神经外科非计划二次手术45例临床分析

余 坚, 马建华, 季海明, 刘艺春

(江苏省泰兴市人民医院 神经外科, 江苏 泰兴, 225400)

神经外科非计划二次手术45例临床分析

余 坚, 马建华, 季海明, 刘艺春

(江苏省泰兴市人民医院 神经外科, 江苏 泰兴, 225400)

神经外科; 非计划二次手术; 临床分析

神经外科非计划二次手术的风险显著高于其他手术[1], 增加了患者的致残率和病死率，发生医患矛盾的概率也明显增高。泰兴市人民医院神经外科2010年1月—2016年12月共发生非计划二次手术45例，现报告如下。

1 临床资料

选择本科2010年1月—2016年12月发生非计划二次手术的病例共45例，其中男32例，女13例，年龄13～78岁，平均50.2岁，其中脑外伤34例，脑肿瘤4例，脑动脉瘤2例，高血压脑出血3例，慢性硬膜下血肿2例，二次手术前GCS评分9～14分28例, 6～8分12例, 3～5分5例。

术后发现病情变化者(出现意识障碍或加深者19例，出现瞳孔变大者25例)立即予20%甘露醇125 mL快速静滴，并即刻复查头颅CT; 病情无明显变化者于术后24 h内复查头颅CT。CT复查发现原手术区域再出血11例，均为脑内血肿; 非手术区域出血32例，其中硬膜外血肿17例，脑内血肿13例，硬膜下血肿2例，有25例再出血的部位为第一次手术的对侧; 大面积脑梗死2例。43例再出血的病例均再次行开颅血肿清除术，其中10例加去骨瓣减压术; 大面积脑梗死的2例均行去骨瓣减压术。第二次手术距第一次手术时间<6 h者4例, 6～12 h者14例, 12～24 h者18例, 24～48 h者8例, >48 h者1例。术后1个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)量表评定疗效。

2 结 果

45例二次手术的病例均于术后24 h内再次复查头颅CT, 其中43例再出血的病例显示颅内无明显出血, 2例脑梗死的病例显示梗塞灶面积无改变，无梗死灶出血; 19例出现意识障碍或加深者24 h内有6例神志转清, 10例较术前意识障碍程度改善, 3例意识障碍程度无改善; 25例术前瞳孔变大者有20例术后立即缩小。疗效评判: 恢复良好17例，中度残疾15例，严重残疾8例，植物状态5例。

3 讨 论

非计划二次手术发生率高达6.94%[2], 患者一旦进行非计划二次手术将影响患者最终预后，延长住院时间，增加患者负担，已成为国内外医院管理者的重视[3]。神经外科常见的手术病种主要为颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等，急症手术居多，因其病种特点使其成为主要的发生科室。神经外科非计划二次手术的主要原因是颅内再出血，本研究有43例因颅内再出血而手术，占95.5%, 其他原因有大面积脑梗死、脑水肿、脑积水等。不同的病种，颅内再出血的机制亦不完全相同，分析这43例再出血病例，总结如下:

颅脑外伤：根据颅内再出血的部位，作者总结可分为手术区域的出血、非手术区域的血肿扩大和迟发性颅内血肿3种，以后两种情况为主。本组34例患者中手术区域出血5例，非手术区域的血肿扩大12例，迟发性颅内血肿17例。手术区域的出血主要与手术中止血不彻底，悬吊硬脑膜时缝针刺破脑皮层或硬脑膜小血管有关，术中操作仔细，彻底清除坏死失活的脑组织，创面严密止血，此类型出血完全可以避免。非手术区域的血肿扩大和迟发性颅内血肿的发生，其机制可能为: ① 压力填塞效应消失，多发生于颅骨骨折处及脑组织对冲伤的部位; ② 手术减压后，脑组织的反向移位，撕裂脑表面桥静脉或蛛网膜颗粒; ③ 凝血机制异常，包括全身的凝血功能障碍以及颅脑外伤后，促凝血因子大量释放，激活了内外源性凝血系统，启动纤溶与凝血作用，引起局部消耗性凝血障碍[4]; ④ 微血管功能障碍随着时间的推移而恶化，导致原发病灶出现迟发出血，血肿增大等继发性损伤[5]; ⑤ 创伤、手术失血、麻醉等各种因素引起的术中低血压，导致术中止血不可靠，术后血压正常后易诱发再出血。对于上述的①、② 两种情况，术中骨瓣去除后可行网状剪开硬脑膜，双侧去骨瓣者，两侧需同时敞开硬脑膜，缓慢、均匀、对称减压，避免颅内压的急骤变化，对预防颅内再出血可能有所帮助。

脑肿瘤：根据术后出血的部位可分为手术区出血和非手术区出血，手术区出血以脑内血肿为主，非手术区出血以硬膜外血肿为主，本组4例患者中3例出血位于手术区，均为脑内血肿，1例位于手术的远隔部位，为手术对侧的硬膜外血肿。手术区出血的原因有: ① 术中解剖层次不清，肿瘤未能全切，残留的肿瘤创面出血; ② 止血不彻底，过度依赖止血材料; ③ 手术的副损伤，如脑压板过分牵拉致脑挫裂伤、强力吸引及钝性分离致临近血管隐性损伤等也是造成术后再出血的重要原因[6]。非手术区出血的原因主要与术中释放脑积液、瘤体切除后，颅内压下降明显，受脑自重的牵拉，导致桥静脉或导静脉撕裂出血，造成远隔部位的硬膜外血肿或硬膜下血肿; 另外，术后患者拔管时的剧烈呛咳、烦躁、癫痫等也是诱发颅内出血的因素。因此，脑肿瘤手术在术前应精确设计骨窗，术中运用过度通气、静滴甘露醇、释放脑积液等多种方法降低颅压，尽量零牵拉脑组织，同时应轻柔操作; 力争沿肿瘤与脑组织间的界面切除肿瘤，避免残留; 可靠止血，封闭硬脑膜前，瘤腔应灌满生理盐水; 术后适时拔除气管插管，适当镇静，防治癫痫。

高血压脑出血：本组3例病例术后再出血的部位均位于原血肿腔部位。再出血的原因可能有: ① 术后降压效果不明显或血压波动范围大，收缩压>200 mmHg或舒张压>120 mmHg易诱发术后再出血[7]; ② 超早期手术，国内外多文献早已报道，超早期手术(≤6 h)可增加再出血的风险; ③ 术中照明差，深部止血不严密，过分依赖止血材料; ④ 合并其他颅内疾病，如脑血管畸形、动脉瘤、脑血管淀粉样变等; ⑤ 自身有一定的危险因素诱发再出血，糖尿病、肝、肾功能异常、凝血功能异常、年龄>65岁、既往有脑出血史、有药物或酒精滥用史，这些危险因素携带者易再发脑出血[8]。

慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿术后的并发症以颅内积气和积液为主，颅内出血少见，出血多位于包膜内[9], 而本组2例出血位于硬膜外腔，原因可能与手术的细节有关，因为术中需冲洗血肿腔防止血肿复发，当引流管反复进出血肿腔时，可能会刺破脑表面蛛网膜，同时钻孔引流术后引流装置通常置于较低位置，加速了脑脊液的流出，导致颅内低压，若术后未能注意引流量的变化，持续性的颅内低压导致硬脑膜剥离，从而诱发硬膜外血肿的发生。因此，钻孔引流手术中应减少引流管进出血肿腔的次数，操作时手法轻柔，保证无阻力进出，同时应选择质软、粗细适中、圆钝头的引流管，术后严密观察引流量的变化，当引流量超过100 mL时，则需逐步提高引流管的位置，若引流液呈淡黄色，则可直接拔除引流管。

本组中还有2例脑动脉瘤病例因术后并发大面积脑梗死而行二次手术，其中1例为介入栓塞后，另1例为开颅手术夹闭后。动脉瘤术后并发脑梗塞系最严重的并发症之一，然而治疗方式的不同，发生的原因也有所区别。在介入栓塞过程中，术前规范的抗血小板治疗，可以降低支架及球囊辅助技术引起的血栓发生率[10], 术中充分全身肝素化，根据术中DSA图像，选择合适的工作角度，制定恰当的栓塞策略，若在术中出现明显的血管痉挛，可在栓塞后推注罂粟碱或球囊扩张，术后行“双抗”治疗; 在开颅手术夹闭过程中，应尽量减少载瘤动脉的阻断时间(<20 min), 在解剖明确瘤颈与载瘤动脉的位置毗邻后，选用合适的动脉瘤夹争取一次夹闭，避免反复调整瘤夹位置，同时术中可反复用温生理盐水或罂粟碱冲洗蛛网膜下腔，以减少蛛网膜下腔残留出血，并降低脑血管痉挛发生的风险。动脉瘤手术后均需“3H”治疗，来预防和治疗脑血管痉挛。另外在确诊颅内动脉瘤破裂出血后，若病情允许应早期手术，早期手术可以降低脑血管痉挛所致的风险[11-12]。

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[6] 陈维涛, 倪红斌, 梁维邦. 大型脑膜瘤术后术区出血原因探讨及处理体会[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2011, 5(15): 4570-4572.

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1672-2353(2017)24-054-02

10.7619/jcmp.201724017

2017-07-14