经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效与手术技巧

焦勇，王江平，王程远，武晓军，许志斌

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效与手术技巧

焦勇，王江平，王程远，武晓军，许志斌

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

目的评估经尿道肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治疗早期非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)的治疗效果。方法选取早期NMIBC患者49例，均予以TURBT手术，术后辅以丝裂霉素灌注化疗，定期复查。详细记录手术相关情况，观察肿瘤复发情况。结果本组49例均顺利完成手术，肿瘤切除率为100.0%，手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间分别为(29.1±5.4) min、(32.1±7.6) mL、(2.3±0.9) d；术中发生闭孔神经反射6例，膀胱穿孔5例，尿道狭窄2例。随访24个月，未见死亡相关病例，其中术后6个月、12个月、18个月及24个月内分别复发2例、3例、2例、4例，复发率为23.4%(11/47)，中位复发时间为17.4个月。结论TURBT治疗早期NMIBC具有创伤小、并发症少、可多次进行等优点，联合术后灌注化疗可在一定程度上预防复发。

非肌层浸润性膀胱癌；经尿道肿瘤电切术；肿瘤复发；手术技巧

恶性膀胱癌是人类常见肿瘤之一，位居我国泌尿生殖系统肿瘤发病率的第一位，其中70%～80%为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。目前，临床上对于NMIBC的治疗主要采用外科手术，包括传统开腹手术和经尿道肿瘤电切术(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)。研究[2-3]表明，TURBT具有创伤小、操作简单、并发症少等优点，不仅能有效保留膀胱功能，还在NMIBC肿瘤分级中发挥重要作用。但亦有研究[4]发现，TURBT术后复发率较高，且部分患者需进行二次手术，导致住院时间延长，患者难以接受。为此，本研究进一步分析了TURBT治疗NMIBC的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2015年1月第四军医大学唐都医院经病理学证实的早期NMIBC患者49例，均行TURBT手术治疗，且国际抗癌联盟分期标准为Ta～T1期，排除合并内分泌功能障碍、免疫功能障碍、全身感染性疾病以及其他部位恶性肿瘤者。纳入患者中男性34例，女性15例；年龄43～68岁，平均(59.7±7.5)岁；肿瘤直径0.6～3.9 cm，平均(1.8±0.9)cm；病理分期：Ta期16例，T1期33例；单发性38例，多发性11例。

1.2方法

所有患者均予以TURBT手术治疗，具体操作如下：成功实施硬膜外麻醉后，将5%葡萄糖灌洗液约150 mL注入膀胱，使其适度充盈后将膀胱镜经尿道置入，观察肿瘤大小、形态、位置等；根据病灶具体情况，采用Wolf电切镜环形电极对病灶进行切除，切除至瘤体周围2 cm的黏膜及平滑肌处，以使电切深度达到膀胱肌层；术后，迅速止血，并使尿管留置。若肿瘤切除不完全，术后4～6周再次行TURBT，并对第1次电切边缘1 cm黏膜进行切除，行组织活检。TURBT手术操作技巧：①对膀胱多发肿瘤者，由于切除膀胱顶部肿瘤时易发生膀胱穿孔，故行TURBT 时应先切除其他部位的肿瘤，待完整切除后再切除顶部肿瘤；②由于闭孔神经反射在侧壁下方肿瘤切除时容易被诱发，故行电切时应先阻滞患侧闭孔神经，同时还可通过降低电切功率、减少冲洗液灌注量等方式来避免；③若膀胱肿瘤较大，应从一侧开始逐层切除肿瘤，基底一旦显露，则从基底将其切除，尽量避免表面切割过多引发出血，从而使视野受到干扰；④若肿瘤离输尿管口较近，为避免对输尿管口造成损伤，手术时可使用利尿剂利尿，保持排尿通畅，且切割时尽量减少电凝的使用，防止术后局部瘢痕形成而致输尿管口狭窄[5]。

术后7 d，将丝裂霉素40 mg注入生理盐水40 mL中行膀胱灌注化疗，1周1次，治疗8次后改为2周1次，再治疗8次，改为每月1次，共化疗1年。术后定期进行膀胱镜检查，前3个月每月检查1次，之后调整为3个月检查1次，1年后调整为半年检查1次，从第3年开始每年检查1次。

1.3观察指标

记录患者手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、留置尿管时间、住院时间及并发症发生情况等；密切观察术后肿瘤复发情况。

2 结果

2.1手术相关情况

本组49例患者均顺利完成手术，膀胱肿瘤切除率为100.0%。患者手术时间及术中出血量分别为(29.1±5.4)min、(32.1±7.6)mL，术中、术后均未输血，且术后未见大出血发生；手术期间，患者发生闭孔神经反射6例(12.2%)，膀胱穿孔5例(10.2%)，尿道狭窄2例(4.1%)；术后，共4例患者需持续膀胱冲洗，留置尿管时间为(2.3±0.9)d。

2.2复发情况

术后，本组患者共随访24个月，未见死亡相关病例，但失访2例，其中术后6个月内复发2例，术后12个月内复发3例，术后18个月内复发2例，术后24个月内复发4例，复发率为23.4%(11/47)，中位复发时间为17.4个月。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一，多数起源于尿路上皮，好发于男性。近年来，NMIBC呈明显升高趋势，已成为严重威胁人类健康的疾病之一。NMIBC易复发，且多发，其中Ta期、T1期、Tis期分别占70%、20%和10%[6]。

作为NMIBC的重要诊断方法及主要治疗手段，TURBT具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点，与术后膀胱灌注化疗联合应用在治疗NMIBC及预防复发方面发挥重要作用[7]。但近年来，大量研究[8-10]表明，TURBT亦存在诸多不足，例如对手术操作要求较高，术中易出血，引发膀胱穿孔，切割膀胱侧壁下方肿瘤时易诱发闭孔神经反射等。由于肿瘤较大，手术切除时间相对有所延长，出血现象不可避免。根据逐层切除原则，本研究针对出血现象先止血，处理满意后再继续。本组患者共发生闭孔神经反射6例，考虑原因在于膀胱肿瘤在处理时往往因电流刺激而致闭孔神经反射，且很难在术中消除彻底；本组发生膀胱穿孔5例，可能与膀胱肿瘤切割过深及由闭孔神经支配的内收肌强烈收缩有关。此外，本组发生尿道狭窄2例，但未见电切综合征发生，考虑与采用5%甘露醇灌洗液冲洗及手术时间缩短有关[11]。

膀胱癌患者术后容易出现复发，影响因素较多，主要包括肿瘤大小、病理分期、肿瘤数量等[12]。研究[13]表明，约50%单发性膀胱癌患者治疗后4年内复发，而多发性膀胱癌患者治疗后1年复发率则高达70%。此外，膀胱癌的复发还与其自身多中心生长特性及致癌物质对膀胱黏膜上皮组织的刺激有关。因此，术后应用灌注化疗对去除残留病灶、预防进一步浸润及术后复发具有重要作用。本研究患者术后予以丝裂霉素灌注化疗，结果显示术后两年复发率为23.4%，低于王承承等[14]的研究结果，提示TURBT联合术后灌注化疗可在一定程度上预防NMIBC的复发。可见，TURBT具有以下优势：①可在膀胱腔内进行手术，从而避免对其他腹腔组织造成的损伤，同时可能降低肿瘤扩散及转移的风险；②通过基底部活检可进一步了解肿瘤的浸润深度及病理分期；③若合并前列腺增生，可同时处理前列腺病变，从而避免因残余尿增多而致膀胱炎等情况[15]；④对机体损伤小，能进行多次手术。研究[16]表明，进行二次TURBT手术不仅有助于清除残余肿瘤组织，还可有效降低术后复发率，故建议在TURBT术后4～6周可对肿瘤切除不完全的患者行二次TURBT手术。本研究中，有35例患者接受二次TURBT治疗，但因样本量较小，未对单次与二次手术患者进行比较。因此，关于二次TURBT手术对复发率的影响，尚需进一步研究加以证实。

[1] 陈令秋,乙从亮,杨登伦,等.TURBT对非肌层浸润性膀胱癌复发的影响[J].实用癌症杂志,2015,30(5):783-785.

[2] Anghel RM,Gales LN,Trifanescu OG.Outcome of urinary bladder cancer after combined therapies[J].J Med Life,2016,9(1):95-100.

[3] 王忆勤,姚俊,王照凡,等.HOLBT和TURBT治疗表浅层膀胱癌的术后肿瘤恶性程度、机体创伤程度评估[J].海南医学院学报,2016,22(13):1406-1409.

[4] Liem EI,de Reijke TM.Can we improve transurethral resection of the bladder tumour for nonmuscle invasive bladder cancer?[J] Curr Opin Urol,2017,27(2):149-155.

[5] 王兴,崔曙,谷君卿.非肌层浸润性膀胱癌的治疗现状[J].川北医学院学报,2013,28(2):176-180.

[6] 张融融,张唯力.非肌层浸润性膀胱癌第2次经尿道切除术的研究进展[J].重庆医学,2012,41(33):3552-3554.

[7] Rolevich A,Minich A,Nabebina T,etal.Surgeon has a major impact on long-term recurrence risk in patients with non-muscle invasive bladder cancer[J].Cent European J Urol,2016,69(2):170-177.

[8] Porten SP,Leapman MS,Greene KL.Intravesical chemotherapy in non-muscle-invasive bladder cancer[J].Indian J Urol,2015,31(4):297-303.

[9] Lamm D,Persad R,Brausi M,etal.Defining progression in non-muscle invasive bladder cancer:it is time for a new,standard definition[J].J Urol,2014,191(1):20-27.

[10] Liu S,Hou J,Zhang H,etal.The evaluation of the risk factors for non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) recurrence after transurethral resection (TURBt) in Chinese population[J].PLoS One,2015,10(4):e0123617.

[11] 裴建强,杜宏纲,孙占彪.经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床观察[J].医学信息,2013,26(3):449.

[12] 韩苏军,张思维,陈万青,等.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展,2013,11(1):89-95.

[13] Ranasinghe WK,De Silva D,De Silva MV,etal.Incidence of bladder cancer in sri lanka:analysis of the cancer registry data and review of the incidence of bladder cancer in the South Asian population[J].Korean J Urol,2012,53(5):304-309.

[14] 王承承,孙晓玲,吴长利.经尿道电切术治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效分析[J].天津医药,2014,42(11):1121-1123.

[15] Mueller J,Schrader AJ,Schrader M,etal.Management of muscle-invasive bladder cancer[J].Minerva Urol Nefrol,2013,65(4):235-248.

[16] Tunio MA,Hashmi A,Qayyum A,etal.Outcome of trimodality protocol for invasive bladder cancer patients at Karachi,Pakistan[J].J Pak Med Assoc,2011,61(9):874-879.

Clinicalefficacyandsurgicalskillsoftransurethralresectionofbladdertumorinthetreatmentofnon-muscleinvasivebladdercancer

JIAO Yong,WANG Jiang-ping,WANG Cheng-yuan,WU Xiao-jun,XU Zhi-bin

(DepartmentofUrinarySurgery,TangduHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,Shaanxi,China)

Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC).MethodsTotally 49 patients with early NMIBC were selected.They were treated with TURBT surgery and given infusion chemotherapy of mitomycin after surgery.Reexamination was conducted at regular intervals.Surgery-related conditions were recorded,and recurrence rate of tumors was observed.ResultsThe surgeries of all patients in this study were completed successfully,and the tumor resection rate was 100.0%.The operative time,amount of intraoperative bleeding and time of postoperative indwelling catheter were (29.1±5.4) min,(32.1±7.6) mL and (2.3±0.9) d,respectively.During surgery,there were 6 cases of obturator nerve reflex,5 cases of vesical perforation and 2 cases of urethrostenosis.No deaths were occurred during 24-month follow-up visit.There were 2,3,2 and 4 cases respectively suffering from recurrence in postoperative 6,12,18 and 24 months,and the recurrence rate was 23.4%(11/47).The median recurrence time was 17.4 months.ConclusionTURBT has advantages of small trauma,less complications and availability of repeated operations in the treatment of early NMIBC,and its combination with postoperative perfusion chemotherapy can prevent the tumor recurrence to some extent.

Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;Tumor recurrence;Surgical skills

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.030

2017-04-12

焦勇(1982-)，男，主治医师。E-mail:13689243672@139.com

许志斌，E-mail:534297541@qq.com

时间： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.062.html

1005-3697(2017)05-0756-03

R737

A

(学术编辑杨雪松)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱xuebao@nsmc.edu.cn