平肝和胃法治疗胃食管反流病举隅

黄秋菊

【摘要】目的：观察平肝和胃法在胃食管反流病的应用效果。方法：分析胃食管反流病的病因病机，以临床实例讨论平肝和胃法的机理，适应症已经临床应用。结果：通过分析认为反酸嗳气多因肝失疏泄，木郁乘土，脾胃升降失调所致，平肝和胃法能够有效解决患者反酸嗳气，胸骨后灼热等典型症状。结论：平肝和胃法在胃食管反流病的治疗中有极好的运用价值。

【关键词】平肝和胃；胃食管反流；治疗

【中图分类号】R571【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）02-0087-02

Abstract：

Keywords：

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）是上消化道动力障碍性疾病，可导致食管炎和口、咽、喉、气管等食管以外组织损害，以是烧心和食物反流为主诉多伴有，胸痛、嗳气、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等， 甚至有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等症状[1] 。据统计，欧美地区GERD患病率为10%～20%，亚洲地区GERD患病率在25%～71%，并且有逐年上升趋势 [2] 。中医治疗该病多从脾胃、肝肺等脏腑着手，治法以辛开苦降法、甘淡和胃法等方法多见[3]，笔者考虑GERD发病以反酸，烧心感及嗳气等为主症，表面上看是湿阻中焦胃土不降表现，实际上肝郁导致枢机不利，木郁乘土导致胃气不降引起的反酸嗳气也是重要原因。笔者根据这一病机采用平肝和胃法治疗GERD取得良好疗效，现具体讨论如下。

1胃食管反流病中医病机

胃食管反流病在中医学中属“反胃”、“嘈杂”、“吐酸”、“胃痛”、“痞满”等范畴。发病因素与脾、胃、肝、肺等四个脏腑气机失常有密切关系。其病机特点为本虚标实、寒热错杂、升降失调。

11脾胃不调， 气机升降失常肾为先天本，脾胃为后天之本，脾主运化宜升清，胃主受纳宜降浊。如饮食不节，嗜食生冷、辛辣又兼情志失调导致肝气不舒，肝气横逆犯胃，木郁乘土，脾失运化，胃失和降，受纳失司，食积化热导致胸骨后或剑突下烧灼疼痛、反酸呃逆、咽部异物感等症状。“浊阴”循其道而行。若二者升降失常，该升不升，该降不降，则可出现病理征象。《素问·阴阳应象大论篇》曰“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生膜胀。”故治当恢复其升降功能“陷者举之“中满者，泻之于内”。《黄帝内经》从自然界规律、脏腑生理、病理及治法等方面均已论及升降，世间万物都有其升降规律，为后世针对脾胃升降失常善用辛开苦降之品以复脾胃升降开创了理论基础[4]。肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，主情志，能够调畅一身之气机，若郁郁不乐，肝失调达，肝木乘土，横逆犯胃可导致胃气失和，胃气不降反升而出现泛酸、反胃、嗳气等症状，《医家心法·吞酸》中就有：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也”的记录。脾胃同居中焦，互为表里，脾主升，胃主降，为人体气机升降之枢纽，若饮食失节，损伤脾胃，或久病伤脾，脾失健运，水湿不化，气机不畅，木不疏土致使肝胃不和，胃气上逆而出现泛酸、暖气不止。另外本病与肺脏也有一定关系。根据五行制化，土生金，肺之气受脾土的影响，肺主一身之气的升降，若肺失肃降，肺气上逆，亦能够导致胃气失和，气逆于上，朱丹溪认为：“吞酸者湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”由此可见，肝脾肺三脏功能失调均会引起胃气上逆。

12木郁乘土，肝气犯胃胃食管反流多系肝气犯胃，胃气上逆所致。肝胆为人体气机升降的枢机，肝主情志，胆主决断，故情志失调，思虑过度都会导致木郁乘土，肝气犯胃，而胆府因之失于中正，于是胆汁、胃液（酸）随胃气上逆，导致烧心嗳气返酸的症状[5]。《临证备要·吞酸》中提出“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，肝脏在五行中为阴中之阳，故体阴而用阳，肝失调达，气机阻滞极易生热化火。《临证指南医案》中有”因郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗损而不流，升降之机失度”的论述，充分体现了肝郁化热的特点。胃五行属于燥土，喜润恶燥，容纳水谷，木郁乘土，运化失司，水湿久积容易化热，结合肝脏的生理特点可得出肝气犯胃，易从热化。临床上，GERD多因饮食不节或情志不畅而诱发或加重。嗜食辛辣、肥甘厚腻，暴饮暴食，烟酒过度，或嗜食生冷，损伤脾胃，运化失常酿生湿热；肝气失于条达，木郁克脾犯胃，气郁生热，胃热郁而上犯作酸；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，日久郁而化热，肝胃蕴热，胃气挟热上逆而见泛酸烧心、心烦急躁，胸骨后灼痛、甚至嗳腐酸臭，胸闷咳嗽等症状。

13论虚实，虚实夹杂GERD发病多以胃脘部胀满、嗳气、吞酸、胸骨后灼热感等症状为主症，表面上多因肝脾不调，木郁乘土所致，但根本上离不开脾胃运化功能失常，后天之本虚弱的病机，故以虚实夹杂为主[6]。《丹溪心法·吞酸》中“平时津液随上升之气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”所谓清阳不升浊阴不降，湿热久积中焦，或者湿热直中，导致脾胃气滞，升降失调， 气机上逆而致吐酸。《医宗金鉴》中有：”凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。”可见肝失疏泄，木气犯胃，而诱发浊气上逆，发为吞酸。巢元方在《诸病源候论·嗌醋候》中对于返酸的病机认为：“嗌醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好嗌而吞酸，气息醋臭。”从胃虚弱或脾胃虚寒的病机方面入手，认为脾胃运化失常，水谷久积，胃失和降，遂气逆而发。

2平肝和胃法治疗胃食管反流症

GERD主要由于脾胃升降失常，肝气不疏，横逆犯胃所致，发病多虚实夹杂，平肝和胃法正是在对其病機病因的充分认识下建立的治法。平肝药物可采用 柴胡、白芍、黄连、枳实、佛手、吴茱萸，其中黄连配合吴茱萸有左金丸之意，苦寒配辛温辛开苦降化湿止嗳，柴胡、白芍、枳实、佛手疏肝理气；半夏、旋覆花、生姜和胃降逆，谷芽、麦芽、山药、豆蔻升清降浊，苏梗、陈皮、厚朴健脾行气，白及、乌贼骨降酸护胃。

3典型病例

患者张某，女，51岁，工人。以胸骨后灼热，疼痛并吐酸反复发作1年， 加重半月来诊。自述近一年来时有胸骨后灼热疼痛，伴反酸、恶心欲吐，劳累及情绪激动时加重，口服兰奥美拉唑、多潘立酮片等药物后症状缓减。曾做胃镜检查，提示为胃食管反流病。半月前因食辛辣及生冷后症状再发加重，求中医治疗来诊，刻下：患者胸骨后灼痛，烧心吐酸，胃肮嘈杂、痞满不适，大便溏结不调，舌质淡红、苔黄腻，脉弦缓。西医诊断为胃食管反流病，中医诊断：吐酸，证属肝气犯胃，胃失和降。拟方：柴胡12g，白芍15g，枳实12g，黄连4g，吴茱萸12g，谷芽10g，麦芽10g，山药12g，苏梗6g，陈皮8g，厚朴8g，白及6g，乌贼骨15g。每日1剂，连服7日后复诊，诉胸骨后灼痛， 吐酸痞满等症状明显缓减少，大便溏结不调有所改善，舌淡苔白腻，脉弦细，予原方基础上去白及、乌贼骨加山楂，10剂后随诊症状完全消失，胃镜检查食管粘膜正常。

按语：患者主症为胸骨后灼痛，吐酸烧心，痞满嘈杂，大便溏结不调，舌红苔腻，脉弦缓。 肝气不疏，脾胃升降失调，食积化热，故见吐酸烧心，痞满嘈杂，肝脾不调，脾失运化，故见大便溏结不调，脉弦缓。处方中以四逆散合左金丸为基础，平肝柔肝，佐以二芽、苏梗、陈皮、厚朴、山药、山楂行气消痞，醒脾化湿，白及、乌贼骨抑酸和胃共凑平肝和胃之效。

4讨论

GERD中医古文献称之为“吞酸”“吐酸”等，其病因病机为外感六淫、情志失调、饮食不节、先天不足、劳倦损伤等诸多病因，导致内在食积、湿痰、热邪、水饮等病理因素产生，从而阻滞气机运行，影响脾胃功能，脾胃纳运升降失常、气机失调，周而复始，恶性循环。在病理位置上，食管与胃在解剖上与肝相邻；就经络循行而言，《灵枢·经脉》道：“肝足厥阴之脉…抵小腹，挟胃属肝络胆。”可见在经络的循行上，肝与胃的关系是密不可分的[7]。肝失去疏泄，横逆乘脾犯胃，每使脾胃受损，纳化失司，食积或水湿内停，蕴滞化热，致脾失健运，胃失和降，积滞熏蒸上逆，产生胸骨后或剑突下烧灼疼痛并反酸嘈杂甚至痞满呕恶、吞咽不顺等症状。而其病机特点则是本虚标实、寒热错杂、升降失调，木郁乘土。

历代医家对于胃食管反流症的治疗多从寒、虚、气郁、痰结入手，治法上以调节脾胃升降、疏肝理气、祛湿化热多见，药物以温里药、清热药、行气药、化湿药为主。GERD治疗的关键在于辨证准确，疏肝理气，健脾和胃，降气化痰[8]。肝主情志，为枢机，以调畅全身气机为主要功能，脾胃之升降健运赖肝之疏泄有常，若肝之疏泄失常，必影响脾之升清、胃之降浊功能，食管动力障碍性疾病，胃失和降、胃气上逆为其基本病理变化。疏肝理气，和胃降逆可作为主要治法[9]，《症因脉治》中认为“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿盛木荣，肝气太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之症作矣”。此外，刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”酸者，因肝气太过，横逆犯胃所致也。恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾。因此，肝郁脾虚，胃失和降是本病的基本病机。

综上所述，胃食管反流虽以烧心、吞酸为主症，以肝气犯胃、脾胃升降失调为主要病机，症属虚实夹杂，笔者立法用药着重平肝和胃、消食化积，收效明显。

参考文献

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[9]庞鹏宇，王沁易.曾升海教授从肝论治胃食管反流病经验[J].陕西中医，2016（3）：344-345.

（编辑：程鹏飞）