血管腔内裸支架成形术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层

刘 欢，曾庆乐，李新玲，肖利军，郝珂楠，庞桦进，赵剑波，陈 勇，李彦豪，何晓峰

(南方医科大学南方医院介入科，广东 广州 510515)

血管腔内裸支架成形术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层

刘 欢，曾庆乐，李新玲，肖利军，郝珂楠，庞桦进，赵剑波，陈 勇，李彦豪，何晓峰*

(南方医科大学南方医院介入科，广东 广州 510515)

目的 探讨血管腔内裸支架成形术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SIDSMA)的安全性及有效性。方法 回顾性分析经CTA及DSA确诊的15例SIDSMA患者的临床资料。按照Yun分型将SIDSMA分为4型。所有患者均接受SMA腔内裸支架成形术，术后予抗凝治疗2天及抗血小板治疗6个月。术后1、6、12个月及以后每年1次进行临床症状及CTA随访。结果 15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例。技术成功率100%，共植入裸支架22枚，其中行单个裸支架植入8例，双层裸支架重叠植入7例。随访时间5～51个月，平均(30.0±14.5)个月。随访期间未出现症状复发及与支架植入相关并发症；CTA提示SMA支架通畅，夹层重塑。1例患者于术后7个月死于急性心脏疾病。结论 血管腔内裸支架成形术治疗SIDSMA是一种安全、有效的方法。

肠系膜动脉，上；动脉瘤，夹层；支架；血管成形术；疗效

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery, SIDSMA)是指不伴有胸腹主动脉夹层、仅发生在肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)的夹层。该病是临床少见病，于1947年由Bauersfeld首次报道。由于SIDSMA起病隐匿且缺乏特征性临床表现，故该病误诊漏诊率较高。SIDSMA进一步发展可导致夹层动脉瘤破裂出血、SMA主干闭塞或肠道缺血坏死等，严重危及患者生命安全[1]。近年，随着影像技术的发展，有关SIDSMA的报道明显增多。目前对于SIDSMA的治疗主要有内科保守治疗、腔内支架成形术及外科开放手术，但临床尚未达成共识[2-10]。现将我科收治的15例SIDSMA患者的临床及治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年5月—2016年3月在我科接受治疗的SIDSMA患者15例，其中男14例、女1例。年龄42～87岁，中位年龄52岁。自发病至入院时间为1～30天，中位时间10天。15例患者均表现为腹部疼痛，且腹部平片、胃肠镜及CTA检查排除消化道出血、胃肠道穿孔、肠坏死等急腹症。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 所有患者经CTA和DSA明确诊断，并按照Yun等[9]方法进行分型：Ⅰ型，夹层假腔内血流通畅，内膜存在近远2个破口；Ⅱa型，夹层假腔呈囊状，内血流通畅，内膜只存在1个入口，无出口；Ⅱb型，假腔内血栓形成；Ⅲ型，SMA真假腔内完全血栓形成(图1)。观察夹层破口至SMA开口距离、夹层长度、SMA夹层动脉瘤最大直径及SMA真腔受压比例。SMA真腔受压比例由DSA软件计算，公式为：SMA真腔受压比例=(夹层近端正常SMA主干直径-真腔直径)/夹层近端正常SMA主干直径。

1.2.2 治疗方法 术前给予抑酸护胃、解痉、镇痛、控制血压、营养支持、抗凝或抗血小板等治疗。手术时选择股动脉或左侧桡动脉入路，经导管鞘送入5 Fr猪尾巴导管至腹主动脉上段，正位和左前斜60°造影，了解SMA开口位置和夹层累及情况；置换5 Fr Cobra导管至SMA开口处，再次造影明确肠系膜上动脉夹层(superior mesenteric artery dissection， SMAD)病变位置、累及范围、真腔受压程度及远端血流情况；以0.035 in导丝自夹层近端真腔小心探寻至远端真腔并造影证实；将260 cm超硬导丝置于真腔尽可能远端，退出Cobra导管后，将Cobra导管和6～8 Fr导引导管组装成同轴导管，经导丝引入同轴导管至SMA主干，撤除Cobra导管后经导丝引入裸支架至夹层病变位置，释放支架后再次造影明确夹层封堵情况(图2)。植入支架的类型取决于SMAD的位置、夹层长度、可使用的支架及术者习惯等。对于夹层长度较长且累及远端分支血管者行裸支架或双层裸支架重叠植入；复查造影示SMA近远端血流通畅且无远端分支出血时可撤除导引导管。如为股动脉入路则以Proglide Perclose血管缝合器缝合动脉穿刺点。

1.2.3 术后处理及随访 术后给予低分子肝素钙(0.4 ml，2次/日)皮下注射抗凝2天，之后以阿司匹林(100 mg， 1次/日)及氯吡格雷(75 mg，1次/日)口服替代维持治疗至少6个月。观察2～3天并给予半流质饮食，症状好转后予出院。术后1、6、12个月及以后每年1次随访1次，随访内容为有无腹痛等症状的复发，并常规行CTA观察SMA支架及夹层重塑情况。

2 结果

15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例，Ⅲ型0例。夹层破口至SMA开口距离为15～45 mm，中位距离20 mm；夹层长度为20～76 mm，平均(44.73±14.86)mm；SMA夹层动脉瘤最大直径为1.16～2.10 cm，中位直径1.34 cm；SMA真腔受压比例为15.00%～90.40%。

15例患者中共植入裸支架22枚，其中行单个裸支架植入8例，双层裸支架重叠植入7例。技术成功率100%。所有患者支架植入后造影见SMA主干通畅，真腔较前扩大，假腔未见显影或少许显影，SMA分支显影良好。患者术后腹痛症状消失或缓解，进食时间2～12天，中位时间4天。住院时间6～19天，中位时间7天。随访时间5～51个月，平均(30.0±14.5)个月。随访期间未出现与支架植入及夹层相关的并发症，随访CTA提示SMA支架通畅，夹层假腔消失或血栓形成，夹层重塑(图3)。1例患者术后7个月死于急性心脏疾病。SIDSMA患者影像资料、支架植入情况及转归见表1。

表1 SIDSMA患者影像资料、支架植入情况及转归

注：*:为经内科保守治疗失败转入我科行腔内支架植入治疗的患者

3 讨论

SIDSMA属临床少见病，因其症状不典型，临床诊断存在困难。近年随着影像学发展，特别是CTA及其重建技术的不断改进和完善，SIDSMA的确诊有明显增多趋势[7]。SIDSMA的病因尚不完全清晰，可能的病因包括动脉内膜损伤、囊性中膜坏死、动脉粥样硬化、中膜弹力纤维层病变或先天发育肌纤维结构不良[1, 11]等。研究[4, 9-10]报道SIDSMA多发生于50岁左右的男性，与本研究15例患者中男性占14例，中位年龄52岁基本相符。 SIDSMA单发于SMA的原因从解剖学角度推测可能为：SMA主干被胰头及钩突包绕、活动度固定；而其远端部分随肠道蠕动活动度明显增大，血管内膜的撕裂可能与血管壁外部应力及血流动力学剪切力的急剧变化有关[1]，夹层破口位置多发生在距离SMA开口处 1.5～3.0 cm[8]。本研究显示夹层破口至SMA开口距离为15～45 mm，中位距离20 mm。

研究[1]报道，急性突发性上腹部剧烈疼痛，同时伴恶心、呕吐、腹泻是SIDSMA的主要症状。但多数患者临床仅有轻度腹痛，且腹痛可间歇性缓解，与进食有一定关系。究其原因可能是疾病发生后，SMA的灌注在血流动力学上达到一定的平衡(如侧支循环的建立等)，不至发生急性肠缺血或肠坏死等。Yun等[9]发现SIDSMA患者腹痛和肠道缺血存在弱的正相关性。本组患者均表现有不同程度腹痛，2例患者早期无腹痛症状，仅表现为持续性发热，至入院前才出现腹痛，经上腹部CTA确诊为SIDSMA。因此，对出现间歇性腹痛患者，除考虑胃肠道黏膜疾病外，亦需高度重视肠系膜根部血管的异常。排除胃肠镜检查的阳性结果之后，上腹部CTA应列为为检查方法之一。

图1 SIDSMA的Yun分型[9]模式图 图2 腔内支架植入过程 A.造影显示SMA夹层，真腔受压； B.引入支架并定位； C.释放支架并再次造影示SMA主干通畅，真腔较前扩大，假腔未见显影，分支显影良好 图3 腔内成形术前及术后随访CTA对比 A、B.术前CTA示SMA夹层，真腔受压狭窄； C、D.术后51个月随访CTA示SMA支架通畅，分支血管显影良好，夹层假腔消失，夹层重塑

Sakamoto等[10]将SIDSMA分为四种类型：Ⅰ型，夹层假腔内血流通畅，内膜存在近远 2个破口；Ⅱ型，夹层假腔呈囊状，内血流通畅，内膜只存在 1个破口；Ⅲ型，假腔内血栓形成，内膜存在1个或多个溃疡样破口；Ⅳ型，假腔内完全血栓形成，内膜上无溃疡样破口。由于Sakamoto分型中未将SMA主干闭塞列入其中，遂本研究采用Yun分型，其优点在于介入手术前即可据此制定治疗计划而避免动脉造影时的被动。Yun分型中I型由于对SMA血流动力学影响小，破裂风险低，可先予内科保守治疗，如腹痛等症状加重，提示有夹层进展可能，需转介入治疗；Ⅱa型可能因假腔的进行性扩大导致真腔受压狭窄闭塞或假性动脉瘤形成，严重者出现失血性休克，需要介入或手术治疗；Ⅱb型由于在假腔内血栓形成过程中，真腔受压狭窄，有肠道缺血可能，亦需要介入治疗。Ⅲ型由于SMAD并主干闭塞，患者入院时已出现不同程度的肠坏死等，需急诊外科手术治疗。本研究15例患者中6例内科保守治疗失败，后行支架成形术，其中Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，Ⅱb型1例。15例患者术后腹痛症状均消失或缓解。因此支架植入可有效改善真腔血流灌注不足所致的临床症状。

SMA腔内支架植入旨在防止夹层动脉瘤破裂、提高SMA血流灌注量及防止肠道缺血坏死。自膨式裸支架具有良好的径向支撑力，可有效压迫假腔，促进假腔内血栓形成，恢复真腔血流灌注。SIDSMA的血管腔内裸支架成形术是由Leung等[12]于2000年首次完成。对于夹层波及范围广及SMA分支受累者可考虑行双层裸支架重叠植入。Li等[5]对23例SIDSMA患者行血管腔内裸支架植入治疗，其中单个支架植入者16例，支架重叠植入者7例，结果显示单个支架和重叠支架植入在并发症及夹层重塑上无显著性差异。覆膜支架植入适用于夹层合并假性动脉瘤者，但有覆盖SMA分支的风险。Chu等[13]分别对1例SIDSMA合并假性动脉瘤及1例夹层位于SMA主干处的患者采用覆膜支架植入，术后随访35个月及31个月未见症状复发，CTA提示假性动脉瘤完全闭塞及夹层假腔重塑。裸支架和覆膜支架植入治疗SIDSMA均取得良好的效果，但目前尚缺乏就两种类型的支架治疗SIDSMA的长期对比研究，而单就支架价格来说，后者偏贵。也有学者[6]采用自膨式裸支架结合弹簧圈栓塞夹层假腔成功治疗SIDSMA的报道。Sun等[6]采用微导管穿过裸支架网眼至SMAD假腔内植入10枚弹簧圈对假腔行栓塞治疗，目的是加速假腔内血栓形成。但有学者[14]提出这种做法会压迫真腔，进而影响真腔血流。本研究15例患者共植入裸支架22枚，其中单个裸支架植入者8例，双层裸支架重叠植入者7例。所有患者支架植入后SMA造影见主干通畅，真腔较前扩大，假腔未见显影或少许显影，SMA分支显影良好。随访过程中，1例患者于术后7个月死于急性心脏疾病，余患者未出现症状复发、支架植入及夹层相关并发症。

SIDSMA的血管腔内支架成形术属于难度较高的介入手术,笔者认为需要注意以下几点：①SMA于腹主动脉呈锐角发出，在下入路难以完成手术时可采用上入路(经桡动脉或肱动脉)；②导丝自近端真腔成功进入远端真腔为技术关键，可仔细参考CTA明确真假腔位置关系并在左前斜60°(此时接近SMA开口切线位)进行操作；良好的路径图也可提供清晰的导丝前进路线；③Cobra导管越过狭窄段后，应尽量向前延伸，在确保不损伤SMA分支的情况下，可将导丝更换成超硬导丝，以提供足够支撑力保证后续的导引导管跟进，但同时需提醒助手拉直导丝以防支架前行时导丝损伤SMA末梢分支造成大出血；④放置支架时需在SMA切线位上进行，并反复“冒烟”证实，支架可突出腹主动脉内5 mm左右；⑤术中需肝素化，防止支架内急性血栓形成。本组患者技术成功率100%，未发生支架放置位置不良、移位、SMA主干急性闭塞和远端血管栓塞等技术相关并发症。

综上所述，血管腔内裸支架成形术治疗SIDSMA是一种安全、有效的方法，支架植入后的远期疗效有待于更长期的随访观察研究。

[1] 苏浩波，顾建平，楼文胜，等.裸支架腔内血管重建术治疗孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤.介入放射学杂志，2011，20(12)：948-952.

[2] Luan JY, Guan X, Li X, et al. Isolated superior mesenteric artery dissection in China. J Vasc Surg, 2016,63(2):530-536.

[3] Rong JJ, Qian AM, Sang HF, et al. Immediate and middle term outcome of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Abdom Imaging, 2015,40(1):151-158.

[4] Kim HK, Jung HK, Cho J, et al. Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management. J Vasc Surg, 2014,59(2):465-472.

[5] Li N, Lu QS, Zhou J, et al. Endovascular stent placement for treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Ann Vasc Surg, 2014,28(2):445-451.

[6] Sun Y, Chen Z, Zhang X. Application of endovascular stent placement as a remedy for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Vascular, 2014,22(5):350-355.

[7] Min SI, Yoon KC, Min SK, et al. Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg, 2011,54(2):461-466.

[8] Park YJ, Park CW, Park KB, et al. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. J Vasc Surg, 2011,53(1):80-86.

[9] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,37(5):572-577.

[10] Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol, 2007,64(1):103-110.

[11] 邹佳华，邓光锐.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治进展.中国介入影像与治疗学，2013，10(11)：700-703.

[12] Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:Treatment by percutaneous stent placement. Eur Radiol, 2000,10(12):1916-1919.

[13] Chu SY, Hsu MY, Chen CM, et al. Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Clin Radiol, 2012,67(1):32-37.

[14] Jia Z, Zhao J, Jiang G. Comment on: Application of endovascular stent placement as a remedy for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Vascular, 2014,22(5):390.

Angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery

LIUHuan,ZENGQingle,LIXinling,XIAOLijun,HAOKenan,PANGHuajin,ZHAOJianbo,CHENYong,LIYanhao,HEXiaofeng*

(DepartmentofInterventionalRadiology,SouthernMedicalUniversityNanfangHospital,Guangzhou510515，China)

Objective To explore the safety and efficacy of angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery (SIDSMA). Methods Clinical date of 15 patients with SIDSMA confirmed by CTA and DSA were retrospectively analyzed. SIDSMA was sorted into four types according to Yun's classification. And a 2-day anticoagulation and 6 months antiplatelet therapy were administered postoperatively. Clinical outcome and CTA findings at 1 month, 6 month, 12 month and thereafter per-year were recorded during follow-up. Results There were 1 case in typeⅠ, 11 cases in typeⅡa, 3 cases in type Ⅱb. All the patients were successfully treated with endovascular bare stent placement, with a total of 22 bare stents placement (single stent in 8 patients, double layer overlapping stents in 7 patients). The mean follow-up duration was (30.0±14.5) months (range 5—51 months) with in-stent patency and dissection remodeling on follow-up CTA and no stent placement related complications and symptom recurrence. One patient died of acute heart attack 7 months after operation. Conclusion It is safe and effective to administer angioplasty with endovascular bare stent placement for the treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery.

Mesenteric artery, superior; Aneurysm, dissection; Stents; Angioplasty; Efficacy

广州市科技计划项目(201300000194)。

刘欢(1990—)，男，河南周口人，在读硕士。研究方向：肿瘤及血管介入。E-mail: woniu12@126.com

何晓峰，南方医科大学南方医院介入科，510515。E-mail： ozonetherapy@126.com

2016-11-19

2016-12-29

R543.16; R816.2

A

1672-8475(2017)03-0134-05

10.13929/j.1672-8475.201611022