CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗脊柱转移瘤

陈志瑾，陆 健，张丽云，贡 桔，夏 宁，王忠敏

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射介入科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科，上海 200025)

CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗脊柱转移瘤

陈志瑾1，陆 健1，张丽云1，贡 桔1，夏 宁1，王忠敏2*

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射介入科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科，上海 200025)

目的 探讨CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗椎体转移瘤的有效性及安全性。方法 对20例(23个病变椎体)伴脊髓压迫且有严重腰背部疼痛的椎体转移瘤患者行CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗。评价术前及术后患者顽固性疼痛情况、神经功能改善情况，计算术后肿瘤局部控制率、患者生存率。结果 20例患者随访时间为7～32个月，中位随访时间14个月，随访期间无失访，未出现严重并发症。术后1个月患者顽固性疼痛较术前明显缓解。12例术前存在神经功能损伤的患者术后3个月神经功能保留率85.00%(17/20)，神经功能恢复率30.00%(6/20)。术后3、6、12个月肿瘤局部控制率分别为100%、100%、90%，术后6个月和12个月生存率分别为100%和78.81%。结论 CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗脊柱转移瘤安全、可行，可有效缓解疼痛、改善患者神经功能。

脊柱；肿瘤转移；体层摄影术，X线计算机；碘同位素；放射治疗

椎体是多种恶性肿瘤的常见转移部位，转移瘤继续生长可造成相应部位的神经压迫及椎体的病理性骨折，严重者可导致瘫痪。脊柱转移瘤的传统治疗方式为局部外照射放疗及化疗，也可通过手术对受侵椎体进行固定。但脊柱转移瘤患者常因机体一般情况较差而无法耐受外科手术治疗。此外，脊髓的辐射耐受量较低，使得外照射放疗时局部照射剂量不能完全杀灭肿瘤细胞，因此肿瘤局部控制率欠佳。近年来随着微创治疗技术的蓬勃发展，放射性粒子植入治疗肿瘤的临床应用范围不断扩展。本研究探讨CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗椎体转移瘤的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年5月—2014年10月我院收治的伴脊髓压迫的椎体转移瘤患者20例，男7例，女13例，年龄42～76岁，平均(63.0±6.2)岁。20例患者原发肿瘤包括肝癌7例，肺癌6例、结、直肠癌3例，肾癌1例，乳腺癌3例。20例脊椎转移瘤共累及23个椎体，其中胸椎15个，腰椎8个。所有患者均有严重腰背部疼痛症状，其中12例伴神经功能损伤。纳入标准：①年龄18～80岁；②经临床病理或影像学证实为脊柱转移瘤伴脊髓压迫；③无法耐受或拒绝外科手术；④粒子植入治疗前均未接受任何放疗、化疗和激素治疗；⑤预计生存期>3个月；⑥无严重心肺功能、肝肾功能及凝血功能障碍。排除标准:①难以耐受粒子植入治疗；②预计生存期≤3个月；③伴全身衰竭症状。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT扫描仪，配有Radio-nuclear Mick放射性粒子治疗计划系统(treating planning system， TPS)。125I粒子由上海欣科医药有限公司提供。

1.2.1 治疗前准备 术前常规实验室检查包括肝肾功能、血常规以及凝血功能测定。术前对病变部位进行CT和/或MR检查后，通过TPS进行三维影像重建，测定肿瘤体积，勾画治疗靶区，确定处方剂量。并模拟放射性粒子植入分布的位置，绘制等剂量曲线，并由此确定需要植入的125I粒子数量。

1.2.2 CT引导下125I粒子植入 嘱患者取俯卧位，先行CT扫描，依据CT所示病灶部位选择穿刺点及穿刺路径，穿刺点通常位于棘突旁2～3 cm处，采用椎弓根入路。穿刺过程中注意避开大血管及脊髓等重要脏器。穿刺针到达靶点后按既定数量植入125I粒子。完成粒子植入后再次行CT扫描，观察粒子的空间分布，于分布稀疏处补植粒子。明确无出血等并发症后对穿刺点局部以纱布进行固定。

1.2.3 治疗后对症处理及剂量验证 术后常规给予止血、抗感染等对症治疗，实时监测患者生命体征 6 h。125I粒子植入治疗24 h后行CT扫描，并将CT图像输入TPS，根据剂量-体积直方图评估实际剂量及危及器官剂量。计划要求90%的靶区范围可达到90%的处方剂量，如计划结果不满意，可经过调整后补植粒子。

1.3 随访及评价指标 对患者均进行随访，随访期为 7～32个月，术后1个月及3个月各随访1次，此后每3个月随访1次。随访时均行手术区CT和/或MR检查以评估治疗效果，并记录患者一般情况及并发症。

1.3.1 疼痛 术前及术后1个月，采用数字分级法(numerical rating scale， NRS)进行评估，将疼痛分为 0～10级，分别代表不同程度的疼痛，0级为无痛，10级为极度疼痛。并根据NRS分级将疼痛分为轻度疼痛(1～3级)、中度疼痛(4～6级)及重度疼痛(7～10级)。

1.3.2 神经功能 术前及术后3个月，以美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)2011年修订的标准[1]评价患者神经功能。A级：骶段(S4～S5椎体水平)无任何感觉或运动功能保留；B级：损伤平面以下包括骶段(S4～S5椎体水平)有感觉但无运动功能；C级：损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力<3级；D级：损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≥3级；E级：正常。其中，A级为完全性损伤，B～D级为不完全损伤。计算神经功能保留率和神经功能恢复率。神经功能保留率指术后3个月神经功能评分≥术前评分的患者所占比例，神经功能恢复率为术后3个月神经功能评分>术前评分的患者所占比例。

1.3.3 局部肿瘤控制率 采用WHO肿瘤治疗疗效评估标准[2]：完全缓解(complete remission， CR)，肿瘤完全消失；部分缓解(partial remission， PR)，肿瘤消退≥50%；进展(progressive disease， PD)，肿瘤增大>25%或有新病灶出现；稳定(stable disease， SD)，介于PR与PD之间。记录患者术后局部肿瘤控制情况，计算术后3、6、12个月肿瘤局部控制率。局部肿瘤控制率=(CR+PR+SD)/总数×100%。

1.3.4 生存率 统计患者术后生存时间，即粒子植入治疗后至患者死亡或最后1次随访时间。计算术后6个月和12个月的生存率。

1.4 统计学分析 采用STATA 13.0统计分析软件。绘制局部肿瘤控制和患者生存数据的Kaplan-Meier曲线。术前与术后疼痛情况的NRS评分比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对20例患者均成功进行125I粒子植入。每例患者植入粒子4～43枚，中位植入数19枚。粒子活度范围0.5～0.8 mCi，肿瘤周边匹配剂量(matched peripheral dose, MPD)为90～130 Gy。脊髓剂量≤30 Gy，其他危及器官的剂量<25 Gy。

随访过程中20例患者均无失访，随访时间7～32个月，中位随访时间14个月。随访至7个月开始出现患者死亡，随访截止时仍有8例存活。12例患者死亡原因包括：原发肿瘤进展10例，心力衰竭2例。125I粒子植入术后20例患者共23个椎体转移瘤均不同程度减小(图1)。随访期间未见125I粒子丢失或移位至其他组织脏器中，未出现感染、放射性骨坏死、放射性脊髓炎等严重并发症。6例患者出现穿刺点出血，经按压止血后缓解。

2.1 疼痛缓解情况 术后1个月患者顽固性疼痛较术前明显缓解，见表1、图2。

表1 125I粒子植入治疗前、后患者

2.2 神经功能变化 20例患者125I粒子植入治疗术前及术后3个月神经功能分级变化见表2，神经功能保留率为85.00%(17/20)，神经功能恢复率为30.00%(6/20)。

表2 125I粒子植入治疗前、后患者

2.3 局部肿瘤控制及患者生存情况 20例患者中，16例由于身体状况较差，在125I粒子植入后拒绝进一步治疗，仅4例接受化疗。术后3、6、12个月的局部肿瘤控制率分别为100%(20/20)、100%(20/20)、90.00%(18/20)。患者术后生存时间7～32个月，中位生存时间14个月。术后6个月和12个月生存率分别为100%和78.81%，见图3。

3 讨论

骨骼是继肺和肝脏之后的第3大常见恶性肿瘤转移部位。椎体转移瘤患者常见的原发肿瘤为肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肾癌等[3-4]。脊柱转移瘤患者中约8.5%～20.0%出现脊髓受压，并可因此出现相应临床体征，包括腰背部顽固性疼痛、感觉及运动功能障碍、括约肌功能障碍等。其中，疼痛是最常见的症状，约90%的患者疼痛症状早于其他神经功能受损表现。

临床治疗脊柱转移瘤伴脊髓压迫的目的主要为保护或恢复神经功能、恢复脊柱的稳定性、杀伤肿瘤组织，并有效缓解疼痛，尽可能延长患者生存时间。放射性粒子植入作为微创治疗手段之一，已逐渐应用于脊柱转移瘤的治疗[5-8]，相对于外照射放疗具有一定优势。外照射放疗采用分割式照射，总治疗剂量是通过多次分割方式来累积，总治疗时间常为几周，不适用于一般状况较差的患者。而放射性粒子植入通过手术一次性完成，在连续几个月至更长时间内通过低剂量率以指数衰减的连续照射方式累积治疗剂量，从而对肿瘤进行不间断杀伤[9]。本研究显示，125I粒子植入治疗脊柱转移瘤具有较好的疗效，术后脊柱转移病灶均不同程度减小，对硬膜囊和脊髓的压迫减轻，患者疼痛明显改善。

本研究结合既往工作经验，认为125I粒子植入治疗椎体转移瘤在操作时应注意以下两点：①对脊髓明显受压的患者，由于平扫CT肿块与脊髓的密度相近，肿块边界显示不清，建议术前进行MR检查或CT增强扫描明确肿块与脊髓的关系。②对骨皮质完整的转移瘤患者，由于骨皮质较坚硬,可先选用13G骨穿针穿破骨皮质，再以18G穿刺针套入其中；对以溶骨性为主的病灶，可直接选用18G穿刺针，无需应用骨穿针。

图1 患者男，56岁，肺癌，T3椎体转移瘤 A.125I粒子植入术前增强CT示T3椎体骨质破坏伴椎旁肿块，硬膜囊受压； B.CT引导下植入125I粒子； C.术后TPS剂量验证图； D.125I粒子植入术后12个月复查CT示肿瘤明显缩小，硬膜囊受压明显缓解

图2 治疗前与治疗后1个月NRS评分情况比较 图3 125I粒子植入术后累计生存率变化

近年来，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)已广泛应用于溶骨性椎体肿瘤及压缩性骨折的治疗中[10-11]。PVP主要通过加固病变椎体，减少骨折对椎体内神经末梢刺激，从而达到止痛效果，但椎体后缘破坏是PVP治疗的禁忌证。此外，PVP常见的并发症之一是骨水泥渗漏，骨水泥若渗漏入椎管内，可引起不同程度的脊髓和神经损伤。如骨水泥不慎进入血循环，则会引起机体的超敏反应，严重时可导致肺栓塞。目前已有研究[12-16]报道PVP联合125I粒子植入治疗椎体转移瘤可有效缓解疼痛，控制肿瘤进展。

总之，CT引导下经皮穿刺125I放射性粒子植入治疗脊柱转移瘤是一种安全、有效的微创治疗方法，能有效缓解疼痛、改善患者神经功能，提高其生活质量。

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CT-guided radioactive125I seeds implantation in treatment of spinal metastatic tumors

CHENZhijin1,LUJian1,ZHANGLiyun1,GONGJu1,XIANing1,WANGZhongmin2*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,RuijinHospitalLuwanBranch,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200020,China; 2.DepartmentofInterventionalRadiology,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China)

Objective To evaluated the safety and clinical efficacy of CT-guided percutaneous radioactive125I seeds implantation in treatment of spinal metastatic tumors. Methods Totally 20 cases (23 lesions) of spinal metastatic tumors with spinal compression and severe back pain were treated by CT-guided percutaneous125I seeds implantation. Intractable pain and nerve function before and after therapy were evaluated. And the postoperative cumulative local tumors control rates and cumulative survival rates were calculated. Results The median follow-up period was 14 months (range 7—32 months). There was no patient lost follow-up. And no severe complication occurred. Intractable pain significantly relieved one month after therapy. The neural retention rate of 12 patients with nerve function impairment was 85.00% (17/20) and the neural function recovery rate was 30.00% (6/20) three months after125I seeds implantation. The local tumors control rates in 3-, 6-, and 12-month were 100%, 100% and 90%, respectively. The survival rates in 6-and 12-month was 100% and 78.81%, respectively. Conclusion CT-guided percutaneous radioactive125I seeds implantation for spinal metastatic tumors is safe and feasible. It can relief pain and improve neural function effectively.

Spine； Neoplasm metastasis； Tomography, X-ray computed； Iodine isotopes； Radiotherapy

上海市科委医学引导项目(134119b2900)。

陈志瑾(1978—)，女，上海人，硕士，主治医师。研究方向：椎体及椎间盘疾病介入治疗。E-mail: jinjinjin1978@163.com

王忠敏，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科，200025。E-mail: james0722@163.com

2016-05-14

2016-10-19

R738.1; R816

A

1672-8475(2017)03-0139-04

10.13929/j.1672-8475.201605014