小腿前外侧单切口治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察

刘守正，江红艳，张成亮，宋玉鑫

·经验交流·

小腿前外侧单切口治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察

Clinical observation on the efficacy of single-incision techqiue for internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula

刘守正，江红艳，张成亮，宋玉鑫

采用经小腿前外侧单切口进行双钢板固定治疗胫腓骨远端骨折36例， 按AO分型，A型17例，B型19例。36例均获随访，骨折愈合时间10～16周，平均12.5周。无内固定失败，无感染及伤口愈合不良者。按Mazur踝关节功能评分标准，优33例，良2例，优良率97.2%。

胫腓骨远端骨折； 单切口； 内固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.022

胫腓骨远端骨折多不稳定，常需手术治疗。切开复位钢板内固定、髓内钉、外固定架及微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术是治疗胫腓骨远端骨折的常用方法[1-2]。笔者自2012年8月～2014年4月采用经小腿前外侧单切口进行双钢板固定治疗胫腓骨远端骨折36例，获得了满意疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组36例，男性20例，女性16例；年龄25～70岁，平均45.0岁。道路交通伤15例，高处坠落伤6例，重物砸伤8例，运动伤7例。所有病例均为闭合性骨折。按AO分型标准，9例为A1型，6例为A2 型，2例为A3 型，8例为B1型，11例为B2型。受伤至手术时间3h～7d，平均3.5d。

2 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取仰卧位，大腿上段置气囊止血带。以骨折为中心在胫骨和腓骨之间作前外侧纵行切口。首先沿深筋膜向后方分离，显露腓骨骨折并予以复位固定以恢复小腿长度(图 1)。 然后，于肌间隙作钝性分离，分别将拇长伸肌、趾长伸肌、胫前血管、腓深神经和胫骨前肌牵向外侧和内侧，显露胫骨骨折端及胫骨远端。将骨折复位满意后于胫骨外侧以钢板进行固定(图2)。经C臂透视，证实骨折复位、固定良好。最后冲洗切口，切口内放置硅胶引流管，然后逐层关闭切口。

图1 图2

图1 将趾长伸肌和腓骨长短肌向内、外侧牵开，显露腓骨并固定

图2 将胫骨前肌和拇长伸肌、趾长伸肌、胫前血管、腓深神经向内、外侧牵开，显露胫骨并固定

3 术后处理和疗效评价 术后应用抗生素24h预防感染，抬高患肢，进行踝、膝关节主被动功能锻炼，术后48h后拔除引流管。2周后开始拐杖不负重下床锻炼。术后1、2、3、6个月、1年门诊复查X片了解骨折愈合情况。同时根据患者骨折愈合和恢复的实际状况来指导功能锻炼和逐步地负重行走。患者的临床疗效评价采用Mazur踝关节评分标准。

4 结果 本组36例均获平均18(12～25)个月随访。骨折愈合时间10～16周，平均12.5周。无钢板螺钉松动或断裂，无内固定失败，无感染及伤口愈合不良者。按Mazur踝关节功能评分标准，优33例，良2例，优良率97.2%。

讨 论

传统的胫腓骨远端骨折切开复位钢板内固定通常在两个切口下进行，因过度剥离软组织和骨膜，从而加重损伤并增加深部感染和皮肤坏死的风险[3]。髓内钉固定虽有利于保护骨折端的血供及维持完整的软组织，但胫骨远端髓腔较宽，固定稳定性较差，易造成骨折延迟愈合或畸形愈合。对简单类型骨折， MIPPO技术虽能减少骨折断端骨膜的破坏，但复位后骨折断端接触减少；开放复位虽然增加了骨膜破坏，但能确保骨折断端完全接触，故相对开放复位MIPPO技术没有绝对的优势，特别是在骨折断端有骨膜或软组织的嵌入时。经单一切口同时行胫腓骨骨折内固定的方法，可以直视下对骨折进行解剖复位，最大程度保留了胫骨内侧血运，避免了双切口间皮瓣缺血坏死的潜在风险。

经Yu等[4]通过大样本尸体标本的解剖研究和初步临床应用证实了其有效性和安全性。但该切口对骨折块位于内、 后侧以及复杂Pilon骨折的骨折存在一定缺陷。

赵勇等[5]研究认为，对大部分胫腓骨远端骨折而言，采用经小腿前外侧单一切口双钢板内固定可获得满意的临床疗效。与笔者的不同之处在于术者将胫前血管神经束及前间室肌肉、肌腱牵向内侧显露胫骨远端前外侧面，该入路向近端延伸非常有限，需皮下放置钢板。李双等[6]采用经小腿远端前外侧改良切口内固定治疗胫腓骨远端骨折取得良好效果。术者只对A1型、B1型、C1型骨折进行研究，与笔者的研究类似。笔者只对A型及B型骨折进行了研究，未发生感染、骨折延迟愈合及不愈合等并发症，优良率97.2%，说明采用单一前外侧手术入路治疗A型、B型胫腓骨远端骨折可取得很好的临床疗效。

[1] 张发平,何罗彬,罗仕武，等.微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折疗效评价[J].实用骨科杂志,2014,20(1):26-28.

[2] 梁红锁,黄克,李林，等.双臂外固定架结合有限切开内固定治疗胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折[J].创伤外科杂志,2013,15(1): 75.

[3] 王云清,王爱国,朱长喜，等.胫腓骨骨折患者术后切口难愈合的影响因素[J].创伤外科杂志,2015,17(4):365-366.

[4] Yu BQ,Huang G,Josiah T,et al.Single-incision technique for the internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula: a combined anatomic and clinical study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013，133(12):1631-1637.

[5] 赵勇,周大鹏,田竞，等.经小腿前外侧单一切口双钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):781-782.

[6] 李双,马辉,叶斌,等.经小腿远端前外侧改良切口内固定治疗胫腓骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):783-784.

(本文编辑： 黄利萍)

1009-4237(2017)02-0149-02

223600 江苏，沭阳县人民医院骨三科(刘守正，江红艳，张成亮)； 730000 甘肃 兰州，甘肃省人民医院骨科(宋玉鑫)

R 683.42

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2016-08-20；

2016-10-21)