隐匿型创伤性主动脉破裂的救治分析

陈松林，易云峰，陈检明，钟 京，焦昌结，宋志明，余小平，郭军华

·论 著·

隐匿型创伤性主动脉破裂的救治分析

陈松林，易云峰，陈检明，钟 京，焦昌结，宋志明，余小平，郭军华

目的 探讨隐匿型创伤性主动脉破裂的诊断及救治方法，提高对创伤性主动脉破裂的认识及处理能力。方法 回顾性分析解放军第175医院2010年3月～2015年3月15例隐匿型创伤性主动脉破裂患者的临床表现、影像学检查及救治方法等资料，其中男性12例，女性3例；年龄18～52岁，平均37.6岁。致伤原因均为道路交通伤。15例均有肋骨骨折合并不同程度肺挫伤及血胸，5例合并四肢骨折。结果 本组患者入院后1h死亡3例(未行手术治疗)，覆膜支架腔内修复(EVGE)成功7例，开胸手术成功2例，开胸手术死亡2例，非手术治疗1例；治愈者均获得随访，随访6个月～5年，随访期内均存活。结论 加强对隐匿型创伤性主动脉破裂的认识，明确诊断，及时有效的干预，特别是覆膜血管支架的应用，可明显提高抢救成功率，降低死亡率，减少并发症的发生。

主动脉破裂； 创伤； 诊断； 治疗

创伤性主动脉损伤是主动脉部分或全层裂开或断裂，大部分主动脉破裂入胸膜腔内者来不及送入医院抢救而死亡，院前病死率高达80%[1]。多见于交通事故减速等所致的胸部钝性伤。及早明确诊断对于减少患者的病死率十分重要。一旦确诊，及时有效的外科治疗是创伤性主动脉破裂有效的治疗措施。隐匿型创伤性主动脉破裂是一种常规检查难以发现或者难以及时发现，经过一段时间或者用其他影像学方法才能发现或鉴别的主动脉损伤或破裂，以主动脉破裂慢性外渗为主，此类患者早期诊断、及时有效的救治对挽救生命至关重要。笔者2010年3月～2015年3月共收治15例隐匿型创伤性主动脉破裂的诊治，现将其报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性12例，女性3例；年龄18～52岁，平均37.6岁。致伤原因均为道路交通事故。15例均有肋骨骨折合并不同程度肺挫伤及血胸，5例合并四肢骨折。8例伤后有胸背部撕裂样疼痛及呼吸困难，3例表现双下肢足背动脉搏动明显减弱，3例入院时即出现休克症状,其中2例左侧胸腔穿刺抽出鲜红色血性液体并立即凝固，1例右侧胸腔穿刺抽出鲜红色血性液体并立即凝固。15例患者各部位创伤AIS-90及ISS最高评分详见表1。

表1 15例患者创伤AIS-90及ISS评分

2 影像学资料

对于失血性休克患者，根据查体情况，首选诊断性胸腔穿刺术，如抽出大量鲜红色血液并立即凝固患者，抗休克同时给予床旁彩超及胸部X线片检查；对于生命体征稳定且明确存在胸部损伤患者常规性行胸部CT平扫，如可见纵隔明显增宽、胸腔中-大量积液、心包积液等高度怀疑主动脉损伤，需行增强CT、主动脉血管成像等检查进一步明确诊断，尤其主动脉血管成像准确度接近100%，且具有方便、快速等优点，可显示损伤的部位、大小、形态和周围血管改变。笔者收治的15例患者根据床旁彩超或胸部CT平扫、胸部增强CT、主动脉血管成像等检查报告，其中5例患者升主动脉、左颈总动脉平面以下内膜损伤并纵膈内血肿，2例患者左锁骨下动脉开口远心端处主动脉弓下缘可见血肿，7例左锁骨下动脉起源处以远2～4cm胸主动脉降部撕裂，1例降主动脉起始部撕裂,形成假性动脉瘤。其中部分隐匿型创伤性主动脉破裂患者影像学表现如下(图1～3)：

图1 患者男性，38岁，“道路交通事故致全身多处疼痛伴胸闷、气喘3h”入院。初步诊断：双侧血胸、纵膈挫伤、创伤性主动脉瘤、主动脉破裂？胸部CT平扫可见：纵隔内脂肪间隙模糊，密度增高，纵隔气管分叉层面见一囊性结节，密度40～70HU，囊壁密度较高，直径2.8cm，与食道关系密切，食道推压右移

图2 患者男性，32岁，“道路交通事故致全身多处疼痛、流血伴呼吸困难2h”入院。初步诊断：双侧血胸、纵膈挫伤、主动脉破裂。主动脉血管成像可见：主动脉弓远段(约胸5椎体水平)右侧见一破口，宽约5.7mm，增强扫描可见造影剂渗入，胸7～8椎间隙水平见造影剂向右侧胸腔喷射，右侧胸腔见中等量积液；纵隔左偏，食道受压右偏

图3 患者男性，52岁，“道路交通事故致胸背部撕裂样疼痛伴呼吸困难1h”入院。初步诊断：纵膈挫伤、主动脉破裂。胸部增强CT检查可见：纵隔脂肪间隙模糊，见多发条片状模糊高密度影，上腔静脉远端受压管径变细，动脉期主动脉根部、降主动脉起始部分别见一条状分隔，分隔下见条形造影剂显影

3 诊断标准和依据

胸部受到创伤继发主动脉损伤，增强CT检查可见纵隔增宽，纵隔内脂肪间隙模糊，密度增高，纵隔气管分叉层面可见囊性结节，囊壁密度较高，与食道关系密切，食道推压右移,无创伤性主动脉破裂、创伤性主动脉夹层典型征象。主动脉CTA或血管造影可直接显示主动脉损伤部位、大小、形态、瘤腔情况和周围血管改变。隐匿型创伤性主动脉破裂可通过增强CT、主动脉CTA或血管造影等明确诊断。

4 治疗方法

3例患者入院1h即出现休克症状，立即输血、输液抗休克等综合治疗，患者最终因失血性休克而死亡(1例左颈总动脉平面以下内膜损伤、1例左锁骨下动脉开口远心端处主动脉弓下缘、1例左锁骨下动脉起源处以远3cm胸主动脉降部撕裂)。余12例患者无失血性休克表现，依据主动脉夹层、动脉瘤救治原则，首先均给予硝普钠和β受体阻滞剂控制血压治疗(100～110mmHg，心率60～75次/min)，应用吗啡止痛及镇静等处理。其中4例患者升主动脉破裂，入院后立即给予行经正中开胸体外循环下升主动脉+主动脉弓置换术；1例左锁骨下动脉开口远心端处主动脉弓下缘血肿形成，未见造影剂外渗，患者血压控制较好，选择非手术治疗；7例患者破口位于左锁骨下动脉起源处以远及降主动脉降部，适合介入治疗，在伤后10～14d不等行右侧股动脉途径行覆膜支架植入术。

结 果

入院后1h死亡3例(未行手术治疗)，4例患者升主动脉、左颈总动脉平面以上内膜损伤，入院后立即经正中开胸体外循环下升主动脉+主动脉弓置换术，2例患者术中因出血凶猛、组织较脆、止血效果较差死亡，2例患者获得成功救治；1例左锁骨下动脉开口远心端处主动脉弓下缘因血肿形成，生命体征稳定，观察1周后破口无进一步增大，血肿自然机化；7例患者破口位于左锁骨下动脉起源处以远及降主动脉降部撕裂，10～14d组织水肿消退后经右侧股动脉途径行腔内覆膜支架植入术。10例治愈者均获得随访，随访6个月～5年，随访期内均存活。

讨 论

隐匿型主动脉损伤是创伤性主动脉破裂、创伤性假性动脉瘤的不典型表现。临床上主动脉损伤可分主动脉急性破裂大出血和慢性外渗2种[2]，隐匿型主动脉损伤是主动脉破裂慢性外渗的一种。急性破裂者因胸腹腔内快速大量出血，短时间形成胸膜或腹膜后巨大血肿，如不及时抢救即死于失血性休克，而慢性外渗者进展缓慢，临床症状一般不明显，复合伤患者病情复杂，极具隐匿型，临床易出现漏诊、误诊；其诊断主要依靠临床表现、体征及影像学检查，对于隐匿型主动脉破裂患者，需密切监测患者临床表现及增强CT检查变化情况。

隐匿型创伤性主动脉破裂短时间内无主动脉破裂典型征象，而大多数患者入院时病情较急及医院设备条件有限，无法急诊给予增强CT或主动脉CTA等检查，给隐匿型主动脉破裂的诊断带来极大困扰。本组15例患者入院时床旁彩超或胸部X线片、普通CT平扫检查均无法准确判断是否存在主动脉破裂，其中12例患者病情稳定后行增强CT检查出现不同程度的造影剂外漏，出现典型征象，这与血管内压与周围组织压力差值的不等、破口的大小有关。隐匿型胸主动脉破裂造成主动脉周围或纵膈血肿，破裂部位与纵隔血肿有一定关系，影像学表现为软组织影，未行增强CT检查时难与纵隔囊肿、食道囊肿、真性动脉瘤、食道破裂等相鉴别。出现胸腔积液者，大多以活动性血胸行开胸探查止血手术而确诊，给手术带来极大的风险。如“出现主动脉包含征”(即增强CT检查可见主动脉壁呈新月或环形增厚，有夹层内膜片和内膜撕裂)，往往提示为动脉壁内破裂，需与不典型主动脉夹层的主动脉壁内血肿相鉴别。由于主动脉CTA检查能显示破裂口的部位和大小，对诊断和手术方案的制定有决定性作用。特别是左锁骨下动脉远端破裂的患者，及早明确诊断后行覆膜支架置入手术，可有效提高创伤性主动脉破裂的救治成功率，挽救患者生命。

隐匿型主动脉破裂死亡率高，手术治疗是抢救患者生命的唯一手段[4-5]。手术方法有低温体外循环、单纯主动脉阻断人工血管置换、短路分流(Gutt分流)、左心转流或离心血泵(用肝素管道及氧合器的非全身肝素化)等[6]。对循环极不稳定、有急性心脏压塞、大量血胸或严重腹腔脏器伤者需紧急开胸或剖腹探查[1,6-7]。如患者有不能控制的主动脉反流而无其他严重合并伤时也应尽快手术，术前应制定周密的手术计划[6-7,10]。大部分患者清除血肿后破口进一步增大而导致大出血，故应首先建立体外循环，最大限度控制出血，并且在深度低温下停止循环，最大限度地保护脑组织等对缺血低氧的耐受性，降低手术风险。

随着腔内覆膜支架的广泛应用及支架外形的改良，覆膜支架腔内隔绝术逐渐成为一种治疗隐匿型创伤性主动脉破裂的有效方法，特别是对破裂未累及心脏瓣膜的慢性外渗患者尤为适用。增强CT测量主动脉周径大小，选择适宜大小的覆膜支架，通过经股动脉路径行腔内隔绝术修复手术，可立刻封堵破口、控制出血，待破口处积血机化将破口闭合修复完好而愈合。覆膜支架植入手术仍风险较大，需注意如下几点：(1)支架撑开过程中或覆膜支架过大可导致血管壁张力增加，出现破口进一步增大，需正确评估血管周径及破口位置，手术过程操作轻柔，防止术中出现大出血。(2)术中严格控制血压、心率，并且强有效的止痛治疗，避免覆膜支架植入过程中出现位置不理想等情况，在透视下释放覆膜支架，支架完全释放后，立即升高收缩压至100mmHg以上。退出支架释放系统，复查造影，观察破口是否封闭，左锁骨下动脉是否受影响、有无内漏，腹主动脉三大分支术后血供情况。(3)支架覆膜部位必须覆盖破口，覆膜支架与血管要求粘贴良好，避免出现血流冲击导致血管破口进一步增大。(4)对于破口靠近左锁骨下动脉的Ⅲ型隐匿型主动脉破裂，可选择行覆膜支架开窗处理，避免左颈总动脉、左锁骨下动脉血流受影响而导致术后严重并发症。(5)支架植入手术时机选择：隐匿型创伤性主动脉破裂，主动脉壁挫伤严重，伤后组织水肿严重，手术时机选择仍然比较重要，本组7例行覆膜支架植入术，手术时间选择在伤后10～14d，术后均愈合良好，取得满意效果。对于支架植入手术时机选择目前国内外并无循证医学数据，患者之间存在个体差异，仍有待于进一步研究。

隐匿型创伤性主动脉损伤是一种少见而严重的急症，在术后监护方面，无论是开胸修复、腔内修复还是内科非手术治疗，均应严密观察血压、疼痛、心率、意识的变化[7-9]。减少对患者的干扰，一般情况下嘱患者卧床1周，术后3～4周后在床上行肢体主动活动，保持大便通畅，指导患者进食低盐、低脂、多纤维食物。嘱其翻身时勿用力过猛，咳嗽、打喷嚏时张开嘴以减轻腹压和胸腔压力。所有患者均需应用硝普钠和β-受体阻滞剂控制血压和心率，严格制动，及时复查了解破口是否扩张，及早发现、及时处理。

隐匿型创伤性主动脉破裂是临床上的危重急症，进展快，病死率高[10]。随着医疗技术水平的进步，明显提高了对隐匿型创伤性主动脉破裂的认识。做到明确诊断，及时有效地干预，特别是覆膜血管支架的应用及覆膜支架开窗手术的推广，使隐匿型创伤性主动脉破裂得到有效的救治，对提高创伤性主动脉破裂患者的存活率具有重要意义。

[1] Vidal-Gonzalez P,Mussan-Chelminsky G,Kunz-Martinez W,et al.Endo luminal treatment for traumatic aortic rupture[J].Case report and literature review,2007,75(4):297-302.

[2] 王和平.主动脉破裂CT影像学诊断分析[J].吉林医学,2011,32(21):4427-4428.

[3] 陈杰,胡春洪,邢伟,等.对比剂外逸在急腹痛及腹部闭合性创伤CT诊断中价值[J].临床放射学杂志,2010,29(9):1208.

[4] Stewart CE.Emergency management of cardiac injuries [J].EmergMed Serv,2002,31(9):71-73.

[5] Von-Segesser LK, Fischer A,Vogt P,et al.Diagnosis and management of blunt great vessel trauma[J].J Cardiovesc Surg,1997,12(2):181-192.

[6] Gammie JS,Shah AS,Hattler BG,et al.Traumaticaorticrupture:diagnosis and management[J].Ann Thorac Surg,1998,66(4):1295-1300.

[7] Maggisano R,Nathems A,Alexandrova NA,et al.Traumatic rupture of the thoracic aorta:should one always operate immediately[J].Ann Vasc Surg,1995,9(1):44-52.

[8] 潘铁成,殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社,2006:197.

[9] 熊江,景在平,赵志青,等.胸主动脉夹层腔内隔绝术后切口区并发症的处理[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):155.

[10] 胡小南.创伤性主动脉破裂的诊断治疗与研究进展[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17(3)：192-193.

(本文编辑： 黄小英)

Treatment experience of occult traumatic aortic rupture

CHENSong-lin,YIYun-feng,CHENJian-ming,ZHONGJing,JIAOChang-jie,SONGZhi-ming,YUXiao-ping,GUOJun-hua

(The 175th Hospital of PLA，Southeast Hospital,Xiamen University，Zhangzhou,Fu Jian 363000,China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment of occult traumatic aortic rupture and to improve the understanding and capability of dealing with it. Methods From Mar.2010 to Mar.2015,15 cases with occult traumatic aortic rupture were in the 175th hospital of PLA.Their clinical features, imageological examinations and treatment were analyzed retrospectively. There were 12 males and 3 females,aged between 18 and 52 years old(mean 37.6 years). All were injured from traffic accidents. All 15 cases were associated with pulmonary contusion and hemothorax and 5 were associated with limb fracture. Results Three cases died in 1 hour after admission to hospital(no operation was performed). Endovascular graft exclusion (EVGE),thoracotomy and medical treatment succeeded in treating 7 cases,2 cases and 1 case respectively. All the patients were followed up for 6 months to 5 years and all of them were still alive. Conclusion Strengthening the understanding of occult traumatic aortic rupture,explicit diagnosis,immediate and efficient treatment,and the use of endovascular graft can improve the success rate of rescue and reduce the mortality and complications.

aortic rupture； trauma; diagnosis； treatment

1009-4237(2017)02-0085-04

全军后勤科研项目(CNJ14C007)

363000 福建 漳州，解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)心胸外科

易云峰，E-mail:Yyfeng.dor1969@163.com

R 654.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.002

2016-01-30；

2016-04-29)