肺癌多模态医学影像学研究现状与进展

陈龙兰，游金辉

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

肺癌多模态医学影像学研究现状与进展

陈龙兰，游金辉

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

在癌症死亡原因中肺癌已是首要原因。肺癌的多模态医学影像学诊断有赖于X线平片、CT、PET/CT、MRI、超声的效能。X线平片是肺癌诊断中最基本的检查，但因其空间分辨率差、影像重叠等不足在临床上受到很大的限制。CT扫描是早期肺癌诊断最可靠、最重要的检查方法之一。PET/CT被视为目前肺癌检出最为理想的功能分子显像方法，主要用于肺癌原发病灶的评估、治疗计划的设计、预后预测、疗效评价、复发转移预测。MRI用于肺部病变评估尽管其效能尚不确定，但在肺部病灶的各方面评估效能上却展示出巨大潜力。支气管内超声可用于指导肺外周病灶经支气管肺活检，或指导肺门纵隔淋巴结、肿块进行气道内超声引导下针吸活检。随着对肺癌研究的不断深入，多模态医学影像学征象与细胞因子免疫组化表现的相关性分析已成为研究热点。本文就肺癌的多模态医学影像学诊断的现状与进展作一简要介绍，以期对肺癌的早诊早治提供有益的帮助。

肺癌；多模态；医学影像学；诊断；细胞因子

肺癌已成为癌症死亡的首要原因，肺癌的准确诊断对后续处理是关键。多模态医学影像学能为肺癌的准确诊断提供丰富信息[1]。肺癌的多模态医学影像学诊断有赖于X线平片(X-ray Plain Film)、CT(Computed Tomography)、PET/CT(Positron Emis sion Tomography/ Computed Tomography)、MRI(Magnetic Resonance Imaging)、超声(Ultrasonography)的诊断效能，它们各有优劣，相互支撑，对肺癌的诊断有着重要的作用。本文就肺癌诊断相关的多模态医学影像学研究现状与进展进行综述。

1 肺癌的X线平片影像学研究

X线平片是肺癌诊断中最基本的检查。在肺癌的诊断过程中，X线平片因其经济实惠、简便易行在临床中广泛应用。但因其空间分辨率差、影像重叠等不足在临床上受到很大的限制[2]。目前，尽管用于肺癌筛查的技术仍存在争议，但临床上大多数医生仍使用X线平片[3]。有研究称，对于吸烟高危人群每年行一次肺癌的X线平片筛查很有可能是有意义的，虽然这一结果有待验证[4]。同时也有报道称，用X线对肺癌进行筛查并不能降低其死亡率[5]。

2 肺癌的CT影像学研究

近年，美国肺癌筛查试验中心(The US National Lung Screening Trial (NLST) )指出，使用低剂量CT(low-dose chest computed tomography,LDCT) 对患肺癌高危人群进行筛查是有利的，但该结果仍需验证[6]。CT扫描，尤其是高分辨率CT，是肺癌诊断最可靠、最重要的检查方法之一。周围型肺癌被公认的CT特征性表现有：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征。Jiang等[7]对≤3cm的周围型肺癌行薄层CT扫描发现，空气支气管征是实性肺腺癌的特征性表现，而肿瘤组织学分类与分叶征、粗毛刺征、空洞、胸膜凹陷、胸膜病变无相关性，但与肿瘤大小相关。传统CT都是从病变形态改变、CT密度值改变、或CT定期复查中算出病灶的体积倍增时间以此来评估病灶性质，具有一定的局限性[8]。为寻找更适合评估肺部病灶良恶性的检查方法，多国研究者进行了探索。陈浩[9]的研究显示容积灌注CT与单层面灌注CT的诊断效能无明显差别，但能减少肿瘤异质性对灌注参数的影响。Chae等[10]的研究显示在鉴别肺部结节良恶性时，双源CT较普通增强CT有更高的敏感性(92%vs.72.0%)、正确率(82.2%vs.71.1%)和同样的特异性。能谱CT能弥补传统CT在诊断肺部结节大小、形态、密度等形态学描述方面的局限性的缺点，同时提供多平面、多参数、单能量图像。能谱CT在评估中央型肺癌周围肺组织的灌注缺损方面的价值也得到认可[11-13]。鞠烁等[14]的研究发现能谱曲线分析可为鉴别良恶性胸腔积液提供一种全新、安全的方法。还有学者[8]报道能谱CT利用基物质成像和能谱综合分析比较肿瘤治疗前后形态学和组织代谢情况的变化，并认为该方法优于传统影像学的评价方法。

CT征象与细胞因子免疫组化表现的相关性已成为研究热点。Cheng等[15]发现在CT上表现为部分实性磨玻璃样密度影(ground-glass opacity，GGO)时多倾向于表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR )突变型。王海洋[16]报道血管内皮生长子C(vascular endothelial growth factor-C，VEGF-C)表达与IA期非小细胞肺癌的分叶征、棘突征相关，但与毛刺征、血管集束征、空泡征及空气支气管征无关，且表明术前血清癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen，CEA)水平、VEGF-C表达情况、淋巴管侵犯程度为影响IA期非小细胞肺癌预后的独立因素。

目前，肺结节的诊断“金标准”仍是病理学诊断。有报道CT导向下经皮肺细针穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy,PTNB)具有诊断率高、并发症少、操作简便、较安全等优点[17]。 Margerie-Mellon等[18]称CT引导穿刺活检的敏感性可达90%，并发症发生率为20%～25%。有文献倡导使用CT引导穿刺活检组织用于肺癌进一步的综合诊断分析[19]。但是CT引导穿刺活检的诊断效能会受病灶大小、部位(肺尖、肩胛骨遮挡、肋骨遮挡)、患者身体状态、穿刺医生经验等因素的影响，使其在临床的应用受限。有文献报道CT引导穿刺活检特别适合于直径大于3cm的病灶，而小于3cm的病灶其诊断效能将降低[20]。

3 肺癌的PET/CT影像学研究

作为医学影像学领域最先进的技术之一，PET/CT被视为目前肺癌检出最为理想的功能分子显像方法。PET或PET/CT也被认为是非小细胞肺癌淋巴结分期的首选技术。18F-FDG-PET/CT (2-deoxy-18F-fluoro-D-glucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography)主要用于肺癌原发病灶的诊断、治疗计划的制定、预后预测、疗效评价、复发转移预测。文献报道[21-22]，18F-FDG-PET/CT有很高的病灶探测率，敏感性在90%以上，特异性在70%左右；对淋巴结及远处转移灶检出更敏感、评估更准确，可提高约30%的肿瘤病灶分期。有研究报道PET/CT能够发现小于1cm的淋巴结[23]。还有研究称最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)可作为独立的生存预后因素，治疗前SUVmax值与生存时间呈负相关，以SUVmax=4.75作为预测界值能得到最佳预测结果[24]。 Zhang等[25]的研究显示，容积预测指标(PVP index)[PVP index=0.360 ln(MTVWB)+0.424 I(TNM=III)+0.890 I(TNM=IV)]优于单独的MTVWB和单独的TNM分期，且发现PVP index 与生存时间呈负相关。PET/CT在对治疗早期效能评价方面比CT提供更早、更多准确的信息。Takeda等[26]的研究表明，治疗后病灶SUVmax值越小，局部肿瘤活性控制越高，治疗前SUVmax值越大，越易复发转移。 Liu等[27]报道，将SUVmax=7.6作为临界预测值，预测胸内淋巴结转移的敏感性和特异性分别为66.7%、81.5%。但SUV值特异性不高，有研究表明，SUV值受多个因素影响，通常情况，恶性结节的SUV值大于良性结节，但代谢高的结核、真菌感染的SUV值增高明显，而代谢低的分化好的肿瘤、腺癌表现出相反的显像特点。如支气管肺泡癌18F-FDG摄取很差，且支气管肺泡癌实性成分的百分比与SUVmax之间呈负相关[23]。PET/MRI(Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance Imaging)对肺部结节的评估尚处于初级阶段，其具体价值有待进一步研究。

近年来关于细胞因子与显像剂摄取关系的研究陆续有所报道。有报道发现NSCLC的SUVmax值与EGFR、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达均呈正相关[28]。还有研究发现肺癌原发灶的T/B值与患者血清VEGF、DKK-1(dickkopf-like protein 1)浓度有相关性，且VEGF与DKK-1浓度之间呈正相关[29]。

4 肺癌的MR影像学研究

随着MR成像技术的飞速发展，MR用于肺部病变评估的研究越来越多，尽管其效能尚不能确定，但目前研究表明，MR成像在肺部病灶的评估、转移性病灶及淋巴结的发现、治疗后疗效的预测及评价方面展示出巨大潜力。Usuda等[30]研究发现，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)对转移淋巴结的诊断敏感性(63.9%)、准确率(96.2%)均高于PET/CT(Positron Emission Tomography/Computed Tomography)。在DWI上，大多数恶性病变呈高信号，表观弥散系数(apparent diffusion-coefficient,ADC)值可帮助诊断肺部结节性质[31-33]。ADC值还可预测预后。有学者将病灶行一个周期化疗前后的ADC值对比，发现ADC值增高幅度较大组，无疾病进展时间平均为12.1个月，ADC值较稳定或降低组，无疾病进展均值时间仅为6.67个月，且发现治疗早期ADC值的改变与最终肿瘤大小的减小率明显相关[34]。还有研究发现治疗前预测非小细胞肺癌(non-small lung cancer，NSCLC)疗效时，ADC值优于标准摄取值(standardized uptake value,SUV)[35]。在DWI上，肺肿瘤的信号强度明显高于不张肺组织，目前认为T2加权像(T2 weighted image,T2WI)与DWI结合对鉴别中心型肺癌与肺不张最有前景。短时间反转恢复序列(short time inversion recovery,STIR)也是MR在肺部病灶评估时常用序列，已被证实其检测效果较可靠，在对3mm或更大的病灶的检出而言，敏感性超过90%[36]。动态增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced MRI,DCE-MRI)也逐步用于对肺部病灶的研究。库雷志等[37]的前瞻性研究发现，腺癌的微血管转运常数(Ktrans)、反流速率常数(Kep)、血管外细胞外容积分数(Ve)值均高于鳞癌和小细胞癌，非小细胞癌的Ktrans、Kep、Ve值均高于小细胞癌。

5 肺癌的超声影像学研究

随着超声设备的飞速发展，超声用于肺部病灶的检查逐渐增多，尤其支气管内超声(Endobronchial Ultrasonography,EBUS)。支气管内超声主要用于指导肺内组织、纵膈淋巴结及肿块的针吸活检(Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration，EBUS-TBNA)。美国胸科医师学会也推荐支气管内超声可作为肺癌分期首选手段之一[38]。Kang等[39]的研究显示EBUS-TBNA对肺癌的诊断敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确率分别为97.4%，100%，60%，100%，97.5%。在肺癌纵隔淋巴结转移分期中也有很高的敏感度、特异度，特别是对直径≤1cm 的纵隔淋巴结微转移[40]。但现阶段EBUS-TBNA检查临床应用时间较短，相关操作及后续护理人员尚缺乏有关经验，确切临床价值待验证等使其尚未在临床广泛应用[41]。支气管内超声还可以用于叶支气管以上气管、支气 管 内 外 病 变 以 及 相 应 区 域 淋 巴 结 探 查[42]。 有学者将超声用于肺癌微血管的评价并进一步与免疫组化表现进行相关性分析，取得了一些成果。有文献报道缺氧诱导因子ɑ(hypoxia inducible factor-1a ,HIF-1ɑ)、基质金属蛋白酶-9(matrixmetalloproteianase-9,MMP9)的表达率与肺腺癌微血管密度的大小呈正相关[43]。禚静[44]的超声造影评价小鼠Lewis肺癌(Lewis lung carcinoma,LLC)血管生成模型研究发现，峰值强度(peak intensity,PI)与血小板-内皮细胞粘附分子(platelet endothelial cell adhesion molecule-1，CD31)微血管密度呈正相关，与CD34微血管密度无线性相关，CD31与CD34微血管密度呈负相关。

综上所述，医学影像学对肺癌的准确诊断不可或缺，各种检查都具有各自的优势与欠缺，各自都在不断探索更优的检查途径和方法。X线平片因其经济实惠、简便易行在临床中广泛应用，是肺癌诊断中最基本的检查，但因其空间分辨率差、影像重叠等不足在肺癌的诊断中受到很大的限制。CT普遍用于肺癌的诊断，近年来，低剂量CT在肺癌高危人群中的筛查作用获得了一定认可；灌注CT提供肿块血供情况，对病灶的良恶性鉴别优于平扫CT；能谱CT可同时提供多平面、多参数、单能量图像，能更好的鉴别肿块性质，但其确切价值有待验证；CT征象与细胞因子免疫组化表现联合分析拓宽了肺癌相关研究的领域，以期为肺癌诊断及评估提供更多依据；CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-PTNB)有较高的诊断价值，但其效能会受病灶大小、部位、患者身体状态、穿刺医生经验等因素的影响使其在临床应用中受到一定限制。18F-FDG-PET/CT有很高的病灶探测率，用于肺癌的诊断、疗效评价、复发转移预测，其效能在一定程度上得到认可；有关细胞因子与显像剂摄取关系的研究已成为研究热点，但因其SUV值特异性不高，其诊断效能一直备受争议。MRI对肺部肿块的诊断价值尚处于初级研究阶段，却展现出了巨大的潜在价值。EBUS-TBNA能清楚显示支气管壁外血管和病变、实时监视穿刺过程，较传统支气管镜针吸活检有更高诊断率，但其临床应用时间较短，临床应用存在较多潜在风险。每种影像学检查都有各自的优劣，唯有相互补充才能对肺癌的诊断提供充分的依据。随着我国医学与国际接轨的推进，肺癌的诊断更依赖于多模态医学影像学检查结果的综合分析，从而更快、更精确的获得满意的结果。

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Thecurrentstatusandprogressofmultimodalitymedicalimagingforthediagnosisoflungcancer

CHEN Long-lan,YOU Jin-hui

(NuclearMedicineDepartment,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Lung cancer is the leading cause of cancer death.The lung cancer diagnosis by the Multimodality Medical Imaging depends on the efficacy of X-ray,CT,PET/CT,MRI and US.X-ray plain film is the basic examination.However,it can’t be widely used in practice due to its poor spatial resolution and image overlap.CT scan is one of the most important methods for the early diagnosis of lung cancer,and it is reliability.PET/CT,a molecular function imaging,is regarded as the most ideal diagnosis methods for lung cancer at present,mainly used for the assessment of preliminary lesions,evaluation of treatment efficacy,designing of treatment plan,prognosis the recurrence and metastasis of lung cancer.For the assessment of pulmonary lesions,despite of MRI’s effectiveness is uncertain,but the great potential evaluation efficacy on all aspects of lung lesions has been shown.Endobronchial ultrasound can be used to guide the transbronchial lung biopsy in peripheral lung lesions,or guide the hilar and mediastinal lymph nodes or masses of fine-needle aspiration with endobronchial ultrasound.The studies for the relationship between the characteristic features of Multimodality Medical Imaging with the cell factors immunohistochemistry have become a hot research spot.In this paper,the current status and progress of Multimodality Medical Imaging for the diagnosis of lung cancer are briefly introduced,in order to provide useful help for the early diagnosis and treatment of lung cancer.

Lung cancer;Multimodality;Medical imaging;Diagnosis;Cell factor

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.045

2014年南充市应用技术研究与开发资金项目(14A0041)

2017-03-03

陈龙兰(1991-)，女，硕士研究生。

游金辉，E-mail：youjh@126.com

时间： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.092.html

1005-3697(2017)05-0806-05

R730.4

A

(学术编辑谢建平)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱xuebao@nsmc.edu.cn