椎间孔镜TESSYS技术对腰椎间盘突出症伴神经根管狭窄患者疗效、VAS及JOA评分的影响

刘东旗, 申才佳, 张敬堂

(安徽省阜阳市太和县人民医院, 安徽 阜阳, 236600)

椎间孔镜TESSYS技术对腰椎间盘突出症伴神经根管狭窄患者疗效、VAS及JOA评分的影响

刘东旗, 申才佳, 张敬堂

(安徽省阜阳市太和县人民医院, 安徽 阜阳, 236600)

经椎间孔脊柱内窥镜技术; 腰椎间盘突出症; 神经根管狭窄; 临床疗效

近年来，椎间孔镜技术在临床上得到了广泛的应用，该技术是一种从间接椎间盘减压技术转变成从椎间孔入椎管内实施直接神经根松解及减压技术，具有提高临床疗效及降低术后并发症发生率等显著优势，逐渐得到广大医患的认可[1-3]。此外，手术适应证的范围也逐渐得到延伸，从仅限于包容性腰椎间盘突出症(LDHP)直至不同类型的LDHP, 同时包含经皮椎间孔扩大成形术以治疗LDHP合并神经根管狭窄患者[4-5]。本研究就本院50例LDHP伴有神经根管狭窄患者进行探讨，分析经椎间孔脊柱内窥镜技术(TESSYS)对LDHP伴神经根管狭窄患者疗效、视觉模拟评分(VAS)及日本骨科协会腰痛评分系统(JOA)评分的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2013年9月—2015年3月50例LDHP伴神经根管狭窄患者，其中男32例，女18例; 年龄18～72岁，平均(63.36±3.66)岁; 病程为1～8年，平均(4.02±0.76)年。50例患者均为单椎体病变，其中5例L3/4者, 17例L4/5者, 28例L5/S1者, 42例椎间盘突出侧型或外侧型，8例中央型。全组患者均存在间歇性跛行及下肢放射性疼痛、腰部疼痛。50例患者均已通过CT、磁共振成像(MRI)、腰椎正侧位及过伸过屈位片检查后明确诊断。本次研究内容已告知本院医学伦理委员会，且全组受试者均自愿签署知情通知书。

入选标准: 术前影像学资料完整; CT、MRI影像学诊断与其症状体征对应; 单节段椎间盘突出; 未见马尾神经受损表现; 腰椎动力位未见严重椎体失稳和滑脱情况[6]。排除标准: 合并马尾神经受损者; 腰椎失稳、滑脱或畸形者; 伴有骨结核、骨肿瘤者; 伴有骨质疏松者; 伴有严重心血管疾病者; 伴有严重心脑血管疾病; 伴有精神性疾病，无法进行有效沟通者。

1.2 治疗方法

1.2.1 进针路线的选择: 全组患者均进行局部浸润麻醉，取其侧卧位，并将患侧向上，为扩大患侧神经根管，可在患者腰下垫圆柱形体位垫。为取得合适的手术操作点，可将硬膜囊偏向其对侧[6]。沿患者棘突做后正中线的标记，同时对其双侧髂嵴最高点进行连线视为标记线。于C形臂X线机正位曝光下，通过克氏针进行定位操作，穿刺路径选择目标椎间隙向上水平25°～35°, 同时经克氏针做好标记线。于X线侧位曝光下对目标椎间隙下位椎体上关节突尖部进行标记，其中安全线为关节突上缘连线，注意穿刺针应超过安全线，避免进入腹腔而致重要脏器和血管受损[7]。同时，经克氏针做好标记线后，对两线交汇点进行标记，并对标记点与正中线距离进行测量，通常为7～15 cm, 其中L3/4与L4/5者为旁正中线7～11 cm, 而L5/S1者则为旁正中线11～15 cm, 若出现标记距离不足的情况下，一般选择向外平移到理想的进针点，再进行标记。

1.2.2 穿刺操作与椎间孔成形: 患者经1%利多卡因进行局部麻醉。选择18 G穿刺针从指定穿刺线穿刺至目标椎间隙下位椎体上关节突位置，经X线正位像反映其穿刺针在上关节突尖部位置，椎间隙上缘，侧位X线反映处于上关节突尖部前缘，椎间孔后上缘，正是穿刺的合适点。将18 G穿刺针内芯拔出后，将22 G穿刺针插进前端并轻微弯曲约18°, 同时通过18 G穿刺针插进脱出的椎间盘或椎间隙内，并将2 mL亚甲蓝混合液与碘海醇注入，进行椎间盘造影操作，并判断患者椎间盘破裂现状。将导丝插进并维持原位，经手术刀在其进针点皮肤处做一长约9 mm的小切口，经导丝至小关节突位置将扩张导管逐级插进后，将第2级导管拔出，并将长度较短的环锯，插进至上关节突尖部位置。通过手柄并按照顺时针方向将环锯旋转，逐渐将局部上关节突及小关节突增生的骨质磨除后，适当扩大椎间孔处理。注意采用环锯进行操作期间，应于正位曝光下对其深度进行检测，其中环锯尖部至椎弓根内缘连线时提示已至椎管内位置，不宜高于此连线，并且留意判断穿刺关节突骨质的手感以及患者有无发生神经根性疼痛情况，以防进入椎管引起神经受损等事件发生。结束后按照逆时针方向将环锯取出，同时导丝固定在原处，并且根据上述操作依次将绿色、黄色及红色环锯插进，从而完成椎间孔扩大处理。随后，建立工作通道(直径8 mm、尖端呈现鸭舌帽样)，于正位曝光下直至椎弓根内缘，侧位曝光下于椎体后缘后侧，提示此工作通道位于非椎间隙内、椎管内[8]。

1.2.3 手术处理: 沿工作通道将椎间孔镜插入，能够显示蓝染髓核组织，选择镜下蓝钳、髓核钳、曲性髓核钳，并取出椎间孔、蓝染椎间盘、侧隐窝增生的黄韧带组织，将受压神经根进行松解处理。在患者纤维环撕裂口经双极射频进行皱缩成形术操作，并进入纤维环裂隙内的神经末梢及肉芽组织，同时电凝下对术野内出血位置进行止血处理。观察椎间孔镜下清晰的硬膜囊且随心跳搏动视为减压充分及手术完成。将此工作通道取出后，免缝胶条将其切口进行粘合，无菌敷料将其创面覆盖处理。

1.2.4 术后操作: 患者离开手术室前对其下肢屈伸肌力和活动进行观察，了解是否出现神经受损等情况，并了解患者下肢疼痛状况，同时对全组患者VAS评分进行记录。嘱患者卧床休息24 h, 同时配戴腰围1～3个月，且术后12周内不宜进行剧烈运动或锻炼。

1.3 观察指标与疗效评定

通过VAS对患者手术前后的疼痛情况进行评分，其中0分表明患者根本不存在疼痛症状, 10分表明患者疼痛剧烈，无法忍受[9]。通过JOA判断患者下腰痛情况, 29分为满分，缓解率=[(治疗后得分-治疗前得分)/(29-治疗前得分)]×100%。其中优: 缓解率高于74%; 良: 缓解率为50%～<74%; 中: 缓解率为25%～<49%; 差: 缓解率低于25%[10]。

1.4 统计学方法

2 结 果

全组均顺利完成手术治疗，无1例出现硬膜囊破裂、神经根受损及椎间隙感染等不良事件。47例患者术后下肢疼痛症状即刻改善，而3例患者术后未见明显改善，在术后7 d经椎间孔镜下进行翻修手术治疗后得以缓解。50例患者术后随访12～24个月，平均17.46月，末次随访全组患者治疗结果显示, 29例优, 18例良, 3例中，无治疗效果差的患者，全组优良率为94%(47/50)。50例患者术前VAS评分(7.85±0.93)分、术后1个月(2.43±0.97)分、末次随访(1.65±0.94)分，术后1个月、末次随访时的VAS评分均较术前低(P<0.01); 50例患者术前JOA评分(13.97±2.65)分、术后1个月(20.87±2.65)分、末次随访(25.83±2.31)分，术后1个月、末次随访时的JOA评分均较术前高(P<0.01)。

3 讨 论

LDHP在临床中的发生率较高，其发病机制是因腰椎间盘纤维环出现受损后造成髓核突出，并突入椎管引起，压迫神经根造成股神经、腰痛及坐骨神经痛等一系列综合症候群的发生，且通常会伴有不同程度的椎管狭窄、椎间盘钙化、神经根管狭窄、腰椎失稳或侧隐窝狭窄等情况[11]。相比单一LDHP者, LDHP伴神经根管狭窄患者往往存在间歇性跛行表现。此类患者出行根跟和行走根会遭受不同程度的压迫，进而引起下肢疼痛感和感觉障碍等情况。同时，不同类型的LDHP患者通常具有不同的症状表现，其中合并L5/S1椎间盘旁中央型突出的患者，不仅具有L5神经根受损表现，而且存在S1神经根受损症状，但对于L5/S1椎间盘突出合并神经根管狭窄的患者，其根管狭窄影响L5神经根较为严重，导致其临床表现往往以L5神经根受损症状为主。而对于合并L5/S1椎间盘极外侧型突出的患者，仅具有L5神经根受损的症状表现。神经根管骨性狭窄引起的神经根性疼痛往往较中央型腰椎管狭窄显著和严重，尤其是对于LDHP合并神经根管骨性狭窄患者，其神经根性疼痛往往剧烈难忍。

常规开放椎间盘切除术虽通过固定、减压或融合等治疗方式，能够取得减轻患者腰腿疼痛的效果，然而其术后创伤较严重，且术后不良事件多发，不利于保护患者腰椎结构。同时手术花费较高，增加患者的经济负担。相比常规开放椎间盘切除术，经皮椎间孔镜TESSYS技术对后路结构组织具有保护作用，可极大缓解手术造成的节段性不稳定情况，亦可缓解患者疼痛感，有效缩短其住院天数，同时术后患者恢复情况较好，因其手术适应证范围较大，且手术操作安全性较高、创伤较小，逐渐发展为治疗各种类型LDHP患者的微创手术。本次研究结果发现，全组均顺利完成手术治疗，无1例出现硬膜囊破裂、神经根受损及椎间隙感染等不良事件。47例患者术后下肢疼痛症状即刻改善，而3例患者术后未见明显改善，可能与患者年龄偏大(均>65岁)、基础疾病较多，体质较弱有关，在术后7 d经椎间孔镜下进行翻修手术治疗后得以缓解。全组患者术后1个月、末次随访时的VAS评分均较术前低，而JOA评分均较术前高。可见，经皮椎间孔镜TESSYS技术能够缓解LDHP伴神经根管狭窄患者的疼痛症状，且创伤较小，安全性较高，能够促进术后疾病康复。临床经皮椎间孔镜TESSYS技术对LDHP伴神经根管狭窄患者进行治疗时应当注意以下几点[12-15]: ① 充分把握行TESSYS的手术适应证及禁忌证; ② 注意穿刺点的位置及距离，通常不宜紧贴中线处，与正中线距离13～15 cm为宜; ③ 穿刺期间要求多次曝光，特别是穿刺难度较高的患者，可适当加以临床工作者的射线辐射，同时注意职业暴露防护处理，特别留意保护手部及眼睛; ④ 主治医师应当充分把握解剖结构，同时设计解剖结构的立体概念以避免其他结构的误伤情况。

综上所述，经皮椎间孔镜TESSYS技术能够缓解LDHP伴神经根管狭窄患者的疼痛症状，且安全性较高，能够取得较为理想的临床疗效，值得临床上进一步推广和应用。

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A

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2017-07-05

安徽省卫生厅立项课题(2013299)