儿童肾病综合征肾组织病理免疫荧光分型和病理类型与激素疗效关系

单文婕 龚莹靓 朱亚菊 金 晶 吴伟岚 陈慧敏 董 瑜 李玉峰

上海交通大学医学院附属新华医院小儿肾脏内科（上海 200092）

儿童肾病综合征肾组织病理免疫荧光分型和病理类型与激素疗效关系

单文婕 龚莹靓 朱亚菊 金 晶 吴伟岚 陈慧敏 董 瑜 李玉峰

上海交通大学医学院附属新华医院小儿肾脏内科（上海 200092）

目的分析肾组织病理免疫荧光分型和病理类型及激素疗效的相关性。方法回顾性分析1990年1月至2015年12月临床诊断为肾病综合征（NS）并行肾穿刺活检患儿的肾组织病理及临床随访资料。结果252例NS患儿的年龄分布为0.8～15岁，男女比例为3.94:1。肾组织病理免疫荧光类型分布为：IgA为主型13例（5.16%），IgM为主型78例（30.95%），补体为主型19例（7.54%），IgG+A+M型17例（6.75%），IgG+A+M+补体型22例（8.73%），IgA+补体型2例（0.79%），IgM+补体型55例（21.83%），无免疫复合物型46例（18.25%）；肾组织病理类型中轻微病变（MCNS）157例（62.3%），系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）35例（13.89%），局灶节段肾小球硬化（FSGS）60例（23.81%）。使用激素4周内完全缓解167例（77.31%），部分缓解31例（14.35%），激素无效18例（8.33%）。8种不同病理免疫荧光分型患儿的病理类型分布差异有统计学意义（χ2=31.308，P=0.001），但激素疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。结论不同病理免疫荧光分型的病理类型分布有差异，提示免疫荧光沉积情况对NS临床评估可能有一定价值。

肾病综合征； 免疫荧光； 病理； 激素； 儿童

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由肾小球滤过屏障破坏而导致的疾病，由于大量蛋白尿引发低蛋白血症、浮肿和高脂血症。NS在儿童的发病率为1.2/万～1.6/万[1]，是儿童期最常见的肾小球疾病之一。肾穿刺活检是诊断肾脏疾病的常用手段，对预后的评估有重要价值。本研究回顾性分析252例NS患儿肾脏病理与临床资料，分析肾组织病理免疫荧光分型和病理类型与激素疗效的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集上海交通大学医学院附属新华医院1990年1月至2015年12月住院经皮肾穿刺活检确诊的NS患儿临床及病理资料。纳入标准：①依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的诊断标准明确诊断为NS；②年龄＜18岁；③通过肾穿刺活检得到肾小球组织并成功进行免疫荧光染色者。排除标准：除外乙型肝炎相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿血常规、尿常规、尿肌酐、24h尿蛋白定量、尿微量蛋白、血浆白蛋白、血肌酐、血脂、肝炎病毒相关抗原抗体检测、自身抗体等资料。

1.2.2 肾穿刺 术前完善相关辅助检查，排除凝血功能障碍、呼吸道感染等情况。患儿取俯卧位，皮肤穿刺点取右侧第12肋下缘及右背长肌外缘三线形成的三角内。常规消毒铺巾，经利多卡因局麻后，在B超引导下，采用16号肾穿刺针经皮肾活检取得肾组织，先后穿刺2～4次。

1.2.3 病理检查 肾活检组织送病理科分别予光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光病理检查，依据WHO 1982年及1995年肾小球疾病组织学分类标准，分为轻微病变（minimal change nephrotic syndrome，MCNS）、系膜增生性肾小球肾炎（mesangioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）、局灶节段性肾小球硬化（focal and segmental glomerulosclerosis，FSGS）。免疫病理依据复合物沉积情况分为以下几型：IgA为主型（以IgA沉积为主，IgA沉积++或++以上，除外IgA、IgM、IgG、补体等全部沉积，且其余荧光沉积均＜++）、IgM为主型（以IgM沉积为主，IgM沉积++或++以上，除外IgA、IgM、IgG、补体等全部沉积，且其余荧光沉积均＜++）、补体为主型（仅有补体沉积，无其他沉积）、IgG+A+M型（有IgG、IgA、IgM沉积，三者沉积水平大致相同或以IgA、IgM沉积为主，无补体沉积）、IgG+A+M+补体型（IgG+IgA+IgM+补体全部沉积）、IgA+补体型（以IgA和补体沉积为主，且两者沉积水平大致相同，除外IgA、IgM、IgG、补体等全部沉积）、IgM+补体型（以IgM和补体沉积为主，且两者沉积水平大致相同，除外IgA、IgM、IgG、补体等全部沉积）、无免疫复合物型。

1.2.4 疗效判断 根据2012年KDIGO肾小球疾病指南，口服泼尼松足量治疗，2 mg/(kg·d)或60mg/(m2·d)，最大不超过60 mg/d不超过4周；尿蛋白＜1+或尿蛋白/尿肌酐（uPCR）＜200 mg/g（＜20 mg/mmoL），为完全缓解；尿蛋白水平较病初时下降＞50%，uPCR在200～2 000 mg/g（20～200 mg/mmol），为部分缓解；尿蛋白水平较病初下降≤50%，uPCR＞2 000 mg/g（＞200 mg/mmol），为无缓解。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件（IBM）进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示。计数资料以百分比表示，多组间比较采用行×列表资料的χ2检验，本研究选用Monte Carlo模拟算出概率值的99%可信区间，并计算χ2值及P。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

行肾穿刺的NS患儿共266例，其中14例未能取得肾小球或全部组织脱落，剩余252例资料完整。252例患儿年龄0.8～15岁，中位年龄6岁（4～9岁），＜1岁1例（0.40%），1～3岁48例（19.05%），4～6岁79例（31.35%），7～10岁82例（32.54%），11～15岁42例（16.67%）；男201例（79.76%），女51例（20.24%）。

2.2 肾组织免疫荧光类型分布

252例肾组织免疫荧光类型分布：IgA为主型13例(5.16%)；IgM为主型78例(30.95%)；补体为主型19例(7.54%)；IgG+Α+Μ型17例(6.75%)；IgG+Α+Μ+补体型22例(8.73%)；IgA+补体型2例(0.79%)；IgM+补体型55例(21.83%)；无免疫复合物型46例(18.25%)。

2.3 肾组织病理类型分布

252例肾组织病理类型分布：MCNS 157例（62.30%）；MsPGN 35例（13.89%）；FSGS 60例（23.81%）。

2.4 激素治疗效果

252例NS患儿中，共收集到216例患儿接受激素治疗后的临床资料，有36例患儿失访。完全缓解167例，部分缓解31例，无缓解18例。

2.5 肾组织病理免疫荧光分型与病理类型的关系

8种不同病理免疫荧光分型的病理类型分布差异有统计学意义（χ2=31.308，P=0.001）。见表1。IgA为主型以MsPGN最多，占61.54%；IgM为主型以MCNS最多，占71.79%；补体为主型以MCNS最多，占63.16%；IgG+A+M型以MCNS最多，占76.47%，IgG+A+M+补体以MCNS最多，占50%，其次为FSGS，占31.82%；IgA+补体型以FSGS最多，占100%；IgM＋补体型以MCNS最多，占67.27%，其次为FSGS，占25.45%；无免疫复合物型以MCNS最多，占54.35%，其次为FSGS，占32.61%。

2.6 肾组织病理免疫荧光分型与激素疗效的关系

IgA为主型以完全缓解为主，占54.54%，其次为无缓解，占27.27%，部分缓解占18.18%；无免疫复合物型以完全缓解为主，占72.09%，其次为无缓解，占16.28%，部分缓解占11.63%；其余类型均以完全缓解为主，占77.42%～100.00%不等，其次为部分缓解，占0%～22.22%，无缓解最少，占0%～11.76%。8种不同病理免疫荧光分型的激素疗效间差异无统计学意义（χ2=18.440，P=0.130）。见表2。

表1 252例患儿不同病理免疫荧光分型的病理类型分布 [n(%)]

表2 216例患儿不同病理免疫荧光分型的激素疗效 [n(%)]

3 讨论

自1961年由Dixon首次将免疫荧光技术应用于肾脏开始，免疫荧光逐渐成为肾脏疾病病理诊断必不可缺的手段之一。观察免疫荧光的沉积情况，对判断病理类型作用巨大。但不同的免疫荧光类型在病理分型的分布上有何差别，目前研究尚少。本研究回顾性分析了1990年至2015年NS患儿的肾组织病理资料，以探讨肾组织病理免疫荧光分型和病理分型的相关性。

本研究免疫荧光类型分布结果显示，IgM为主型及IgM+补体型比例最高，分别占30.95%及21.83%，而IgA为主型及IgA+补体最少，占5.16%及0.79%。

以往，MCNS都被认为是儿童肾病综合征最常见的病理类型[2]，1970年的一项国际性研究提示，MCNS在儿童NS所有病理类型中的比例高达77%[3]。不过近年来该分布情况或许正在逐渐发生变化，印度一项最新研究收集了2006—2014年75例肾病综合征儿童的肾组织病理结果，FSGS为最常见的病理类型，占46.8%，而MCNS和MsPGN则分别占25.3%及5.3%[4]。本研究结果显示，在252例肾组织病理类型分布中，仍以MCNS最多，占62.3%，其次为FSGS，占23.81%。鉴于本研究时间跨度较长，故认为该结果比较好的显示近25年来本地区儿童NS的病理类型分布。

进一步研究发现，免疫荧光以IgA沉积为主型中MsPGN最多，占61.54%，IgM为主型、补体为主型、IgG+A+M型、IgM+补体型和无免疫复合物型均以MCNS最多，分别占到71.79%、63.16%、76.47%、67.27%、54.35%，且8种不同病理免疫荧光分型的病理类型分布差异有统计学意义。目前已有的根据免疫荧光描述进行的病理诊断主要包括IgA肾病、IgM肾病、C3肾病以及C1q肾病等，其他诸如IgG+A+M型、IgA/M+补体型等免疫沉积类型尚无特指性诊断，病理意义尚不明确。IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）以免疫荧光IgA系膜区沉积为主要诊断依据，病理表现可有系膜增生、节段损伤、球囊粘连、节段硬化、球性硬化、肾间质病变，肾小管萎缩等[5]。我国一项研究在分析520例5～65岁IgAN病理资料后发现，IgAN病理类型以FSGS最常见（35.8%），其次为MsPGN（22.3%）、MCNS（20%）和局灶节段增生性肾小球肾炎（12.1%）[6]。另一项成人IgAN的研究发现，表现为肾病综合征的IgA肾病病理Lee氏分级以IV、V级为主，即重度系膜增生、肾小球硬化、新月体形成等[7]。与上述结果略有不同，本研究提示MsPGN在IgA为主型中所占比例最高，其次为MCNS（23.08%），FSGS最少（15.34%），这可能与不同年龄IgAN的严重程度、病理类型存在差异有关。IgM肾病（IgMN）是一免疫病理诊断，表现为系膜区的IgM沉积。IgMN首次在1978年由Cohen和Bhasin等报道[8,9]。但由于在MCNS、MsPGN、FSGS不同病理类型中均可出现的显著IgM沉积，且无相关的特异性临床表现，因此对于是否将IgMN作为一种独立的疾病始终存在争议[10]。有学者认为，系膜区的IgM沉积仅作为一种免疫病理现象，是MCNS向FSGS转型过程中的某个阶段[11,12]。国内一些研究发现，儿童IgMN的病理改变类型以MsPGN为主，其次为MCNS[13-15]，本研究则提示IgM沉积为主型中以MCNS最多，占71.79%。在以补体沉积为主的肾病中，目前研究较多的有C3肾病、C1q肾病等。C3肾病（C3 glomerulopathy）是新近被命名的疾病，指以免疫荧光补体C3沿肾小球毛细血管襻沉积为主的肾小球疾病，病理类型以膜增生样病变和MsPGN为主[16]。C1q肾病是一种临床罕见病，表现为肾小球系膜区显著C1q沉积，病理类型以MCNS为主，其次为MsPGN及FSGS[17]。本研究结果显示补体为主型的病理类型分布以MCNS为主（63.16%），其次为FSGS（26.32%）及MsPGN（10.53%）。免疫荧光表现为IgG+A+M型、IgM+补体型的病理类型以MCNS为主，针对诸如IgG+A+M型、IgM/A+补体型等的免疫沉积情况，目前尚未作为独立疾病进行研究，仅认为是一种免疫病理现象，不具有单独的病理意义。而无免疫复合物型通常认为是非免疫介导的，本研究显示病理类型以MCNS为主，占54.35%。

本研究中患儿均曾给予至少4周的足量泼尼松治疗，最终结果提示，不同免疫荧光分型的NS患儿激素初始治疗效果间无统计学差异。而目前几乎没有关于单纯免疫荧光分型与激素疗效之间相关性的研究。不过现有研究已发现，不同病理类型的NS间激素疗效存在显著差异，病理类型为FSGS者出现激素耐药的比例最高[18]。但具体机制有待进一步研究。

本研究结果提示，8种不同病理免疫荧光分型的病理类型分布有统计学差异。目前公认的观点是，不同病理类型的NS临床表现、疗效及预后均存在差异。然而不同的免疫荧光沉积情况与临床表现、疗效及预后之间的关系尚无明确定论。本研究结果提示不同病理免疫荧光分型的病理类型分布差异有统计学意义，这或许暗示了免疫荧光沉积情况对NS临床评估有一定的价值，有待进一步研究探讨。

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Pathological patterns of renal biopsy with immuno fl uorescence relate to the therapeutic effects of corticosteroid in childhood nephrotic syndrome

SHAN Wenjie, GONG Yinliang, ZHU Yaju, JIN Jing, WU Weilan, CHEN Huimin, DONG Yu, LI Yufeng（Department of Pediatric Nephrology, Xinhua Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China）

ObjectiveTo explore the relationship of pathological patterns of renal biopsy with immuno fl uorescence the therapeutic effects of corticosteroid in childhood nephrotic syndrome.MethodRenal biopsy materials and clinical data of the children diagnosed with nephrotic syndrome in the Department of Pediatric Nephrology of Shanghai Xinhua Hospital from January, 1990 to December, 2015 were retrospectively reviewed and analyzed.ResultsThe renal pathological patterns by immunofluorescence of 252 patients showed that IgA was presented in 13 cases (5.16%), IgM in 78 cases (30.95%), complement in 19 cases (7.54%), IgG+A+M in 17 cases(6.75%), IgG+A+M+complement in 22 cases (8.73%), IgA+complement in 2 cases (0.79%), IgM+complement in 55 cases (21.83%), and there was no immune complex present in 46 cases (18.25%).The renal pathological patterns were found that 157 (62.3%) minimal change nephropathy syndrome (MCNS), 35 (13.89%) mesangioproliferative glomerulonephritis (MsPGN), 60 (23.81%) focal and segmental glomerulosclerosis (FSGS).In the 4 weeks of oral administration of prednisone, complete remission was achieved in 167 cases (77.31%), partial remission was achieved in 31 cases (14.35%), and no remission was shown in 18 cases (8.33).There was statistically difference in the distribution of renal pathological patterns among the 8 patterns by immuno fl uorescence (χ2=31.308，P=0.001).The therapeutic effects of corticosteroid on the 8 patterns by immuno fl uorescence have no signi fi cant difference (P＞0.05).ConclusionsThe distribution of renal pathological patterns among the 8 patterns of immuno fl uorescence is signi fi cantly different.

nephrotic syndrome; immuno fl uorescence; pathological; corticosteroid; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.008

2016-08-29）

（本文编辑：梁 华）

李玉峰 电子信箱：mieuniversity@hotmail.com