以年龄、身高、体质量及血清肌酐为基础开发得出，平均年龄59岁，平均肌酐清除率在79 ml/min，不包含糖尿病及肾移植患者。CG方程Ccr=(140-年龄)×体质量/(72×SCr)×0.85(女性)。血清肌酐浓度是CG方程的一个重要组成部分，因此所有影响血清肌酐浓度的因素均会影响该方程的结果。该方程从白人人群得出，不能完全解释在肌肉含量上的性别、种族差异，也不能解释体表面积的差异。此方程可能在素食者或在营养不良、水肿、肥胖、低蛋白摄入患者过高估计GFR。一些研究报道该方程与其他方程比较有着非常相似的结果[18-20]。此外，CG方程计算是需要用身高、体质量值校正到标准体表面积，导致计算过程繁琐复杂。因此，在临床实践使用二十余年后被MDRD方程[21]逐渐取代。

2．MDRD方程 由于该方程由CKD人群中研发得出，因此在CKD人群中的应用得到肯定，并且被K/DOQI推荐在全球范围广泛应用。研发该方程的队列包含1 628个体、88%白人、平均年龄68岁、平均GFR 40 ml·min-1·(1.73 m2)-1、均是CKD患者，不包括肾移植，仅有少数是糖尿病肾病患者，该方程应用在队列中的1 070个患者中同时被应用在多个其他队列的CKD患者中[22-25]，但是其没有在多种族人群、年龄小于18岁大于60岁人群、糖尿病人群得到证实。GFR方程的准确性评估通常在P30，eGFR落在mGFR30%的百分比，此度量标准可以避免测量误差和偏倚，MDRD方程被报道P30落在73%～93%[22]。MDRD对GFR评估不准确且趋向于高估了一般人群的CKD 3期的患病率，其对GFR低估可能反映了在MDRD研究人群中健康个体肌酐产生高于CKD个体[26]；有报道证实了MDRD低估了GFR在GFR>60 ml/min的健康个体[22，25]，MDRD低估导致CKD诊断有误，不利于CKD的防治策略。另外，MDRD研究人群中非白人及79岁以上的人仅占很少的一部分，而且还未将亚洲人群考虑进种族因素，还不包含糖尿病人群，而糖尿病、老年、种族对CKD是重要的风险因素，其对肥胖、糖尿病、肾移植受体及健康人群的筛查不够准确，因此MDRD方程在临床实践中使用受到一定限制。2006年北京大学附属医院将MDRD方程增加了一个适合中国人的种族系数并应用到临床证实了增加了中国人系数的MDRD方程在偏倚、准确度、精确度方面更优于经典的MDRD方程[27]。Teo等[17]2010年报道了关于多种族亚洲人群两项研究，其中一项将MDRD与CKD-EPI方程比较，得出结论CKD-EPI方程准确性优于MDRD方程。

3．EPI方程

(1)基于血清肌酐的EPI方程：EPI方程是慢性肾脏病合作组织在2009年归纳总结多个研究得出的方程[28]，该方程由高风险人群如GFR<90 ml/min的CKD患者、低风险人群如GFR>90 ml/min的潜在肾脏捐献者两种人群得出。EPI方程从8 524个体人群中的研制而来，研究队列中71%来自高风险人群，平均年龄47岁，平均血清肌酐(68±40)ml·min-1·(1.73 m2)-1，60%是白人，73%患CKD，29%患糖尿病，4%是移植肾受体。EPI方程包含了超体质量、糖尿病、肾移植状态研究个体，且使用同位素稀释光谱法测定并标准化血清肌酐，其与MDRD比较评估GFR更全面、更准确；但导致更低的CKD患病率；对GFR>60 ml/min的CKD患者的预后评估更准确；做了老年人、不同种族等亚组研究，得出结论EPI方程能更好的替代MDRD方程。该方程应用于美国16 032人群的CKD普查与MDRD相比，将患病率由13.1%降到了11.5%。EPI方程在GFR<60 ml/min亚组与MDRD方程准确性一致，而在eGFR>60 ml/min亚组准确性大致优于MDRD方程。在澳大利亚、北美及欧洲，在GFR>60 ml/min时EPI方程优于MDRD方程，然而在GFR<60 ml/min时MDRD方程优于EPI方程，同样的结果在非洲和亚洲人群得出。正因为这些部分偏倚，KDIGO要求在更准确的方程得到证实前临床实践中评估GFR应用EPI方程[29]。

一些关于欧洲白人的GFR方程比较研究报道，瑞士成人的一项研究证实EPI、MDRD及隆德-马尔摩方程P30分别是79%，80%及84%[30]，作者建议高水平GFR人群使用EPI方程，低水平的GFR人群使用隆德-马尔摩方程。一项英国老年白种人(>74岁)的研究[31]报道了EPI、MDRD方程P30分别是83%及81%，在GFR>60 ml/min人群EPI更优于MDRD方程。法国的一项研究[32]结果显示EPI、MDRD方程比较相当(P30均为82%)。德国的一项>74岁老年人群研究[33]显示，EPI、MDRD方程P30分别是78%及71%。关于老年中国人群的GFR评估研究[34]报道EPI方程在年龄>60岁的中国人群中准确性较低。日本的一项研究[35]显示EPI方程高估了GFR(种族系数是0.813)，而泰国的研究[36]显示EPI低估了GFR。

在CKD人群有一定数量的糖尿病患者，多数GFR评估方程在研究的队列中包括糖尿病患者，并且观察了GFR方程在糖尿病人群的应用。在欧洲[37]和韩国[38]的研究证实，EPI低估了GFR在2型糖尿病患者中，韩国的研究还证实此低估与血糖控制不相关。

对于肾移植受者及移植肾供者的EPI方程的应用各个国家研究结果不同。在欧洲的研究[39]报道肾移植受者GFR评估MDRD方程优于EPI方程(P30分别是80%及74%)，然而在韩国的研究[40]报道移植肾供者供肾前GFR评估EPI方程优于MDRD方程(P30分别是92%及84%)，而在捐献后MDRD方程优于EPI方程(P30分别是83%及68%).泰国在移植肾受者的研究[41]证实在GFR<60 ml/min受者GFR评估EPI方程优于MDRD方程，而在低GFR受者中MDRD方程表现更佳。

GFR评估研究大多是横断面的研究，但是临床实践中肾功能的变化是动态的。有研究报道EPI方程评估GFR去监测mGFR的动态变化，仅有15%的个体错误评估了mGFR的变化。

(2)基于胱抑素的EPI方程和基于胱抑素联合肌酐的EPI方程：为了避免评估GFR进行种族调整，学者们一直在寻求方便、经济且无种族差异的滤过标志物并建立一个更适合多种族人群使用GFR评估方程。随后一些研究进一步研发了包括基于胱抑素、基于肌酐联合胱抑素及标准化胱抑素再表达的方程等一系列方程[42-49]，以期望寻求一种方程可以避免种族系数调整更方便及准确性更高。

2012年慢性肾脏病合作组织发布的基于胱抑素的EPI方程与基于肌酐的EPI方程比较并没有改善准确度(P30分别是86%及87%)，但是基于胱抑素联合肌酐的EPI方程P30达到了92%，并提高了精确度及减少了误判率[50]。一项有关基于胱抑素及基于肌酐的方程对比研究报道基于胱抑素的GFR评估方程并不优于基于肌酐的GFR评估方程[51]。尽管基于胱抑素的EPI方程表现令人失望，考虑可能与影响胱抑素血清浓度的肾外因素有关；但是也有令人兴奋的一面，胱抑素GFR方程在黑人应用中使用了种族变量并没有改善方程而使GFR评估方程避免种族调整应用于全球成为可能。

胱抑素GFR方程在一些研究中也应用到了非白人种族人群中。一个混合的亚洲人口(40%中国人、32%马来西亚人、28%印度人及其他人)的横断面研究报道使用联合肌酐、胱抑素的EPI方程仍然需要种族系数(总体P30是88%)[51]。在中国老年人群应用联合肌酐、胱抑素的EPI方程未经种族系数调整其P30是83%[52]。在日本人口使用的研究报道使用了种族系数在联合肌酐、胱抑素的GFR方程及未使用种族系数的基于胱抑素EPI方程表现均不佳(P30基于胱抑素EPI方程是79%、联合肌酐、胱抑素的EPI方程是82%)[53]。在英国的一个老年白人群的研究[32]报道联合肌酐、胱抑素及基于胱抑素的EPI方程与mGFR比较都有微小的偏倚(P30是86%)。

对于基于胱抑素、基于肌酐联合胱抑素或基于肌酐的eGFR方程在糖尿病人群中的使用，多个研究得出多样结果[54-58]。Horio等[35]观察到无论是肌酐、胱抑素或者二者联合的GFR评估方程在患有2型糖尿病的日本人中都高估了GFR，并且此高估与血糖控制成比例。

因为低肌肉含量人群应用基于肌酐的eGFR方程不准确，而胱抑素浓度不受肌肉含量的影响，因此一些研究进行了基于胱抑素的方程在低肌肉含量人群的应用。Macisaac等[51]证实了基于胱抑素的方程偏倚及精密度均轻度优于MDRD方程，而在一项有关基于胱抑素的eGFR方程在不同系统硬化的患者中应用的研究[60]报道了基于胱抑素的方程在精密度及准确度方面优于CG方程，而在偏倚方面没有差异，而在一个免疫缺陷患者的研究[61]证实基于胱抑素的EPI方程在艾滋病毒阳性的男性患者中偏倚、精密度、准确度均优于基于肌酐的eGFR方程。

一些在肾移植受体应用胱抑素的GFR评估方程研究也被报道。法国的一个在670个白人移植肾受者的研究证实联合肌酐、胱抑素及基于胱抑素的EPI方程更优于基于肌酐的EPI方程(P30分别是86%、81%及75%)[62]。

(3)其他方程：在法国白种老年人的研究[63]中证实柏林BIS1方程优于CKD-EPI方程，尽管P30只有76%。一项英国老年白种人研究[64]报道应用BIS1及BIS2方程的P30分别达到88%及94%。目前尚不知这些方程在其他国家是否有同样的表现，有待临床实践中进一步证实。一些报道证实联合使用胱抑素、β2微球蛋白等滤过标志物可以改善GFR评估方程[57，62]，目前需要证实是否使用联合方程可以改善GFR评估同时避免种族划分。

(4)种族差异性：由于不同的肌肉构成及饮食结构，不同种族间血清肌酐与GFR关系存在多样差异，需用种族调整使GFR方程在全球临床实践应用受限。临床实践中使用广泛的方程目前有MDRD、CKD-EPI肌酐，这些方程从美国人口研发得出并应用于美国白种人、经过种族系数调整应用于非裔美国人。现实中，应用种族系数调整后方程至混合多种族的人群及患者中是让人质疑的，因为研究中个体的种族是经过患者自身认同的，但在移民及种族混合婚姻而全球化的当今去定义种族会越来越困难，个体的血缘可能存在不同种族混合。一项关于非洲血统与肾功能关系并做了基因混合分析研究证实非洲血统人群并没有和肾脏疾病进展风险关联，反而是自我认同的非裔美国人群与肾脏疾病进展风险有很强的关联，因此考虑一些报道关于非裔美国人与高肾功能下降率可能是与环境及社会因素有关[63]。种族系数可能会受身体构成，特别是肌肉含量部分影响[64]，还可能会受肌酐的标准化误差、研发方程人口构成的差异、测量GFR方法的差异影响[65]。多个研究报道血浆清除方法测量GFR导致了8%以上的高估或低估GFR差异。应用种族系数于多种族人群中相应的种族，但其评估方程的表现在不同地区、不同种族存在着多样化的差异，此差异可能导致对CKD的错误的诊断及分期，一项关于年轻人冠脉疾病风险的研究已经证实MDRD及EPI方程在CKD的诊断、分期上有显著差异[66]。一项有关加勒比海黑人和高加索人种的CG方程比较研究报道CG方程低估了加勒比海黑人的GFR。另一项研究也报道了CG方程低估了黑人的GFR与非黑人相比。一项来自韩国的研究[67]报道，在韩国人群CG方程评估GFR在韩国人群比MDRD方程低约6.7 ml/min。

MDRD方程应用了白种人及黑人两个层面的种族变量，应用黑人的种族系数导致了和白人同一水平血清肌酐下黑人的eGFR值高于白种人，因为白种人和黑人在除GFR对血清肌酐的浓度影响外的其他因素有差异，特别是从肌肉及膳食上产生的高血清肌酐水平[68]。不仅白种人与黑人有血清肌酐浓度的差异，一些研究报道肌酐的产生差异也存在于其他种族及地方。在亚洲，一些国家积极去应用MDRD方程观察其在本国人群中评估GFR的表现，并着手修订MDRD方程的种族系数以寻求更适合自己国家人群的GFR评估方程。但是如何确定种族因素在不同人群方程准确度的差异所对应的程度是个难题。中国和日本修订了种族系数简短MDRD方程，改善了GFR评估并增加了CKD分类的准确度[27，69-70]，尽管修订的种族系数改善了GFR评估，但是在相同的性别、年龄、血肌酐水平，中国同日本仍有30%的差异，考虑这部分差异也是由种族差异导致，同时可能与mGFR测量方法不同有关(日本采用的是肌酐清除率，中国采用的是99mTc-DTPA法)。新加坡的一项研究从新加坡华人得出MDRD方程的种族系数不同于中国修订的MDRD方程的中国人系数(1.138及0.93)。韩国的一项研究也修订MDRD种族系数并应用于韩国人群中，证实修订了种族系数(1.098)的MDRD研究较前有更好的表现[71]。然而孟加拉国的一项研究却报道了在健康人群中，无论CG还是MDRD方程与mGFR均无相关(相关系数分别是0.336，0.125)[72]。相同的种族、同样的身体构成在不同区域的人口的GFR评估仍然存在差异，这些研究给予临床实践工作者一个警示，种族系数并不适用于整个种族人群，不同地区有必要通过本地区的人群证实或修订一个适合的GFR方程。

GFR在多种族人群评估EPI方程是优先选择，可以减少偏倚，但EPI方程是直接在美国白人中应用而以多种族系数调整应用于其他非裔美国人、亚洲人等种族，且使用多种族系数是不切实际的。一些研究证实由美国的多种族人群中得出EPI方程的种族系数并不适用于非美国的种族人群，如非裔美国人群中得出的黑人种族系数并不适合非洲血统的其他黑人，John等[73]报道了未经种族系数调整的EPI方程更适用于加纳、阿善提黑人种族，另有研究报道去除了种族系数的更优于经种族系数调整的MDRD方程[74-75]。法国的一个研究报道将系数1.08作为黑人种族系数应用在非裔法国人的EPI方程上更优于其他方程[30]。有关澳大利亚土著人的一个EPI方程研究则报道去除了种族系数后反而改善了EPI方程(去除系数前后P30分别是79%及88%)[76]。因此，在美国和欧洲以外的黑人要应用EPI方程的黑人种族系数时需慎重考虑。

EPI研究报道了4个层次种族方程在研发EPI方程的亚洲人群及中国的经EPI证实的数据库准确度更高，但4个层次种族方程及2个层次种族方程应用到经过EPI证实的日本数据库均没有改善GFR的评估，尽管经EPI证实的日本及中国队列体质量指数相似[77]。也有报道亚裔美国人群中得出的亚洲系数并不适合其他国家的亚洲人群，Kong等[78]报道了在中国人群EPI两个水平方程及MDRD中国方程非常相似且都优于MDRD方程及EPI 4个水平方程，在中国人群去除了种族系数后EPI方程优于应用了种族系数，但是准确性较低(P30是73%)。新加坡的Teo等[17]比较了基于肌酐、基于胱抑素及基于肌酐联合胱抑素的EPI方程在多种族亚洲人群中应用，得出结论基于胱抑素EPI比基于肌酐EPI偏倚明显，但是基于肌酐联合胱抑素的EPI方程与基于肌酐EPI方程比较改善了精确度(P30分别是88.4%、82.8%)。

五、总结

基于不同滤过标志物的GFR评估方程在临床实践中使用有多样的表现，不同地区、不同方程优劣性呈现了多样差异，尤其是在多种族地区。对多种族人群进行GFR评估，评估方程表现出多样差异，简单的从滤过标志物浓度、肌肉含量不同、标志物血清浓度测量及标准化、测量GFR的方法差异解释还远不够，相同的性别、年龄、标志物浓度在不同的国家、同一种族人群GFR评估方程的表现仍然有差异，同一种族、不同地区的人群身体构成仍存在差异，因此在没有确定何种因素导致种族间GFR评估差异及造成差异各因素所应负责的比重前，制定一个通用的种族系数是不切实际的，在多种族地区的GFR评估方程上的研究任重而道远。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.001

830000 乌鲁木齐，解放军第四七四医院肾内科(夏菊梅，郑海燕，常帅，徐晓琴，张辉，杨建萍)；新疆维吾尔自治区人民医院肾内科(陆晨)；解放军第二七三医院门诊部(张瑞)

陆晨，E-mail：luchen706@163.com

2017-11-14

2017-12-05)