一例三叉神经痛微血管减压术后合并脑干梗塞的原因分析及护理

苏 红

（第三军医大学第一附属医院神经外科，重庆 400038）

・个案护理・

一例三叉神经痛微血管减压术后合并脑干梗塞的原因分析及护理

苏 红

（第三军医大学第一附属医院神经外科，重庆 400038）

三叉神经痛是最常见的颅神经疾病之一，临床表现为一侧面部的三叉神经分布区内反复发作的闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，国内发病率约52.2/10万，女性略多，发病率可随年龄而增长[1]。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病特点是：绝大多数为一侧，极少数为双侧,以第2、第3支同时发作者多见，其次是第2支或第3支单独发病,单独第1支发病者很少见[2]。疼痛持续数秒或数分钟，绝大多数患者都有触发点（板机点），常在三叉神经分布区域内，多在患侧上下嘴唇、鼻翼、鼻唇沟、牙订（牙龈）、嘴角、面颊、舌和眉毛等处；少在下颌部，或三叉神经分布区域以外处，如耳后乳突处、额部；罕见的是个别患者可出现在手指甲或脚趾甲处。微血管减压术（MVD）是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法，其优点在于可在解除局部血管压迫的同时，保留三叉神经感觉传导的完好，也不会出现面部感觉的丧失。该手术方式由Jannetta教授于1967年首次提出，手术适应症包括：药物及其它治疗方式效果不佳并愿意接受手术的患者。

三叉神经痛；微血管减压术；脑干梗塞；护理

绝大多数三叉神经痛的微血管减压手术术治疗效果较好，但仍有部分患者术后可能伴有各类并发症，须加强术后监护、施以预防性护理，及时发现并有效处理并发症。本文分析1例术后合并脑干及小脑梗塞患者，分析其原因并总结相关护理经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，60岁，因左侧三叉神经痛收入院，查体意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应灵敏，四肢活动好，诉面部疼痛，疼痛评分为4分，既往有高血压史，一直自服口服药降压治疗且血压波动大，自诉血压最高时达到200/160 mmHg，未到正规医院检查治疗。

1.2 治疗方法

入院后完善相关检查后，第3天在全麻下行左侧三叉神经微血管减压+感觉根选择性切断术。手术方法：在神经电生理监测下，全麻后使患者取健侧卧位，头架固定，头颈部前曲下垂，使颈肩角≥100°，使患侧耳后乳突位于最高点。取耳后发际内直切口，长度6～8 cm，铣刀打开后颅窝骨窗直径约2.5 cm，暴露乙状窦与横窦交界点，小心止血。放射状切开硬膜并悬吊于骨窗，手术在显微镜下进行操作，打开蛛网膜下腔缓慢释放脑脊液，寻找并显露三叉神经的根部，松解蛛网膜条索，将所有可能产生压迫的血管以Tefflon垫片与三叉神经根隔离[3]。

1.3 治疗转归

术中顺利，术毕患者意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应灵敏，体温36.7℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血压150/110 mmHg,四肢可自主活动。术后重点给予降压、神经营养等治疗，但在患者术后2 h开始出现心率减慢（58次/min），呼吸浅而慢（13次/min），血压98/50 mmHg,继而出现意识障碍，双侧瞳孔等大，直径约4 mm，光反应迟钝，立即予胸外心脏按压，气管插管呼吸机辅助呼吸，升压药维持血压，行床旁头颅CT提示：左侧小脑及脑干梗塞伴出血，遂立即在全麻下行后颅窝去骨瓣减压+脑室外引流术，术后患者意识呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5 mm，对光反应消失，体温36.2℃，心率107次/min，无自主呼吸由呼吸机维持呼吸至18次/min，血压由升压药维持在130～150/90～110 mmHg，并积极给予脱水降颅压、神经营养，预防癫痫等治疗。次日患者出现高热，体温40.2℃，痰液培养提示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，立即予抗感染治疗，后经我科及心内科、呼吸科等联合协助积极治疗，患者的生命体征仍难保持稳定，经医生多次与家属沟通病情后家属最终放弃在我院继续治疗，患者带呼吸机、升压药维持血压的状态下转回当地医院继续治疗。电话随访家属告知患者在转回当地医院后第二天已去世。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

三叉神经痛患者因病情反复发作，大部分患者入院时心情烦躁甚至伴有焦虑，部分患者长期服用镇静镇痛类药物，有一定依赖性。入院后应加强与患者的沟通交流，介绍三叉神经痛相关知识，安排同病种的术后患者与其进行治疗效果感受交流，保持充足而规律的睡眠时间，缓解烦躁焦虑情绪。保持病房环境安静，使室内环境光线柔和，减少因周围环境刺激而导致焦虑烦躁情绪的几率；向患者告知可能的减轻疼痛的方法与技巧，帮助患者运用指导式想像、听音乐和阅读等方式分散注意力，达到精神放松和减轻疼痛的效果。注意保暖，室外寒冷时外出需佩帽子、戴口罩避免面部受到冷风刺激。部分患者疼痛发作时患者时有流泪或流涎的症状，需指导患者保持眼部及口腔卫生，加强手卫生清洁消毒，减少感染机会[4-6]。

2.1.2 全身情况评估

术前还需检查患者是否存在心肺脑疾病、糖尿病等情况。该患者为中老年女性，合并高血压且院外血压控制不佳，告知患者合理正规服药，监测血压并做好记录，血压控制佳，控制好血压能减少术中并发其它部位的出血，女性患者需注意围手术期月经情况，排除手术禁忌证。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

部分术后全麻未醒患者需保留气管插管，加强气道湿化气道、吸痰等护理。术后去枕平卧4～6 h，头偏向健侧，后可适当抬高床头10°，侧卧位，术后1～2天抬高床头15～30°，严密观察伤口渗血渗液情况。术后2～6天对于无创腔引流管者可指导逐步下床活动。

2.2.2 饮食护理

术后4～6 h禁食，监测患者呛咳情况，麻醉清醒后6～24 h给予流质饮食，24 h可给予半流质或软食，72 h给予普食，指导进食高蛋白、高维生素和易消化食物，忌生冷、产气和刺激性食物。

2.2.3 并发症观察与护理

术后24～48 h内应给予持续心电监护，严密观察患者的呼吸、意识、瞳孔和肢体活动变化，在此阶段尤其要注意各种并发症的观察和预防。本例患者在术后2 h就出现生命体征不稳定及意识障碍，且护士在发现意识障碍后立即通知医生行床旁CT检查示：脑干及小脑梗塞，同时给以积极抢救，胸外心脏按压、输入甘露醇降低颅内压、升压药维持血压。后遂急诊行后颅窝减压术，术后患者神志未恢复，生命体征不稳定并并发肺部感染遂家属要求出院，出院后随访虽患者已死亡但家属非常感谢我们的积极抢救并未引起任何医疗纠纷。这就是得益于护理人员对病情的严密观察，发现异常时及时与手术医师沟通并及时的处理并发症而避免纠纷的发生。

3 结 语

微血管减压术是神经外科治疗药物难治性原发性三叉神经痛目前最有效的手术方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留颅神经功能的特点。术后脑干梗塞非常少见的并发症，但仍存在一定的发生率，究其原因可能与供应脑干的血管受到手术影响有关。三叉神经进入区附近主要有小脑上动脉、小脑前下动脉、椎动脉及其静脉与分支。压迫三叉神经产生疼痛的血管被称为为“责任血管”。常见的责任血管有：①小脑上动脉（最常见，约75%），小脑上动脉可旋转形成向尾侧延伸的血管襻，与三叉神经入颅处接触，主要挤压神经根的上方或上内方。②小脑前下动脉（10%），一般小脑前下动脉从下方向上挤压三叉神经根，也可与小脑上动脉共同作用对三叉神经形成夹持压迫。③基底动脉可向两侧弯曲而挤压三叉神经根，大多弯向较细小的椎动脉一侧。④其它少见的还有小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支，既可以是动脉也可以是静脉。血管与神经的走行关系为“十”字交叉、斜行交叉、少数包绕扭曲及贯穿等形式。为表达血管搏动性与跨绕性对神经压迫的基本病理解剖特征，可分为接触、压迫、粘连包绕、及贯穿四型。当手术影响到上述血管时可能导致血管闭塞或狭窄而引起术后梗塞。本例患者60岁，女，既往有高血压病史且血压在院外一直控制不佳，术后并发小脑及脑干的梗塞伴出血，经积极抢救治疗后，患者在转院第二天死亡，虽该病例较少见，但一发生病情就很凶险，所以提示医护人员无论遇到什么样的疾病术前一定要严密评估患者的基础疾病，术后严密观察患者病情变化、积极抢救才能确保患者抢救成功及抢救质量。

[1] Zhang H, Lei D, You C, et a1.The long-term outcome predictors ofpure mierovascular decompression for primary trigeminal neuralgia [J].World Neurosurg,2013,79(5-6):756-762.

[2] Oesman C, Mooij JJ. Long-term follow-up of microvascular decompression for tfigeminal neuralgia [J].Skull Base,2011,21(5):313-322.

[3] Han-Bing S, Wei-Guo Z, Jun Z, et a1.Predicting the outcome of micmvascular decompression for trigeminal neuralgia using magnet-ic resonance tomographic angiography[J].J Neuroim aging,2010,20(4):345-349.

[4] 赵 蕊,董丽妍.三叉神经痛微血管减压术后并发症的护理[J].中华现代护理杂志,2013,19(6):696-698.

[5] 张 萍,周亚梅,陈淑惠.微血管减压术治疗三叉神经痛患者的护理要点[J].中国卫生标准管理,2015,6(24):212.

[6] 刘慧娟.微血管减压术治疗三叉神经痛患者的护理[J].中国实用神经疾病杂志,2015,5(09):134.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.27.190.02