152例道路交通事故致儿童眼损伤的法医学分析

谢艾芮，刘宽林，周春阳，袁晓辉

(1.成都中医药大学附属眼科医院，四川 成都 610075；2.成都公安局交通管理局，四川 成都 610036)

152例道路交通事故致儿童眼损伤的法医学分析

谢艾芮1，刘宽林2，周春阳1，袁晓辉1

(1.成都中医药大学附属眼科医院，四川 成都 610075；2.成都公安局交通管理局，四川 成都 610036)

目的探讨道路交通事故致儿童眼损伤的类型、损伤特点、主要并发症及其伤残等级分布的特点，为此类案件的法医临床学鉴定提供参考。方法对152例道路交通事故致儿童眼损伤的伤残评定资料按伤者受伤的临床诊断分类、有无并发症、并发症的类型及伤残程度进行统计分析。结果1～3岁的儿童因交通事故致眼外伤构成比较低,4～6 岁明显上升,11～14岁最高。大部分眼外伤为单眼损伤，眼部钝挫伤129眼，眼球穿通伤21眼，混合型眼部伤20眼，眼部烧伤2眼。主要并发症及后遗症为外伤性白内障53眼(30.8%)、外伤性青光眼18眼(10.5%)、外伤性视网膜脱离14眼(8.1%)、外伤性眼内炎9眼(5.2%)。结论眼部钝挫伤在道路交通事故致儿童眼损伤中多见，并发症多预后差，鉴定难度较成人增大。针对学龄前和学龄期儿童因道路交通事故致眼损伤的伤残评定应适当放宽标准，伤残评定标准应增加专门针对儿童的条款。

道路交通事故;儿童;眼损伤; 法医学分析

眼睛是人体重要的视觉器官，并且是面部容貌的构成成分，其损伤致残将严重影响受害人的生活、工作和学习。道路交通事故总体发生率逐年上升，道路交通事故所致儿童眼损伤的发生率也随之上升。由于眼部功能的特殊性，视觉功能评估成了交通事故伤残鉴定过程中鉴定的难点，儿童的视觉功能的判定受到各方面因素的影响，例如儿童的年龄、能力和受教育程度等均可能导致结果差异。与成人相比儿童眼损伤在后遗功能障碍方面有其特异性，另外新的《人体损伤致残程度分级》标准自2017年1月1日起正式施行,鉴定人因为对标准的理解不同而会在实践工作中得出较大差异的伤残评定结论，这些因素都使得儿童眼损伤鉴定呈现出复杂性和特殊性。本文对成都中医药大学附属医院及成都市公安局事故预防处理处2013年至2016年受理的152例道路交通事故致儿童眼损伤的伤残鉴定资料进行研究分析，现就其损伤类型及特点、主要并发症、伤残评定特点及注意事项等进行总结分析，以期抛砖引玉，供同行参考。

1 材料与方法

1.1案例来源

本研究所有资料来源于成都中医药大学附属医院及成都市公安局事故预防处理处2013年至2016年受理的道路交通事故鉴定资料，符合下列条件和适用原《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002)的案例共152例：(1)0～14岁，道路交通事故致眼损伤诊断明确，并有影像学资料证实其存在器质性损害；(2)既往无眼病及眼外伤史；(3)鉴定书结论明确；(4)排除与本次交通事故无关的眼损伤案例。

1.2方法

本研究使用调查表的形式对152例鉴定案例资料进行归纳收集，内容包括人口基本信息、鉴定时机、临床分类、主要并发症及伤残等级分布等。结果采用SPSS软件进行数据分析。

2 结果

2.1人口基本信息

男性115 例(75.7%)，女性37例(24.3%)，单眼损伤132例，双眼损伤20例，计172眼。婴幼儿期(3岁以下)4 例，学龄前期(3～6岁)16例，学龄期(6～12岁)67例，青春发育期(12～14岁)65例，平均年龄为10.5岁。

2.2临床诊断及分类

172伤眼参照白继等[1]此前分类的标准进行分类结果如下：(1)眼球穿通伤21眼，占12.2%，无球内异物伤。(2)眼部钝挫伤129眼，占75%，其中单纯性皮肤挫伤或挫裂伤31眼，眼睑挫伤伴视网膜震荡、眼内出血、虹膜根部离断或晶状体脱位等眼内损伤 98眼。(3)眼部烧伤2眼，占1.2%。(4)混合型眼部伤(≧2种上述眼外伤者)20眼，占11.6%。

2.3主要并发症

本研究中眼损伤发生后发生的较严重的并发症主要有外伤性白内障53眼(30.8%)、外伤性青光眼18眼(10.5%)、外伤性视网膜脱离14眼(8.1%)、外伤性眼内炎9眼(5.2%)。

2.4致残类型及伤残等级分布情况

在本组资料中，每例均按照原《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002)(2017年以前案例)评定伤者伤残等级：致残类型包括低视力56例(36.8%)，盲目31 例(20.4%)，眼球缺失(含双眼)20例(13.2%)，眼睑下垂18例(11.8%)，外伤性白内障16例(10.5%)，视野缺损6例(4.0%)，泪器损伤遗留溢泪3例(2.0%)，眼内异物存留2例(1.3%)。伤残等级分布情况为Ⅱ～Ⅳ级 7例(4.6%)，Ⅴ～Ⅵ级16例(10.5%)，Ⅶ～Ⅹ级 129例(84.9%)。

2.5鉴定时机

鉴定时间最短为伤后3个月，最长为24个月，平均7.6个月。

3 讨论

3.1道路交通事故致儿童眼损伤的特点

儿童由于其眼组织结构与成人相比存在特殊性，其损伤也存在自身的特点。主要有以下特点：(1)受伤人群年龄集中在6～14岁，且男性多于女性；(2)单眼损伤占多数，双眼损伤较少。眼损伤中，穿通伤发生率高,儿童由于眼部组织较成人薄弱，对抗外界能力差，易使组织破损。本研究中发生穿通伤21眼，占12%。(3)眼损伤的并发症多，对视功能的影响大，预后差，鉴定难度大。本组172只眼发生较严重的并发症的94眼，占54.7%，这是由于儿童在遭受眼损伤后，眼球富含血管组织，易引起出血，角膜及玻璃体等抵抗力较差，易造成感染，同时由于儿童的视功能尚处于不断发育期间，加之伤后缺乏自我保护意识，对检查和处置的合作有限，易造成继发性损害，使病情复杂化，导致并发症多，并严重影响视功能发育，预后差，鉴定难度较成人增大。(4)损伤致残的主要类型为低视力和盲目，其次是眼球缺失，而视野缺损则较少。伤残等级评定主要集中在Ⅶ～Ⅹ级。

3.2车祸致儿童眼损伤后并发症及鉴定

儿童由于其眼部组织结构与成人有一些差异，其血管、神经及肌肉组织比较容易恢复，但是尚处于发育阶段，在遭受损伤后某些功能又比成人更易受伤。外伤性青光眼、外伤性白内障、外伤性眼内炎、外伤性视网膜脱离等是道路交通事故致儿童眼损伤后出现较多的并发症。本文152例道路交通事故所致儿童眼损伤案列中有82例发生了上述并发症，占53.9%。道路交通事故所致儿童眼损伤并发症的鉴定，主要有：

3.2.1 外伤性白内障 外伤性白内障在儿童眼损伤并发症中所占比例较大，本文统计其发生率为30.8%，同时并发白内障的儿童视力预后较无白内障及成人差，国内赵克等[2]研究资料显示在儿童眼外伤患者中，合并有外伤性白内障者的视力预后要明显差于无外伤性白内障的患者。国内张君敏[3]研究资料显示考虑儿童眼损伤后外伤性白内障对视力的损害较成人重有以下原因：由于儿童血-眼屏障尚未发育完全，外伤破坏血-眼屏障，造成体内的补体系统激活，纤维蛋白原进入房水，引发葡萄膜炎;后续手术治疗的机械损伤和人工晶状体的手术植入可以进一步破坏血-房水屏障，炎症随年龄越小反应越严重；年龄是儿童白内障术后后发性白内障的重要因素，严重形觉剥夺性弱视也更易发生在年龄小者；儿童白内障术后因后发性白内障、葡萄膜炎、弱视以及玻璃体视网膜炎性增殖等改变严重妨碍视功能的恢复。外伤性白内障的诊断必须依据明显的外伤史(如眼部钝挫伤、锐器伤等)、典型的症状(如视力下降、视野缺损等)和体征(晶状体混浊，并经裂隙灯显微镜检查发现并诊断)进行确定，儿童外伤性白内障鉴定时应注意与先天性白内障相鉴别。

3.2.2 外伤性青光眼 儿童外伤性青光眼的发生率报道甚少，本文统计其发生率为10.5%，国内刘瑞珏等[4]研究显示青光眼的发生率与伤后前房积血量的多少有密切关系,国内王卫群等[5]研究显示儿童眼外伤早起继发急性眼压升高以前方出血较多，这与新鲜血凝块、大量炎症细胞以及含铁血黄素堵塞前房角相关。本组资料有12眼有前房出血。与成人相比，儿童前房积血吸收较快,但也易发生再此出血，这可能与儿童组织间物质代谢快和不能保持长期静卧休息相关。另外儿童眼外伤后由于眼内纤维组织的渗出常引起不同程度的虹膜前后黏连、角膜黏连性白斑和瞳孔区机化膜或闭锁，最后导致房水循环阻滞，再加上房角损伤和房角黏连，眼压继发性性升高[6]。本组资料有6眼系儿童眼穿通伤并发青光眼。外伤性青光眼的诊断必须有明确的眼部外伤史(如眼部钝挫伤、穿通伤等)、典型的症状(如眼压持续升高等)和体征(视神经萎缩和视野缺损等)，由于儿童眼球壁的弹性大，对高眼压的耐受性也大，眼痛症状轻，因而儿童眼外伤性青光眼的诊断在伤后要多观测眼压。

3.2.3 外伤性视网膜脱离 外伤所致视网膜脱离是儿童眼外伤后最严重的并发症之一。开放性损伤和钝挫伤等眼外伤发生后，玻璃体发生增生性改变，牵拉视网膜从而导致视网膜脱离。本研究中儿童外伤性视网膜脱离的发生率为8.1%。国内刘芳等[7]研究资料显示由于儿童眼外伤后检查不配合，不能及时发现和控制炎症反应；另外儿童机体代谢旺盛，大量组织增生细胞增生，导致儿童眼外伤后增生性玻璃体视网膜病变形成迅速，发病率高。本组资料有12例眼外伤后发生增生性玻璃体视网膜病变。外伤性视网膜脱离的诊断必须有明确的眼部外伤史(如眼部钝挫伤、穿通伤等)、典型的症状(如眼前漂浮物、闪光感、视力突然下降等)和体征(眼底检查见视网膜呈灰白色隆起等)，在儿童外伤性视网膜脱离鉴定中应注意排除先天发育异常导致视网膜脱离的原因，并注意伤病关系的分析和判断。

3.3道路交通事故致儿童眼损伤伤残评定中的注意事项

交通事故致儿童眼损伤伤残评定中，由于儿童尚处于视觉不断发育的阶段，在遭受眼外伤后有其发生及变应的特殊性，同时在视功能检查中不易与医护人员合作等因素，使准确客观评估儿童眼损伤后的视觉功能成为法医临床学鉴定的难点。笔者考虑实际操作可能存在以下几个问题：(1)目前新的《人体损伤致残程度分级》标准不仅要根据损伤当时的情况，还要根据伤者后遗功能障碍及社会生活能力受损程度来评级，而这些社会能力主要对象是成年人，对未成年人这些能力的判断尚不能准确进行。并且损伤的发生有可能使得儿童后期难以或无法获得这些能力，尤其儿童视觉功能的发育过程与上述能力的获得存在密切关联性；(2)在伤残评定过程中，对儿童视觉功能进行判定受儿童的年龄、能力、受教育程度和经历而有差异，虽然儿童视力检查操作简单，但准确结果的获得，仍然有一定难度。成人的视功能评估已有明确的标准化体系，但是儿童由于其身体发育的特殊性，对儿童的视功能评估依据年龄的不同有不同的检查评估方法，大多数评定人尚不能全面熟练的掌握儿童视功能的检查方法，在结果判断上存在很大的主观性和随意性，建议有关部门早日出台针对儿童视功能评价的规范和标准，建立儿童视功能检查标准化操作体系，如通过瞳孔反射、注视能力、眼球运动、视力、融合功能、色觉检查来全面判断儿童的视功能情况，并在随访中连续评估眼损伤患儿的视功能情况，为客观准确评定儿童眼损伤伤残等级提供依据；(3)儿童眼损伤后后遗症发生时间较晚，外伤性白内障及继发性青光眼等并发症随着伤后治疗时间的推移才逐渐明显[8]，建议延长儿童眼损伤的评定时间，若能至伤后6个月至1年进行鉴定则更可提高鉴定结论的准确性，从而在最大程度上确保儿童的合法权利。

[1] 白继,贺翔鸽,宋志玲，等.道路交通事故致眼损伤的统计分析[J].创伤外科杂志,2000,2(3):174-175.

[2] 赵克,朱丽丽，楼定华.眼外伤预测模型对儿童穿通性外伤性白内障视力预测[J].中国实用眼科杂志,2015,33(4):348-349.

[3] 张君敏.儿童外伤性白内障的临床分析[J].汕头大学医学院学报,2009,22(2):116-117.

[4] 刘瑞珏，夏文涛.眼科司法鉴定实务[M]．北京:科学出版杜，2014：149.

[5] 王卫群,王立平，宋绣雯.儿童眼外伤继发青光眼的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,1996,18(4):253-254.

[6] 王卫群,王立平，宋绣雯.儿童眼外伤继发青光眼的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,1996,18(4):253-254.

[7] 刘芳,姚毅,张卯年，等.儿童外伤性视网膜脱离临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(10)：777-778.

[8] 沈一新,杨玉玲,李生彦，等.40例眼外伤的法医学鉴定[J].川北医学院学报,1998,13(3)：76-77.

Forensicanalysisof152casesofchildrenwithocularinjuryinroadtrafficaccidents

XIE Ai-rui1,LIU Kuan-lin2,ZHOU Chun-yang1,YUAN Xiao-hui1

(1.EyeHospitalAffiliatedtoChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075；2.TrafficControlBureau,ChengduPublicSecurityBureau,Chengdu610036,Sichuan,China)

Objective：To study the types,characteristics and common complications as well as disability assessment for the children with ocular injury in the road traffic accidentsand to provide reference for forensic clinical evaluation of such cases.MethodsData of 152 cases of children with ocular injury in road traffic accidents were collected and statistically analyzed according to the clinical diagnostic classification of injuries,complication,the type of complication and the severity of disability．ResultsChildren aged 1 to 3 were less likely to have an eye injury due to traffic accidents，eye injuries of 4 to 6 years old children increases obviously，the highest injuries rate was in 11 to 14 years oldchildren.Most ocular injuries happened to single eye.There were 129 cases of ocular blunt injury,21 cases of perforating injury of eyeball,20 cases of mixed eye injury and 2 cases of eye burns.The main complications included traumatic cataract(53,30.8%),traumatic glaucoma (18,10.5%),traumatic retinal detachment(14,8.1%) and traumatic ophthalmitis(9,5.2%).ConclusionAmong the children with ocular injury due to road traffic accidents,ocular blunt injury are the most common result,have more complications and poor prognosis,so it is more difficult to identify than adults.The assessment criteria for body impairment of the children with ocular injury in the road traffic accidents should be broadened accordingly,with addition of certain specific items for children.

Road traffic accident；Children；Ocular injury；Forensic analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.008

四川省教育厅科技基金项目(2017KZ0049)

2017-06-06

谢艾芮(1981-)，女，硕士，主治医师。E-mail:xieairui@163.com

刘宽林，E-mail:kuanlin_liu@hotmail.com

时间： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.018.html

1005-3697(2017)05-0677-03

D919.4;R779.7

A

(学术编辑刘云)

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