颅内动脉瘤临床诊断及治疗的研究进展

吴文昌，杨 俊，覃家敏，吴雪松，潘云南 ⋆

（广西玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000）

·综述·

颅内动脉瘤临床诊断及治疗的研究进展

吴文昌，杨 俊，覃家敏，吴雪松，潘云南 ⋆

（广西玉林市第一人民医院神经外科，广西 玉林 537000）

颅内动脉瘤是临床上较为常见的一种脑血管疾病。此病具有致残率高、致死率高的特点。近年来，颅内动脉瘤的发病率呈逐年增高的趋势。颅内动脉瘤患者多为年龄在40～60岁之间的中老年女性。目前，临床上对颅内动脉瘤的发病机理尚不完全明确。本文对颅内动脉瘤的诊断方法、治疗方法及患者的临床表现进行综述，以期为临床医生诊断、治疗颅内动脉瘤提供参考。

颅内动脉瘤；临床诊断；治疗；研究进展；临床表现

颅内动脉瘤是指发生在颅内动脉管壁上的瘤状凸起。据统计，该病患者的病死率约为45%，仅次于高血压性脑出血患者和脑血栓患者的病死率[1]。近年来，随着医疗技术的飞速发展，用CT检查、MRI检查、DSA检查诊断颅内动脉瘤的方法在临床上得到了广泛的应用[2]。

1 颅内动脉瘤患者的临床表现

颅内动脉瘤可分为未破裂颅内动脉瘤和破裂后颅内动脉瘤两种类型。通常情况下，未破裂颅内动脉瘤患者无明显的临床症状。动脉瘤直径超过7毫米的未破裂颅内动脉瘤患者可出现局部压迫感。特殊部位的颅内动脉瘤可导致未破裂颅内动脉瘤患者出现瘤块压迫症状，例如巨大前交通动脉瘤可导致患者发生单眼失明，后交通动脉瘤可导致患者发生动眼神经麻痹，海绵窦动脉瘤可导致患者发生外展神经麻痹，椎动脉夹层动脉瘤和小脑后下动脉瘤可导致患者发生面神经麻痹。破裂后颅内动脉瘤患者的主要临床表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、感觉减退、失语、癫痫发作、偏瘫、大小便失禁、神经功能障碍及脑膜刺激征等[3]。据统计，85%左右的破裂后颅内动脉瘤患者都存在不同程度的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），而且有15%左右的该病患者存在颅内血肿，有33%左右的该病患者存在颅神经麻痹、视野缺损、偏头痛、三叉神经痛等局灶性神经症状[4]。

2 颅内动脉瘤的临床诊断方法

目前，临床上主要依靠影像学检查诊断颅内动脉瘤，其中包括CTA检查、TCD检查、MRA检查、DSA检查等[5]。上述影像学诊断技术在实际临床应用中各有优缺点，例如用CTA检查诊断颅内动脉瘤具有检查费用低、扫描图像清晰的优点[6]。有学者对用CTA检查与MRA检查诊断颅内动脉瘤的效果进行分析对比。结果显示，与用MRA检查相比，用CTA检查诊断颅内动脉瘤的敏感度、特异度、准确率均更高[7]。但是，有研究发现，用CTA检查诊断微小颅内动脉瘤的准确率一般，其原因在于进行CTA检查可出现部分容积效应和图像噪声，这两种情况会影响检查结果的准确性，进而导致漏诊情况的发生[8]。DSA检查被誉为临床上诊断颅内动脉瘤的“金标准”。但是，由于DSA检查属于有创性检查，一般情况下临床医生不会采用此检查方法对颅内动脉瘤患者进行诊断[9]。学者罗琨祥[10]在临床研究中分别应用二维DSA检查、三维DSA检查及三维CTA检查对颅内动脉瘤患者进行诊断。研究结果显示，与用二维DSA检查相比，用三维DSA检查、三维CTA检查诊断颅内动脉瘤的敏感度、特异度和准确率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。用三维DSA检查和三维CTA检查诊断颅内动脉瘤的敏感度、特异度、准确率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。由于三维CTA检查属于无创性检查，更容易被患者接受。因此，笔者认为，用三维CTA检查诊断颅内动脉瘤的方法值得在临床上推广应用。对于存在特殊情况的颅内动脉瘤患者，临床医生应根据其实际情况为其选择诊断方法。如无法对患者的病情进行确诊，再对其进行DSA检查[11]。

3 颅内动脉瘤的临床治疗方法

3.1 颅内动脉瘤的保守治疗方法

学者潘曰峰[12]认为，用保守疗法治疗颅内动脉瘤的适用情况如下：1）无法对患者的病情做出准确的诊断，需要再次对其进行进一步检查时。2）患者的病情不太严重，且极度抗拒手术治疗和介入治疗。3）作为一种辅助治疗手段。4）患者具有进行手术治疗和介入治疗的禁忌证。用保守疗法治疗颅内动脉瘤的注意事项包括：1）确保患者能够获得充分的休息。2）对于疼痛症状较为严重的患者，应及时使用镇痛药对其进行治疗。3）注意控制患者的血压水平。4）使用经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）检测仪密切监测患者的颅内动脉压，以防止其出现脑动脉痉挛和脑出血[13]。

3.2 颅内动脉瘤的手术治疗方法

进行显微外科手术是临床上治疗颅内动脉瘤的主要手段，常用的显微外科手术方法包括：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹术、动脉瘤激光凝固术等[14]。其中，进行动脉瘤颈夹闭术是临床医生治疗颅内动脉瘤的首选方案。在对颅内动脉瘤患者进行治疗的过程中，除了需要慎重选择手术治疗方案外，更重要的是对手术时机的选择。通常情况下，临床医生会选择在颅内动脉瘤患者发生蛛网膜下腔出血后的48～72小时之间对其进行早期动脉瘤手术治疗，以防止其发生颅内再出血和脑动脉痉挛。但是，在进行早期动脉瘤手术治疗前，需要确保患者的血压、颅内压处于正常的水平，且无急性心脏病、肺功能不全和严重的脑水肿[15]。如颅内动脉瘤患者无法进行早期动脉瘤手术治疗，临床医生一般会在其发生蛛网膜下腔出血后的7～14d之间对其进行延期动脉瘤手术治疗。Tsivgoulis G、Sharma VK、Lao AY[16]等学者分别应用早期动脉瘤手术和延期动脉瘤手术对颅内动脉瘤患者进行治疗。研究结果显示，两组患者除了在颅内再出血的发生率方面有明显的差异外，在脑血管痉挛的发生率和脑积水的发生率等方面并没有太大的差别。由此可见，对颅内动脉瘤患者进行手术的时机应根据其身体状况和病情灵活地选择。

3.3 颅内动脉瘤的介入治疗方法

近年来，应用介入疗法治疗颅内动脉瘤的方法在临床上得到了广泛的应用。相关的统计资料显示，动脉瘤瘤颈＜4mm的颅内动脉瘤患者其进行介入治疗的完全栓塞率在57%至85%之间，治疗后其颅内再出血的发生率为0%；动脉瘤瘤颈＞4mm的颅内动脉瘤患者其进行介入治疗的完全栓塞率在15%至35%之间，治疗后其颅内再出血的发生率为4%；巨大颅内动脉瘤患者进行介入治疗后其颅内再出血的发生率为33%[17]。目前，临床上对颅内动脉瘤患者进行介入治疗的方法主要包括[18]：可脱性球囊栓塞术、弹簧圈栓塞术、球囊再塑形栓塞术、支架结合微弹簧圈栓塞术、双微导管栓塞术等。常用的介入治疗材料包括：1）弹簧圈，例如三维Matrix高强度弹簧圈、GDC Trispan镍钛弹簧圈、Micro Plex铂金弹簧圈、Sphere球形铂金弹簧圈、水凝胶弹簧圈(Micro Plex&Hydro Coil）、HES铂金弹簧圈、Axium Nylon尼龙纤毛弹簧圈和放射性弹簧圈等。2）支架，例如Neurofom支架、Leo支架、Wingspan支架和覆膜支架等。3）ONYX液态栓塞剂。

3.3.1 用支架结合微弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤的方法

临床研究发现，用支架结合微弹簧圈栓塞术治疗宽颈颅内动脉瘤、梭型颅内动脉瘤及夹层颅内动脉瘤的临床效果较好[19]。用支架结合微弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤的方法主要分为以下三种：1）顺序式：先在动脉瘤腔的开口处置入支架，然后再将微导管穿入支架网眼，最后用弹簧圈对动脉瘤进行栓塞。2）平行式：先将微导管插入动脉瘤腔中，然后将支架置于动脉瘤腔的开口处，最后用弹簧圈对动脉瘤进行栓塞。3）分期式：将支架置于动脉瘤腔开口处1个月后，再应用弹簧圈对动脉瘤进行栓塞[20]。

3.3.2 用双微导管栓塞术治疗颅内动脉瘤的注意事项 在应用双微导管栓塞术对颅内动脉瘤患者进行治疗时，应注意以下两点：1）在交替应用两根微导管将弹簧圈送入动脉瘤腔后，应仔细观察弹簧圈的稳定性。在确保弹簧圈稳定后，方可将微导管退出[21-22]。2）接受双微导管栓塞术的颅内动脉瘤患者在术后常会发生缺血性并发症。因此，在应用双微导管栓塞术对颅内动脉瘤患者进行治疗的过程中，应对其进行肝素抗凝处理，并对微导管进行持续灌洗[23-24]。

3.3.3 用球囊再塑形栓塞术治疗颅内动脉瘤的优点 用球囊再塑形栓塞术治疗颅内动脉瘤的优点主要包括以下几点：1）球囊可对微导管起到暂时性固定的作用。2）球囊能防止弹簧圈通过瘤颈突入到载瘤动脉中。3）反复充盈的球囊能够让弹簧圈的填塞更加紧密[25]。

4 结语

近年来，随着血管内介入治疗技术的不断发展，用介入疗法治疗颅内动脉瘤的方法在临床上得到了广泛的应用。大量的临床研究证实，用介入疗法治疗颅内动脉瘤的临床疗效确切，且安全性较高。因此，在对颅内动脉瘤患者进行治疗的过程中，临床医生也更倾向于使用介入疗法。目前，临床科研人员仍在尝试研发更加先进的颅内动脉瘤介入治疗技术[26]。笔者认为，随着介入治疗技术的不断发展，介入疗法将成为临床上治疗颅内动脉瘤的首选方案。

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R543.1+6

B

2095-7629-（2017）13-0029-02

广西玉林市科学研究与技术开发项目，玉市科计20165004

＊通讯作者：潘云南