输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石新进展

高靖闲，黄 翔

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

*通讯作者

输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石新进展

高靖闲1，黄 翔2△

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

输尿管结石是泌尿外科较为常见的一种疾病，目前临床多采取经自然腔道行输尿管镜气压弹道碎石术或钬激光碎石术，此两种术式在临床上受到了越来越多的重视[1]。两种手术方法均具有手术创伤小、恢复快、并发症少等方面的优点，是临床治疗输尿管结石较为有效的措施[2]。石银川[3]研究认为：钬激光碎石具有结石移位小、安全可靠等优点，但此法价格昂贵，对技术及设备要求较高，不利于各级医疗机构开展使用，气压弹道碎石术具有价格低廉、使用方便、操作简单等特点。张锐等[4]分析认为，采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗中、下段输尿管结石疗效确切；术中出血量少，损伤较小；术后并发症发生率低，对于嵌顿结石、炎性息肉包裹结石、硬度偏大结石采用输尿管镜气压弹道碎石均能获得理想碎石效果，临床应用价值较高。本文对输尿管镜气压弹道碎石术的相关内容综述如下。

1 输尿管镜气压弹道碎石的工作原理

20世纪90年代发展起来的输尿管镜气压弹道碎石是一种新型高效的腔内碎石技术。碎石机手柄中的子弹在压缩气体的驱动下，通过脉冲作用对手柄中碎石产生撞击作用，反复撞击直至将结石击碎[5]。气压弹道碎石器中子弹体冲出需要大量压缩气体，子弹体在压缩气体产生的高机械能作用下通过输尿管镜工作通道，冲击结石使其粉碎。凭借操作简单，安全性可靠，治疗效果确切被广泛用于临床输尿管结石治疗。

2 与其他手术方式的比较

对于临床发病率较高的输尿管结石目前主要的处理方式有多种，如：开放取石术、体外震波碎石术、气压弹道碎石术、钬激光碎石术、腹腔镜取石术等，目前尚无统一治疗方法，随着现代腔内新技术的不断发展，输尿管结石的治疗方法已由传统的开放手术转为以现代腔内微创技术治疗为主[6]。

2.1 与体外冲击波碎石比较 自80年代德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，因其安全、可靠、无痛苦、碎石效果显著和结石碎末排出体外快的优点，而成为治疗尿石症的首选方法，现在国内亦广泛应用[7]。然而体外冲击波碎石对于输尿管结石的大小、位置、嵌顿时间等方面有一定要求和限制，应用上存在一定局限。罗春峰[6]的研究认为，相对于体外冲击波碎石术，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石能减少患者创伤，提高结石清除成功率与结石排净成功率，有很好的应用价值。蒋育斌[8]通过回顾性分析120例输尿管结石患者的临床资料认为，体外冲击波碎石术治疗输尿管结石上段碎石成功率高，安全性高；输尿管镜下气压弹道碎石术治疗中下段碎石成功率高。结石过大或纤维组织包裹严重，影响体外冲击波碎石术后结石排出，单一的体外冲击波碎石术常难以彻底解决问题，需联合其他微创诊疗方式[9]。输尿管镜下气压弹道碎石术以创伤小、效率高，设备费用低、易维修，现在基层医院也在广泛开展，成为解决患者在体外冲击波碎石术失败后避免开刀痛苦的有效方法[7]。

2.2 与钬激光碎石比较 钬激光是一种脉冲式固体激光，波长为2100 nm，脉冲时间是0.25 ms，光纤末端产生的能量使结石表面的水汽化，形成微小空泡，并将能量传至结石，结石受到冲击波的作用被破坏而粉碎[10]。王国举等[11]通过对127例输尿管结石患者手术时间、住院时间、一次性碎石成功率、输尿管结石排净率和术后并发症发生率等情况的比较，认为钬激光碎石治疗输尿管结石疗效及安全性均优于气压弹道碎石。然而刘为池等[12]通过对635例输尿管结石患者行输尿管镜钬激光碎石术的临床资料分析认为，钬激光碎石可以导致输尿管的损伤，导致术后输尿管狭窄。一些学者认为钬激光有潜在的切割软组织能力，可造成输尿管黏膜的损伤[10]。石银川[3]通过90例输尿管结石患者经输尿管封堵器、气压弹道碎石术联合治疗的临床研究认为，钬激光碎石具有结石移位小、安全可靠等优点，但此法价格昂贵，对技术及设备要求较高，不利于各级医疗机构开展使用，气压弹道碎石术具有价格低廉、使用方便、操作简单等特点。也有学者认为对于嵌顿结石、炎性息肉包裹结石、硬度偏大结石采用输尿管镜气压弹道碎石均能获得理想碎石效果[4]。我们的临床体会，钬激光优势在于碎石过程中结石位移小，结石能够被彻底粉末化，对于嵌顿时间不长以及输尿管上段结石，钬激光在提高结石清除率上有一定优势；但是对于结石嵌顿时间长、位于下段的结石，气压弹道碎石在保证碎石成功的同时，能够最大程度降低热损伤引起的输尿管狭窄。

2.3 与腹腔镜取石术比较 李才荣[13]通过80例输尿管结石的患者经尿道输尿管镜气压弹道碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术临床效果比较研究分析认为：经尿道输尿管镜气道弹道碎石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石均具有较好的临床效果，且一次碎石成功率较高，术后并发症较少、术后恢复较快，但经尿道输尿管镜气道弹道碎石术较后腹腔镜输尿管切开取石术满意度高，值得临床推广应用。

输尿管镜是输尿管镜气压弹道碎石技术应用成功与否的关键，患者年龄、性别、术者对手术步骤掌握的熟练程度、输尿管开口情况等因素均直接影响手术[14]。技术改进后，输尿管镜气压弹道碎石技术应用对象为输尿管结石病例结石直径不超过2.5 cm。尽量彻底粉碎结石以防止碎石排出阻塞输尿管。输尿管镜气压弹道碎石技术不适用于结石时间过长、体积较大、输尿管黏膜损伤严重的直径大于2.5 cm的结石病例[15]。

3 输尿管镜气压弹道碎石临床应用新体会

3.1 输尿管镜进镜操作要点 输尿管镜的顺利插入是输尿管镜气压弹道碎石技术应用的要点，“上挑侧入法”是实践中最常应用的，先将斑马导丝插入以起到引导作用，随后使用液压灌注泵扩张输尿管口，输尿管镜旋转180度，将导管向上挑开，最后于准输尿管口缓慢旋转置入镜端，放入镜端后，按正常位置旋转镜体缓慢入镜[16]。

3.2 明确结石位置并对其进行固定以提高碎石成功率 临床中碎石失败病例多由输尿管镜入镜时将结石推进肾内所致。总结既往失败原因，提出相应改进措施：①为避免压力过大结石被推入肾内，在插入输尿镜时选择适当的灌注压力，确保镜内视野清晰，并且时不时地向内灌注冲洗液[17]。②输尿管镜下观察到结石后再插管以免发生导管划伤机体，麻醉作用下输尿管处于松弛状，碎石过程中易发生移位，故而一经发现输尿管弯曲，患者取臀高头低位，抬高肾区，维持输尿管伸直状态，为入镜创造有利条件[18]。③为进一步提高碎石成功率，在碎石时使结石轻轻抵在输尿管一侧，并对其进行相应固定[19]。④使用碎石钳子下拉结石以应对碎石中结石上移的发生，进而达到彻底碎石的目的，同时避免反复入镜致输尿管损伤的发生[20]。息肉粘连包裹明显及结石停留时间较长的结石需采用引导管彻底分离粘连，松动局部以更好将结石取出。

3.3 输尿管结石手术操作要点 ①确保碎石探条与患者结石中心直接接触，维持输尿管镜视野清晰，直视下碎石，探条长度应长于输尿管镜前端0.5～1 cm，为防止输尿管穿孔，碎石中不间断地向内推进探条[21]。②术中助手密切配合术者，充分把握患者阴茎位置与角度以更好地将尿道拉直。③结石较硬者行交替碎石并将碎石取出以防止结石阻塞输尿管口。为防止周围黏膜组织划伤，合理选择输尿管镜进出输尿管角度，缓慢、平稳出入镜。④术后按常规方法留置尿管，尿管留置时长以2～5 d为宜，拔除尿管后复检患者尿道与膀胱，明确是否存在残留结石。术后3个月内复检，通过静脉肾盂造影了解术后有无发生输尿管狭窄。

3.4 下段结石同时伴断裂、穿孔、出血的输尿管结石病例 应用输尿管镜气压弹道碎石技术务必确保治疗视野开阔。术中彻底粉碎结石后，为降低取石失败率，减少输尿管镜多次插入损伤患者输尿管，尽量使碎石直径不超过2 mm。若出现退镜困难，杜绝强行向外拖拽输尿管镜，正确的处理方法是于管腔内注射0.5%～1%利多卡因与解痉剂，随后慢慢旋出输尿管镜。术后发热、出血、肾绞痛使用抗生素等缓解症状。

4 输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管支架管放置改进

业界人士对于术后是否留置输尿管支架管一直存在较大争议，医学者对其各抒己见。阿不都赛买提·艾力等[22]通过非复杂性输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管必要性的Meta分析认为，非复杂性输尿管镜下碎石术后没有必要常规留置支架管，术后不留置支架管并不影响术后研究对象的结石清除率、泌尿系感染发生率等，但能够缩短手术时间，减少术后下尿路症状发生率及再入院率。相关文献将嵌顿性输尿管结石、输尿管结石合并息肉、炎性包裹性输尿管结石、输尿管结石合并输尿管狭窄者归纳为复杂性输尿管结石，其患者在输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管已成为共识[23]，其目的是保持上尿路引流通畅，预防输尿管狭窄，降低输尿管壁炎性息肉及急性炎性水肿[24]。就我院临床应用实际情况，笔者认为输尿管镜气压弹道碎石术后常规留置输尿管内支架是必要的，放置4～6周后即可考虑拔除[25]。回顾我院既往治疗成功病例，术后患者常规留置输尿管内支架进行内部引流获得满意治疗效果，术后恢复良好。兼操作简便、碎石效果理想、治疗安全性可靠、并发症发生率低等优势于一身的输尿管气压弹道碎石技术，成为我院治疗输尿管结石的首选方法。

5 输尿管镜气压弹道碎石术后护理

术后采取禁饮禁食措施，常规监测指标包括：血压、脉搏、呼吸，遵医嘱补液，每天补液量控制在3000～3500 ml，抗生素预防感染[18]。术后按常规方法留置输尿管内支架管、双腔气囊导尿管，留置尿管时长2～5 d为宜，置管期间鼓励患者多饮水。拔除尿管后，对患者结石排出情况进行密切观察，做好尿路刺激症预防工作。对于术后主诉腹部不适、尿急、尿频、尿痛者鼓励多饮水，少活动，自行调节体位，告知患者术后留置输尿管内支架管的积极作用。对于症状严重者给予解痉剂。为避免膀胱受到刺激，留置输尿管内支架管时膀胱端长度不宜过长[26]。手术创伤与碎石排出致输尿管黏膜损伤是诱发术后血尿的主要原因，临床护理需高度重视，常用处理办法是静脉应用止血剂。注意鉴别区分术中灌注压力过高、手术持续时间过长、肾盂反流所致术后寒战、高热、肾区疼痛、尿液颜色浑浊、尿液细菌培养阳性表现与其他感染[27]。告知患者多饮水，以每天2000～3000 ml饮水量为宜，同时使用抗生素治疗。术后留置尿管者护士人员每天需行两次0.5%聚维酮碘消毒尿道口，引流袋每天更换一次，引流袋高度不宜高过膀胱区，严格执行无菌操作，尽量做到密闭式引流。对患者的体温变化情况进行密切观察，对于体温超过39 ℃者及时予以物理降温或退热剂降温，也可在术前预防性使用激素防止此类现象发生。输尿管镜气压弹道碎石术对患者输尿管产生不同程度损伤，术者手术经验差异损伤程度不一，输尿管黏膜撕脱、黏膜下假道形成、输尿管穿孔等并发症也时有发生。当患者发生季肋部疼痛、腹胀、腹部膨隆、白细胞升高、发热等症状表现提示存在输尿管穿孔可能，临床应对方法为保守治疗，对于穿孔较大或保守治疗不奏效者需即行手术修补[28]。患者出院前临床医师为其提供出院后生活起居指导、用药指导、健康教育、饮食指导，告知患者出院后活动注意事项。明确告知患者术后输尿管内支架管留置并不影响正常活动，拔管后多活动能更好促进结石排出。口服中药或接受体外冲击波碎石即能消除残留的较小结石。合理安排饮食，告知患者尽量避免进食含钙、草酸、磷、维生素D等成分的食物，如菠菜、可可、红茶、草莓，做结石复发预防工作，遵医嘱定期来院复查。

6 小结

输尿管镜气压弹道碎石能够有效治疗各种类型的输尿管结石，其碎石成功率高、恢复快、并发症少，是输尿管结石安全有效的治疗方法。输尿管镜气压弹道碎石术成功与否取决于输尿管镜置入，术者对手术步骤的掌握程度与实践经验直接影响着手术成功率与术后并发症发生率。

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GAO Jing-xian，HUANG Xiang

2017-01-13；

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