看图对话工具在社区老年糖尿病患者健康教育中的应用

漆红梅，罗 洁(南昌大学第一附属医院心内科，南昌 330006)

根据国际糖尿病联盟(IDF)的最新数据统计，目前全世界有3.83亿人患有糖尿病，几乎2/3的糖尿病患者居住在城市[1]。我国是全球糖尿病患者人数最多的国家，目前有超过1亿的人口患有糖尿病，占全世界糖尿病患者总数的1/3[2]。健康教育作为糖尿病治疗的“五架马车”之一[3]，已逐渐从医院延伸到社区，成为提高社区老年糖尿病患者疾病知识掌握程度和自我管理能力、控制病情的重要措施[4]。但由于医疗卫生服务水平、患者自身健康需求和文化程度的差异性等原因，目前我国的社区糖尿病健康教育处于研究试验阶段，相对起步较晚，尚未形成完善、统一的健康教育管理体系[5]。“糖尿病看图对话”是由IDF研发的一种新型互动式健康教育工具，于2009年正式应用于中国[6]。本研究评价看图对话互动式教育工具在社区老年糖尿病患者健康教育中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样方法，2016年10月至2017年1月从南昌市二七南路社区居民健康档案中随机抽取60岁以上确诊老年Ⅱ型糖尿病患者。

纳入标准：1)符合WHO诊断标准，已确诊的老年Ⅱ型糖尿病患者；2)年龄≥60周岁；3)病程1年以上；4)具有基本读写能力，沟通交流无障碍；5)患者知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：1)Ⅰ型糖尿病；2)神志不清，理解障碍；3)合并其他严重的心肺脑疾病；4)生活不能自理；5)不愿参与本研究者。问卷剔除标准：1)问卷填写条目数<80%者；2)未能回收者；3)中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人员的选取

入选条件为自愿报名参加的南昌大学护理学院实习结束的应届护生4名，具有一定的沟通交流能力，进行系统化培训。培训的目标是让护生充分熟悉“看图对话工具”及其互动式教育模式，提高其糖尿病健康教育知识的理论水平，掌握“社区老年糖尿病患者调查问卷”的调查方法及调查的注意事项，从而有效协助调查和干预。培训由南昌大学第一附属医院糖尿病专科护士及从事社区护理的老师承担。

1.2.2 干预方法

研究者与南昌市某社区工作人员取得联系，并按照纳入和排除标准从社区健康档案中筛选出符合条件的受试者，进行逐一沟通并取得患者合作。由经过培训的4名调查人员借助IDF推出的4幅“看图对话”图片工具，其内容包括：1)与糖尿病同行；2)什么是糖尿病；3)健康饮食和运动；4)与胰岛素同在及足部、高低血糖处理。开展互动式教育，每名护生各承担一部分教学任务，采用互动式教育的形式，共安排4次课程。每次课由1名授课者和全体受试者参加，每周1次，每次1～2 h。受试者在健康教育护生的引导下，就图片内容进行面对面小组讨论。护生有意识地鼓励患者讲述本人应对糖尿病的经验和教训，将图片内容与真实事例相结合，调动患者的积极性，同时回答患者提问，使其充分融入互动式课堂。互动式教育为期4周。

受试者均由社区工作人员统一管理，在第一次课程开始前由研究者统一发放课程安排表，讲课前1日再次电话通知患者，以确保患者准时参加听课。

1.2.3 调查方法

采用问卷调查法，向受试者讲解此次研究目的、方法和过程，在取得其知情同意后，由研究者本人在第一次授课之前和最后一次授课结束后各向调查对象发放一次问卷，前后两次问卷内容相同，包括“糖尿病患者健康状况调查表”“糖尿病知识问卷四”以及“糖尿病自我管理行为量表”。其中最后一次授课结束后另向受试者发放一份“看图对话工具满意度调查问卷”，以统计患者对该工具的主观评价。

1.3 调查工具

1.3.1 糖尿病患者健康状况调查表

自行编制，内容包括患者的人口学特征和疾病资料。人口学特征包括患者的姓名、年龄、性别、详细住址、联系方式、有无配偶、文化程度、月经济收入、医疗付费形式、家庭支付医疗费用情况以及是否独居；疾病资料包括病程、并发症、家族史、干预前后血糖情况、治疗方式和住院次数等。

1.3.2 糖尿病知识问卷四

该量表由世界健康基金会中国糖尿病教育项目组提供，内容涉及糖尿病基础知识，包括饮食、运动、危险因素、糖尿病的治疗及急慢性并发症等多个方面，共计30道题，满分30分，答对给1分，答错不给分。其中糖尿病基础知识13分，糖尿病的治疗10分，急慢性并发症7分。为国内通用的调查量表，信效度良好[7]。

1.3.3 糖尿病自我管理行为量表

该量表是Toobert等[8]开发的用于测量糖尿病患者自我管理行为的自我报告问卷，中文版由华丽等[9]于2014年翻译修订并进行了较为全面的信效度检验，该问卷为自评式，共13个条目，总共有6个子量表，分别涉及饮食、运动、自我血糖监测、足部护理、遵医嘱服药及吸烟情况。问卷询问患者在过去的7 d内从事以上活动的天数，并以此天数作为该条目的分数，在每一个子量表内部计算诸条目的平均分作为该子量表的得分，每一子量表均单独计分。

1.3.4 看图对话工具满意度调查问卷

自行编制，主要用于调查受试者在参加了糖尿病看图对话互动式健康教育活动后对该工具的主观满意度，由5个条目组成，要求患者从对该工具的总体满意度、糖尿病知识掌握效果、血糖控制效果、自我管理能力提升情况以及对社区老年糖尿病患者适用性等多个方面进行全面评价。

1.4 统计学方法

2 结果

共入选40例糖尿病患者作为调查对象，其中，调查期间1例患者住院，5例患者因外出等原因未能接受完整健康教育，剔出2例患者问卷填写不全，最终调查样本量为32例。

2.1 一般资料

32例糖尿病患者，年龄60～79岁，平均年龄(68.13±5.45)岁，其余详见表1。

2.2 疾病相关资料

糖尿病患者疾病相关资料见表2。

2.3 “看图对话”互动式教育干预前后血糖的变化

应用“看图对话”互动式教育工具对社区老年糖尿病患者进行为期4周的健康教育干预后，患者空腹血糖及餐后2 h血糖较干预前明显降低(P<0.01)，见表3。

表1 糖尿病患者一般资料 n=32

表2 糖尿病患者疾病相关资料 n=32

表3干预前后患者血糖比较

时间空腹血糖餐后2h血糖干预前12．51±1．6415．23±1．44干预后7．40±0．8210．30±1．02t22．8223．97P0．0000．000

2.4 “看图对话”互动式教育干预前后患者糖尿病知识掌握程度改变情况

在实施了“看图对话”互动式教育干预后患者对糖尿病知识的掌握程度较干预前明显提高，干预前后糖尿病基础知识、糖尿病治疗知识以及糖尿病急慢性并发症比较差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。干预前患者对糖尿病治疗知识的掌握最少，提升效果最大，而互动式教育中糖尿病急慢性并发症的掌握难度最大，提升效果相对不明显。见表4。

表4 干预前后患者糖尿病知识问卷得分比较 分

2.5 “看图对话”互动式教育干预前后患者自我管理能力改变情况

通过糖尿病“看图对话”互动式工具的应用，除足部护理(P>0.05)以外，患者在饮食、运动、血糖监测、遵医嘱服药方面的自我管理能力意识明显增强(P<0.01)，患者每天吸烟次数也有明显减少(P<0.05)。干预前患者主动测血糖率最低，干预前后提升效果最大，而患者对足部护理的重要性及管理能力在互动式教育过程中最难掌握，健康教育效果不明显。见表5。

表5 干预前后患者自我管理能力比较 分

2.6 患者对“看图对话”互动式健康教育工具的满意度调查

通过为期4周的糖尿病“看图对话”互动式健康教育活动，93.7%的受试者认为自己的疾病得到了有效控制，同时相比于其他获取糖尿病知识的途径(书籍、电视、报纸、网络、小讲课、宣传册、海报等)，87.5%的受试者认为该工具更有利于其掌握糖尿病知识，90.6%的患者认为该工具更有利于其控制血糖，81.2%的患者认为该工具更有利于提升其自我管理能力，并且93.7%的受试者认为该工具比其他健康教育方式更适合应用于社区老年糖尿病患者这一特殊群体的糖尿病健康教育。详见表6。

表6 满意度调查 n=32

3 讨论

近年来，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。我国糖尿病患者人数居世界第二，发病率高达9.6%，已成为全球范围内糖尿病患者数最多、增长最快的国家[10]。糖尿病的治疗，仅仅依靠药物是不行的，社区医疗服务机构适时对糖尿病患者进行综合干预，是治疗糖尿病、控制并发症的有效方法，而其中，又以健康教育为干预重点[11]。糖尿病“看图对话”工具作为一种新型互动式健康教育模式，由IDF于2008年研发，目前已被翻译成25种语言在40多个国家得到推广与应用，成为全球深受欢迎的糖尿病教育模式。在中华医学会糖尿病学分会(CDS)的大力支持下，该工具于2009年正式在中国启用[11]。该工具按照“与糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康饮食和运动”“与胰岛素同在及足部、高低血糖处理”4个方面将糖尿病相关知识转化成简单易懂的图片，配以少量的文字说明，做到图文并茂，提高患者参与学习的积极性；同时教育者通过面对面交流，组织小组讨论等形式使健康教育的过程结合了医患共同教育、同伴分享教育及自我导向学习等多种教育模式，让医护人员与患者在更加动态的环境下充分交流学习，让患者在充分实践中学到知识，并自发地采取行动，改变行为[12]。

3.1 应用“看图对话”互动式工具对社区老年糖尿病患者血糖控制的影响

本研究结果显示，干预前患者空腹血糖维持在(12.4±2.9)mmol·L-1、餐后2 h血糖维持在(15.8±4.3)mmol·L-1，血糖普遍偏高，控制效果不理想，而互动式教育干预4周后患者空腹及餐后2 h血糖值普遍下降。这说明糖尿病“看图对话”互动式教育模式能有效改善患者血糖控制情况，使患者更有意识地在日常生活中控制自己的血糖水平。糖尿病是老年人群的常见疾病，严重危害老年人的健康和生活质量。有研究[13]显示，老年人由于自身身体机能的下降以及对糖尿病血糖控制基本知识的缺乏，其血糖控制不理想，而其糖代谢异常率也普遍高于一般人群。因此，老年糖尿病患者的血糖控制要求更高、难度更大，单纯的糖尿病知识讲授难以有效改善患者的血糖控制情况。而“看图对话”互动式教育工具简单、直白的知识呈现形式，教育者与被教育者生活化的日常对话方式以及患者与患者之间生动的经验信息交换方式大大提高了患者参与学习的积极性，增强了患者战胜疾病的信心和能力，学会用一种科学的方式来控制自己的血糖；同时，患者之间定期的沟通交流能帮助患者合理安排自己的饮食与运动，从而为患者养成良好的生活习惯起到监督作用。由此可见，应用“看图对话”互动式教育工具有利于改善社区老年糖尿病患者的血糖控制情况。

3.2 应用“看图对话”互动式工具对社区老年糖尿病患者糖尿病知识掌握程度的影响

本调查结果显示，在“看图对话”互动式教育前，患者对糖尿病知识的掌握程度普遍偏低，尤其是糖尿病治疗知识方面，答对率不到50%，而对糖尿病并发症的了解也较少，这与其他调查[14]结果一致。说明社区老年糖尿病患者存在知晓率低、治疗率低及达标率低的“三低”现状。而应用“看图对话”互动式教育工具之后，患者对糖尿病基础知识、治疗知识的了解程度均有显著提升，这说明该工具对社区老年糖尿病患者了解和掌握疾病具有明显的促进作用，这与孙秋英等[15]的研究结果相似。但本调查结果显示，在糖尿病急慢性并发症方面，干预前后患者的掌握程度变化有统计学意义(P<0.05)，但效果不大，分析原因可能与本调查样本量过小有关：由表2可知，32名调查对象中出现糖尿病并发症的患者仅占31.3%，多数患者目前并未受到糖尿病相关并发症的困扰，因此对糖尿病急慢性并发症相关知识的学习兴趣不大，因此在“看图对话”互动式教育过程中患者对其相关知识学习不足，从而导致干预前后该方面知识掌握程度的效果仅有小幅度提升。老年糖尿病患者记忆力、理解力、视听力都有不同程度的下降，这些都有可能影响知识的接受效果。而“看图对话”互动式教育表达生动、形象，内容针对性强，强调互动，使患者从灵活的沟通交流中获得知识，使老年人避开了生硬枯燥的文字和复杂难懂的专业术语的障碍，较传统的健康教育方法更具有优势，效果更好，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果。

3.3 应用“看图对话”互动式工具对社区老年糖尿病患者自我管理能力的影响

糖尿病患者的自我管理能力与疾病控制状况密切相关，系统的自我管理能力教育是获得代谢控制良好结局的关键[16]。老年糖尿病患者的疾病管理主要以居家自我管理为主，其自我管理能力的提高主要仰赖于社区管理者对其的健康教育[17]。在“看图对话”互动式教育过程中，教育者围绕图片所规定的主题，引导患者就某一个问题展开交流与讨论，这种教育模式以患者为中心，把重点教育内容放在患者最关心的问题上，由于主动参与了这一讨论过程，患者感觉自己有了当家作主的权利，因而能够自觉管理疾病，提高对疾病的自我管理的意识和能力。本调查结果显示，糖尿病“看图对话”互动式教育前后，以外，患者在饮食、运动、血糖监测、遵医嘱服药方面的自我管理能力明显增强。这说明“看图对话”互动式教育有助于改善患者的自我管理能力。但在足部护理的自我管理方面，互动式教育前后差异无统计学意义(P>0.05)，究其原因，可能与本调查的样本量过小以及患者对足部护理的重视程度有关，32例患者中出现并发症的患者仅占1/3，而这1/3的人群中，无一例出现糖尿病足，多数患者对糖尿病足部护理这一知识点的重视程度不够。

3.4 患者对“看图对话”互动式工具的主观满意度评价

看图对话满意度调查问卷显示，受试者对该工具的满意度普遍较高，相比于其他获取糖尿病知识的途径(书籍、电视、报纸、网络、小讲课、宣传册、海报等)，受试者普遍认为该工具在帮助其掌握糖尿病知识、控制血糖及提升其自我管理能力方面更有优势，效果更好，这与俞婷婷等[18]的Meta分析结果相符。而从自身角度出发，多数受试者认为“看图对话”互动式工具比其他健康教育方式更适用于社区老年糖尿病患者的健康教育，正如刘小青[19]的研究结果显示，该群体由于其年龄的特殊性，存在记忆力、理解力相对较弱的特点，而“看图对话”工具的生动性和互动力恰巧够弥补这一缺陷。由此可见，研究对象对该工具的满意度和接受性良好，在社区老年糖尿病患者中有一定的推广价值。

3.5 将“看图对话”互动式工具应用于社区老年糖尿病患者健康教育的实践体会

利用健康教育开展社区糖尿病防治是最廉价和最有效的策略，“看图对话”工具从糖尿病基本知识、用药、饮食、运动、并发症以及血糖监测方面有针对性地帮肋患者加强自我管理，应用寓教于乐的方式将图片、文字、小讲课、小组讨论、病友间交流等多种教育形式结合在一起，大大增强了健康教育的效果。同时该教育方式有一定的理论支撑和鲜明的教育模式，实施难度较低，便于教育人员快速掌握并传播糖尿病知识。基于这些优势，本调查也取得了较为满意的结果。

4 小结与不足

糖尿病“看图对话”互动式健康教育工具在社区老年糖尿病患者健康教育中的应用效果良好，应用该工具前后，患者的糖尿病知识掌握程度明显增加，自我管理能力明显提高，血糖明显降低，使疾病得到了明显的控制和改善；同时满意度调查结果显示，患者对该工具的主观满意度普遍较高，有一定的社区推广价值。

由于研究资源有限，本调查仍存在较多的不足之处。首先，该工具在国内启用时间尚短，其教育模式尚不完善，本调查仅采用了短期的教育模式，加上本调查所应用的健康教育人员是经过培训的实习护生，其本身的专业素养、讲课能力及理论知识还有待提高，且本调查只进行患者自身教育前后对照比较，因此该工具应用于社区老年糖尿病健康教育的长期性和合理性还有待进一步探索。

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