肝移植自发性门体分流的围术期处理

王洪海，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，卫生部危重病急救医学重点实验室，天津市器官移植重点实验室，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

肝移植已经被接受为终末期肝病的有效治疗办法［1］。肝移植术后，充分的门静脉血流可以确保移植所需要的营养和刺激因子。尤其是在部分移植物肝移植术后早期阶段，充分的门静脉血流对移植物快速再生极其重要［2］。门体分流在肝硬化门静脉高压的患者中并不罕见。然而，这种分流在移植术后门静脉压力恢复正常后，可能自行关闭，也可以在移植术后继续存在并持续分流向肝血流［3］。门体分流在移植后持续存在，可导致肝脏移植物低灌注，引起移植物功能障碍、衰竭、甚至受体死亡。因而，术前检测评估、术中恰当的处理、术后监测，对于移植物受体是非常必要的。本文对肝移植自发性门体分流的围术期处理进行综述。

1 自发性门体分流的定义

在肝硬化门静脉高压是，肝窦阻力的升高导致门静脉血流转入体循环，经由不同的侧支血管。因而，正常的向肝血流减少，甚至转为离肝血流，其程度取决于分流的数量［4］。这种门静脉血流减少或经过低阻力通道分流的特殊情况，被称为门静脉窃血现象或自发性门体分流［5］。

2 发病机制

肝硬化门静脉高压是多种因素共同作用的结果，包括内脏血管扩张、高动力学循环和肝窦水平阻力的增加。约40%的肝硬化患者出现代偿性的门体分流，随着肝硬化程度的加重，肝硬化门静脉高压的发生率也会增加［6］。

肝移植术后，肝脏阻力迅速恢复正常，向肝血流增加。短时间内，门静脉压力降低，随后侧支血管退缩而解除门体分流。然而，门体分流的主要通路，如脾肾分流可持续存在，甚至在肝移植术后，尤其是当分流血管直径大于受体门静脉时［7］。而且，在肝内血管阻力不下降的情况下，例如小体积移植物、排斥或容量过负荷等，可阻断侧支血管的自发性退缩，仍可能出现显著的离肝血流，引起门静脉窃血，导致肝脏移植物低灌注，使得移植物功能障碍、衰竭、甚至受体死亡［8］。

在活体肝移植中，肝静脉流出道梗阻可加重门体分流诱发的门静脉窃血。虽然大部分患者能够耐受静脉吻合口处小的压力梯度，但严重的流出道梗阻可使患者术后出现胆汁淤积、大量腹腔积液等临床表现。流出道梗阻可使肝窦压力增加，导致循环的持续开放，进一步加重门静脉窃血，尤其是小体积移植物。

门静脉狭窄也可以加重门静脉窃血。狭窄导致的阻力增高促进移植物血液的分流。右叶活体肝移植时，由于移植物门静脉较短，可能导致门静脉吻合时确定方向困难，造成吻合口扭曲。因而，充分的肝静脉流出道和避免门静脉狭窄是预防门静脉高灌注、门静脉窃血和随后的移植物功能障碍等问题的两个关键步骤［9］。

3 分类及临床表现

肝硬化门静脉高压可形成不同的侧支通路。在肝移植候选人中，可发现大量的肝内或肝外门体分流通路。常见的肝外门体分流通路包括脾肾分流、胃肾分流、胃食管分流、肠腔分流、门膈分流和脐旁分流［5］。而肝内分流和部分肝外分流，如门膈或脐旁分流可随着病肝的切除而被去除，胃肾分流、脾肾分流、肠腔分流、胃膈分流和其他小的不可清除的分流，可持续存在并可能促成肝移植术后门静脉窃血［5，7］。脾肾分流是最受关注的主要分流之一，其发病率高，并有增长为较大分流的倾向［5，10］。门体分流的侧支循环主要分为3组：① 脾肾侧支，主要见于网膜囊，引流入左肾静脉；② 沿着胃小弯的门体分流，沿着胃左静脉引流入奇静脉系统；③ 沿着腔静脉和后腹膜的侧支-腔静脉旁侧支血管。常见的分流位置是脾肾区或沿着冠状静脉的区域，少见的分流位置为腹膜后和下腔静脉。

门体分流可通过门静脉窃血对移植物产生不良影响，因为门静脉血流对于肝脏快速的再生非常重要。在移植后阶段，维持充分的门静脉血流可确保移植物再生要求的营养物质，并避免门静脉血栓形成。因而，持续的门体分流不利于肝功能的恢复和移植物再生，甚至在成人间活体肝移植中造成小体积移植物功能衰竭。肝移植术后门静脉窃血的临床征象包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）水平升高、高胆红素血症、肝性脑病、进行性脾大和血小板减少症，反映了移植物功能障碍［2］。

4 术前评估手段和方法

多普勒超声具有便携性，操作方便［11］。可以实时监测门静脉的流速和方向。在受体移植前评估中，超声可直接观察到门静脉血经由异常的、扩张的血管分流进入体循环，从而发现不同的门体分流侧支血管。位置表浅的脐旁分流超声容易发现。大的深部的分流，如胃食管分流、胃肾分流、脾肾分流和肠腔分流，其扩张充血的静脉侧支，也可以通过细致的检查而发现。多普勒超声对于鉴别血流淤滞和门静脉窃血非常有效。侧支血管的离肝血流的存在证实门静脉窃血的存在。由于窃血现象，门静脉血流速度下降，甚至双向、逆向或者检测不到。

多普勒超声擅长描述血流的方向和速率，而CT则在显示解剖细节方面具有优势，可为临床医师提供相关信息，便于制定门体分流的外科或介入治疗方案。在门静脉相中可以观察门体分流的位置和直径。关于胃肾或脾肾分流，学者们一致的观点是分流的大小具有临床意义。小于10 mm的脾肾分流，在植入正常血管阻力的移植物之后，可在引流入左肾静脉处自发关闭，但大的通常需要经皮介入或外科手术关闭。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）也成为测量门静脉血流的可行工具。一些研究定量测定和比较了肝动脉和门静脉血流速度和血流量，门静脉高压肝硬化患者和健康志愿者显示了肝硬化患者门静脉血流的显著减少［12-13］。采用MRI直接定量侧支血管血液分流的进一步研究仍在进行中。

5 围术期处理

在活体肝移植中，大的门体分流可引起门静脉窃血和移植物低灌注。因而，在活体肝移植时常规结扎大的侧支血管以避免这种风险。Moon等［14］根据其活体肝移植的大量经验建议，常规应用术中门静脉造影来显露侧支血管，并在门静脉再灌注后结扎这些侧支血管。活体肝移植时，门静脉窃血现象可继发严重的肝移植功能障碍，甚至移植物坏死［15］。

在尸体肝移植中，虽然与小体积活体供体移植物相比，相对较大的全肝移植物需要更高的门静脉血流，应该更容易受到门静脉低灌注的影响。然而，尸体肝移植中大的侧支血管的存在认为并非是严重的问题。但是，也有研究表明，全体积肝移植术后，尤其是在发生急性排斥反应时，大的门体分流侧支血管可继发移植物门静脉低灌注，导致移植物功能障碍甚至受体死亡［16］。

证据显示，在尸体肝移植和活体肝移植手术中，门静脉血流动力学存在差异，因而要求对这些侧支血管采用不同的处理方法。这些差异来源于门体分流对全体积移植物和小体积移植物移植的不同反应。门体分流不是自然分流，需要高压力维持开放。在尸体器官移植中，采用全体积移植物，移植物受体体重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）通常为1.5%～2.0%，而活体肝移植通常GRWR＜1%，有时甚至小于0.8%。尸体器官移植物具有较大的门静脉血流容量，可有效降低门静脉系统压力，因而可较快引起侧支血管的关闭。相反，活体肝移植的较小体积移植物不能有效地降低门静脉系统压力，移植后由于缺血/再灌注损伤或排斥反应，移植后第1周门静脉压力可能进一步升高，因而，侧支血管的关闭可能延迟，甚至不关闭，导致门体分流、门静脉窃血，使得移植物具有低灌注的潜在危险，而充分的门静脉血流是肝再生所必需的。因而活体肝移植术中门体分流的处理显得更为紧迫［15］。

5.1 处理时机和指征：肝移植手术时，这些大的侧支血管的存在对于受体肝切除阶段是有益的，因为其可以缓解严重的门静脉高压，当门静脉阻断时，可以减少肠系膜系统的淤血，有利于手术操作。

在活体肝移植中，结扎具有血流动力学意义的侧支血管已被广泛接受。小的侧支血管可以不必处理，因其不会引起显著的窃血，甚至可能在门静脉压力显著升高时保护移植物。然而，必须牢记的是，自然分流是不可控的，其口径可能会增加，导致门静脉窃血和移植物功能的恶化。

活体肝移植2种情况应考虑结扎侧支血管：① 当再灌注后即刻，大的侧支血管引起移植物血流的分流。低门静脉压力和低门静脉血流同时存在是门静脉窃血的证据，需要进行侧支结扎。② 当门静脉压力是可接受的或者高于理想水平，但伴随较差的门静脉血流。如果排除肝静脉流出道梗阻，则原因可能是移植物顺应性差或小体积移植物，如左叶移植物。在这种情况下，应对门体分流进行相应的处理。高门静脉压力在术后早期即可造成移植物损伤，移植物阻力的增加将促使先前存在的侧支血管增大，导致不可控的门静脉窃血，病情恶化。这种情况下，应采用侧支结扎联合门静脉血流调整。结扎狭窄扩张的侧支血管确保大部分门静脉血流入肝，窃血风险降到最低。如果侧支结扎后，门静脉压力升高到大于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），则需要进行门静脉血流调整以避免肝窦高压，方法包括脾动脉结扎、脾切除或门腔分流等［17-18］。

5.2 处理方法：刺激肝再生的理想的门静脉血流目前仍不确切。Troisi等［19］的研究显示，正常肝脏门静脉血流为90～100 ml/（min·100 g）。移植物门静脉血流超过250 ml/（min·100 g）可触发小肝综合征的病理生理改变［20］。类似的，移植物再灌注后理想的门静脉压力也不清楚。 临床证据表明，门静脉压力超过15 mmHg时会对移植物有害［21］。然而，非常低的门静脉压力对肝再生是否有害也不清楚。理论上，只有门静脉血流足够，低的压力应该是可以接受的。术中门静脉血流的测量，或者术中不同阶段门静脉压力测定，都可对侧支静脉的结扎可提供良好的指导。确保充分的门静脉血流，避免门静脉高灌注和低灌注。

5.2.1 分流血管的结扎：在术中，多普勒超声通过测量短暂夹闭分流侧支后门静脉血流速度和血流量的增加，来帮助决定更好地选择分流血管的结扎。在调整血流仪探头包围整个门静脉后，可在实验性或暂时结扎分流血管之前、之后，实时、连续描记门静脉血流的峰速和血流量，以评估结扎效果。研究提示，门静脉血流应至少为1 000～1 200 ml/min，或者 100 ml /（min·100 g）到 250 ml/（min·100 g）之间，以避免肝移植术后门静脉低灌注［16，18］。然而，一些病例报道认为，应谨慎采用多普勒超声作为指导分流结扎的唯一手段。在这些病例中，再灌注后即刻多普勒超声显示门静脉血流是足够的，但在几天内出现有害的门静脉窃血［4，22］。

也可通过测量门静脉压力来指导治疗。门静脉压力通常明显增高，其程度取决于门静脉高压的程度和病肝的情况。如果测量的压力较低，可靠近肝脏的位置夹闭门静脉，再次测量夹闭位置以下的门静脉压力。如果压力明显升高，提示不存在具有血流动力学意义的分流。这种情况下，结扎侧支静脉不能获益。如果压力仅仅轻微的升高，则高度怀疑存在显著的分流。如果CT提示存在较大的脾肾分流，可游离靠近腔静脉的左肾静脉［23］，将其夹闭，如引起门静脉压力的显著升高，提示有血流动力学意义的侧支血管被有效夹闭。沿着胃左静脉的侧支血管应类似的进行小心的解剖并夹闭，检测门静脉压力升高的程度。新肝植入后，可再次测量门静脉压力。如果压力较低（小于8 mmHg）并且多普勒超声显示血流差，强烈提示侧支血管的结扎。如果存在脾肾分流侧支血管，在靠近腔静脉的位置结扎左肾静脉是一个简单的处理方法，可避免网膜囊中复杂的解剖。但缺点是造成短暂的肾功能障碍。如果存在大的冠状静脉，可以在其与门静脉结合的部位结扎［24］。大的沿着胃小弯的侧支血管应该仔细解剖并结扎。偶尔，增大的肠系膜下静脉可能成为显著的窃血原因，应该被结扎［9］。

门静脉造影也可以术中采用。直接穿刺游离的肠系膜下静脉后，在X线透视下，导丝和导管进到肠系膜上静脉或脾静脉。然后，进行静脉造影，判断门静脉血流和门体分流。术中门静脉造影有利的方面是可以定位导致门静脉窃血的侧支循环。还可通过显示结扎或介入前、后门静脉血流的改变，评估分流阻断的完全性。门静脉造影还可以揭示伴随的门静脉异常，如狭窄或血栓形成。此外，其可指导术中经静脉门体分流的栓塞［18］。

5.2.2 分流血管的介入治疗：在门静脉造影的指导下，经静脉门体分流的栓塞，联合外科结扎，显示了良好的效果。术中经静脉栓塞可以在外科结扎不充分或由于解剖位置难以接近时来实施，如肠系膜上静脉曲张或脾门曲张。虽然具有技术挑战，并且在处理较大血管时担心栓塞材料的移位，但目前肝移植术中或术后经静脉脾肾分流栓塞经常被报道［25］。

5.2.3 侧支结扎联合门静脉血流调整方案：侧支血管结扎完成后，应对门静脉压力和门静脉血流进行复测。通常，由于新肝具有较高的容量，门静脉血流增加的程度显著高于门静脉压力。只要门静脉血流达到100 ml/（min·100 g）就是可以接受的。如果侧支结扎后门静脉压力显著升高，但仍低于15 mmHg，则不需要进一步的门静脉血流调整。

如果门静脉压力升高超过15 mmHg，应考虑采用脾动脉结扎调整门静脉血流。脾动脉结扎操作简单，通常能将门静脉压力降低约2～3 mmHg，在门静脉压力不高的情况下，脾动脉结扎即可满足要求。脾动脉结扎还有益于改善肝动脉血流，预防脾动脉窃血综合征。如果需要进一步降低门静脉压力，可选择的方法包括部分门腔分流或脾切除。部分门腔分流应该有选择地采用，当门静脉压力和/或门静脉血流显著高于15 mmHg和250 ml/ （min·100 g）。首先要排除肝静脉流出道梗阻，因为如果存在流出道梗阻，分流将导致严重的门静脉窃血和移植物坏死。所有重建的肝静脉的三相波可证实移植物具有良好的静脉流出道。在可疑病例，可以直接穿刺肝静脉测量压力。这一压力应接近中心静脉压力。流出道问题可能是由于吻合口狭窄或扭曲。可选择的方案包括，完全游离吻合口周围腔静脉以减少扭曲造成的血流动力学改变，采用间断缝合的方法重新缝合吻合口前壁，或者少见情况下，将整个吻合口重新缝合。也有文献报道采用在术后早期采用覆膜支架解除肝静脉吻合口梗阻［26］。

脾切除脾静脉切除是降低移植物门静脉血流的一个很好的方法。 其优点是可类似于部分门腔分流，明显降低门静脉血流，但不必担心门静脉窃血或肝性脑病的风险。其改善术后血小板计数，这有益于丙型肝炎受体术后接受干扰素利巴韦林治疗。然而，随着新DDA药物的到来，这已经不再被认为是一个脾切除的指征。其缺点包括技术复杂，尤其是采用内镜治疗离肝曲张血管的患者。Ito等［27］的报道显示，脾切除增加术后出血和致命感染的风险，建议在活体肝移植不要常规采用。

6 结 论

总之，经由门体侧支引起的持续门静脉窃血，由于影响肝脏再生，可导致移植术后灾难性结果。术前检测可能存在分流通路，有助于预先制定、优化患者的外科和介入治疗方案。术中采用合适的方法，阻断门体分流侧支循环，并在肝移植术后进行精细的监测，及时发现复发性门静脉窃血，对于改善移植物和受体的生存及其重要。