陈旧性前壁心梗并交感风暴患者护理1例

徐 琛

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）

陈旧性前壁心梗并交感风暴患者护理1例

徐 琛

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）

目的 探讨陈旧性前壁心肌梗死后出现以合并室速、室颤为主的交感风暴患者的护理措施。方法 回顾性分析1例陈旧性前壁心肌梗死后合并交感风暴的救护措施。结果 本例患者急诊突发室速收入院，入院后及时进行电复律，后经冠脉造影证实前降支闭塞，行支架术后给予可达龙和艾司洛尔静脉泵入，最终控制交感风暴发作。结论 冠心病患者应警惕交感风暴的可能性，严密心电监护，及早行电复律和应用抗心律失常药物是救护成功的关键，同时积极控制其他原发病。

心肌梗死；交感风暴；护理

2006年《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》对交感风暴做出明确定义，24小时内室性心动过速（室速）和/或室颤动(室颤)发作2次或2次以上称为交感风暴[1]，又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、置入型心律转复除颤器（Implantable cardioverter def i brillator，ICD）风暴。临床特征是反复发作室速、室颤，其发生机制是交感神经过度激活，儿茶酚胺使离子通道功能异常，多见于ACS、心肌病等器质性心脏病及遗传性心脏病，多伴有血流动力学异常，室颤/室速发作加重心功能不全可导致恶性循环。交感风暴患者一般病情危重，死亡率高，是一种致命性的心律失常。我科于2012年12月收住1例冠心病陈旧性前壁心梗并交感风暴患者，在医护人员的积极治疗于精心护理下康复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者女，39岁，主诉“胸闷胸痛不适2月，加重半月”。2012年10月患者骑车过程中突发胸痛，伴有压榨感及冷汗发作，无头晕、黑朦、恶心、呕吐等伴随症状。无放射痛表现。发病前无明显咳嗽、咳痰、发热表现。发作持续约2 h无明显缓解。患者遂外院就诊，行胸部CT无殊后，予以对症解痉及抗感染治疗后症状缓解。2012年12月初患者无诱因下出现反复咳嗽不适，无发热表现，病程中伴有胸闷气促不适合并有下肢浮肿表现。遂我院急诊就诊，入院后偶有夜间端坐呼吸伴有心悸，遂考虑“心功能不全”予以对症强心、利尿、扩血管等治疗。病程中患者伴有室速发作一次，予以对症抗心律失常治疗后转律（具体不详）。 2012年12月26日患者再次突发室速，予以电复律1次后转律成功后转入心内科继续治疗。

入院后体检提示心率89次/min，律齐，未及杂音，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音。腹部（-），双下肢无水肿。入院心电图较前比较出现新发左束支传导阻滞。临床考虑扩张性心肌病及缺血性心肌病可能大，遂考虑行心脏彩超及同位素检查。最终超声心动图提示左房扩大（41），左室扩大伴整体收缩减弱（46/66），轻微二尖瓣返流，微量心包积液，LVEF：0.36，较1周前比较无明显变化。心肌同位素提示左室心尖部大范围（前、下、间壁）心肌梗死，静息心功能明显降低，LVEF：0.25。因此最终临床考虑缺血性心肌病可能性较大。

同时入院后24 h心电图提示基本窦性节律，室早8420次，成对271次，短阵室速、室扑、室颤（最长连续195个室早），室早仅1种形态。ST-T无动态改变。结合临床频繁发作室速室颤考虑交感电风暴诊断明确。

期间多次行电解质检查除外内环境紊乱造成的频繁室性心律失常发作可能性。最终该患者入院后诊断为“冠心病，陈旧性前壁心梗，阵发性室速，心功能III级，2型糖尿病”。

1.2 治疗方法

患者入院后即可发作室速伴神志不清，遂即刻给予300J电复律1次，成功转复窦性。随后结合患者临床情况及辅助检查给予冠心病二级预防药物治疗，同时予以可达龙抗心律失常治疗。但病程中患者仍有反复室速发作，遂改用利多卡因但效果仍不佳，最终予以艾司洛尔静脉维持及钾镁泵维持后室速发作略有减少。经科内会诊考虑患者心肌缺血为心律失常主要诱因，遂及艾司洛尔维持治疗。此后2日患者仍有间断性室速发作，因此考虑患者血流动力学稳定择期进一步血运重建治疗改善心肌缺血诱因。患者于12月28日行CAG+PCI术，术中提示前降支病变（LAD），遂于LAD植入Firehawk3.5*18 mm及2.75*29 mm支架各一枚。患者术中室颤1次，予以300J电复律一次。术后仍间断出现室速、室颤最多一日反复5次。发作时立即予以电复律，同时仍然给予盐酸艾司洛尔对抗交感神经兴奋、利多卡因抗心律失常、安定镇静等处理。术后患者因经济原因拒绝进一步行电生理检查或ICD植入治疗。遂予以大剂量倍他乐克改善交感兴奋，同时予以FDP及万爽力营养心肌治疗。观察5天后，无室速及室颤再次发作，予以出院。出院后用药除常规冠心病二级预防外主要加强ARB类药物（改善心肌重构）及大剂量的倍他乐克（改善交感兴奋）治疗。

2 护 理

2.1 观察病情

加强心电监护，及时识别交感风暴先兆。对患者的心电监护指标进行密切观察，包括心电图波形是否发生异常、记录心律及心率的变化等，可及时识别心电图的细微变化；观察统计患者室性心动过速、室性期前收缩发生的频率及时间，注意观察患者神志、面色、肢体情况，如发现室性心动过速、室性期前收缩反复发作且间隔时间变短，或患者出现神志丧失、抽搐等异常现象，则要及时通知医生进行抢救。

2.2 去除病因及诱因

消除病因及诱因是终止和预防交感风暴再发的基础。严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病状态，加剧心肌原有的病变和增加抗心律失常药物等对心肌的毒性作用，严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调会导致患者出现重度血钾、血镁过低或过高，还有可能引起重度酸中毒，从而导致心室扑动、心室颤动及电风暴，此时要及时纠正心力衰竭、电解质异常及酸碱平衡紊乱，以纠正交感风暴，防止复发。

2.3 体外电复律

电复律是室颤、部分室速病例急救中最为有效的治疗措施之一[3]。我科使用的为直流双向波除颤仪，对于室颤患者选用非同步除颤200J复律，患者室速时使用同步电复律，先选择较低能量，视患者恢复情况随时做出调整，通常为100～150 J，注意两极之间相隔至少在10 cm以上，如患者有必要反复除颤，则除颤部位要放置盐水纱布，避免皮肤被灼伤；电击时电极板要紧贴皮肤，并施加一定压力，可减少患者肺含气量，降低胸壁阻力，电复律的有效性也会随之增加。转复后要及时进行心肺复苏，以保证重要脏器良好血供。

2.4 药物护理

使用抗心律失常药物能有效增强电复律效果。该患者使用可达龙和艾司洛尔其主要不良反会使血压下降，使用负荷剂量静脉推注时速度不可过快，同时推注过程中要严密观察心率的变化，如有异常及时报告医生处理。使用维持量时可用微泵持续给药，以确保给药剂量的准确，选取中心静脉给药，确保输液管道通畅， 输注过程中密切观察穿刺部位皮肤的颜色，避免静脉炎发生。

2.5 心理护理

室速发作通常起病急、进展快，患者可能会出现气促、胸闷、晕厥等症状，且其多为反复发作，加剧了患者的恐惧心理，增加儿茶酚胺的分泌，从而增加电风暴的发作机率，患者恶性心律失常的现象也会随之加重。因此护理人员要加强患者的心理护理，增加患者对疾病的认知，缓解其恐惧、焦虑的情绪，提高其治疗依从性，从而提高治疗效果。

2.6 控制原发病

该患者有冠心病及糖尿病，血糖水平与血运状况对患者的全身酸碱平衡和心肌运动都有影响，因此要积极控制原发病，控制血糖 。该患者行介入治疗，术前向患者及家属交代手术目的，术后严密观察患者生命体征。

3 结 语

2006 年首次提出交感风暴这一概念，其发病原因及诱因尚处于探讨阶段，因此对这类患者的护理目前尚无专业护理常规可寻。通过对1 例陈旧性前壁心肌梗死合并交感风暴患者的救护体会到，要做到密切观察生命体征，加强识别异常心电图尤其是室性心律失常熟练，做到密切配合救护。重视用药护理，加强与患者及家属的沟通，做好心理护理，可有效提高救治成功率。

[1] Zipes D，Carom AJ，Borggrefe M，eta1．ACC/AH A/ESC,2006. guidelines for management of patients with ventf ieulararrhy thmias and the prevention of sudden cardiac death [ J ]．J ACC,2006,48(5):247-346．

[2] 王 静,颜 琼,王霞,等.心肌梗死急诊冠脉介入术中并发电风暴的抢救与护理[J]．护士进修杂志,2010,25(6):548-550．

[3] Monnig G,Kobe J,Loher A,eta1．Implantable therapy in pmients with congenital cardioverter-def ibrillator long-QT syndrome：a long-term follow-Up [J]．Heart rhythm,2005,2(5):497-504．

[4] 陈漠水.心室电风暴的特征与救治[J].海南医学,2010,21(9):1-5 ．[5] 汪康平.心室电风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(5):395-399．

[6] Siddiqui A，Kowey PR．Sudden death secondary to cardiacar—rhythmias：mechanisms and treatment strategies[J]．Curr Opin eardiol,2006,21(5):5l7-525．

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.27.192.02