Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效研究

张荣峰，孙新君，江海廷，张福田

·短篇论著·

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效研究

张荣峰，孙新君，江海廷，张福田

目的 探讨Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效。方法 选取笔者医院2011年1月～2014年1月手术治疗的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折患者68例76足，根据是否植骨均分成对照组和观察组两组，每组各34例38足。不植骨患者为观察组，植骨患者为对照组，探究其治疗的安全性及疗效。结果 随访12～36个月，平均18. 6个月，观察组平均手术时间(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL，均明显短于对照组(71.7±7.2)min、(83.1±13.5)mL，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后Bohler’s角、Gissane’s 角分别为(32.8±6.4)°、(136.1±7.3)°,与对照组(30.9±5.7)°、(134.5±6.8)°无统计学差异(P>0.05)。结论 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中骨缺损不植骨治疗具有较高的安全性，可取得较好的临床效果。

跟骨骨折； 关节内骨折； 安全性

在全身骨折类型中跟骨骨折的概率在2%左右，是一种比较常见的类型，而且大部分跟骨骨折患者的跟距关节都会受到一定程度的累及。由于跟骨主要为松质骨，且骨折多为高能量损伤，存在关节面不同程度的塌陷，术中将塌陷的关节面复位后常可见到不同程度的骨缺损，目前对于跟骨骨折复位后骨缺损的治疗分为植骨与不植骨两种[1]。为了探究跟骨骨折术中复位后骨缺损不植骨的安全性及疗效，笔者选取2011年1月～2014年1月手术治疗的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折患者68例76足进行术中植骨或不植骨治疗对照研究，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组68例76足，为新鲜闭合性骨折，均为高处坠落伤。根据是否植骨均分为对照组和观察组两组，各34例38足。对照组男性27例，女性7例；平均年龄(34.5±8.0)岁；按Sanders 分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型12 足。观察组男性28例，女性6例；平均年龄(33.2±7.5)岁；按Sanders 分型:Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。经计算和分析，以上资料在年龄(t=0.657，P=0.513)和Sanders分型(χ2=0.60，P=0.807)上具有可比性，即差异没有统计学意义。

2 方法

所有患者均行跟骨侧、轴位X线片和CT、三维重建检查，均采用跟骨外侧L形切口,全层切开皮肤，向上锐性全层剥离皮瓣，使用3枚2.0mm克氏针分别打入外踝、距骨、骰骨并向上折弯，显露跟骨距下关节面、跟骨外侧壁及跟骨关节，自跟底打入斯氏针,向下牵引。轻轻掀起外侧骨皮质,暴露陷入跟骨体内的关节面,撬拨复位关节面和内侧载距突，恢复关节面平整，恢复跟骨高度、Bohler角和Gissane角，纠正跟骨内、外翻畸形，必要时使用克氏针临时固定。跟骨中央三角区骨缺损处的处理：对照组给予取髂骨植骨治疗，观察组行不植骨处理。使用跟骨解剖锁定钢板固定，留置引流球后缝合皮肤。

3 观察指标

观察和比较两组患者平均手术时间、平均出血量、平均治愈时间等指标，以及术后Bohler’s和Gissane’s角度的比较。

4 统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，两组数据的对比计数采用χ2检验进行验证。使用t检验进行组间的比较，并以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后3～6d拔除引流球，切口均一期愈合，无切口皮肤坏死、钢板外露情况。术后随访12～36个月，平均18.6个月，X线片示:骨折全部愈合。按Maryland 标准进行评定，观察组功能评价为:优24足，良10足，可4足，差0足;优良率为89.47%。对照组优26足，良9足，可3足，差0足;优良率为92.10%。差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1 计算比较两组患者各项手术观察指标

观察组患者的平均手术时间(55.6±5.5)min明显少于对照组(71.7±7.3)min，平均出血量(52.9±18.2)mL明显少于对照组(83.1±13.7)mL，差异具有统计学意义(P<0.05)，平均治愈时间两组间无明显差异，见表1。

表1 两组患者各项手术观察指标±s)

2 两组患者术后Bohler’s和Gissane’s角度比较

观察组与对照组患者术后Bohler’s角分别为(32.8±6.5)°、(30.9±5.7)°，经t检验得：t=1.331，P=0.187，差异不具有统计学意义。观察组与对照组患者术后Gissane’s角分别为(136.1±7.4)°、(134.5±6.8)°，经t检验得：t=0.982，P=0.329，差异不具有统计学意义。

讨 论

在所有骨折类型中，跟骨骨折是一种较为常见的类型，且多为粉碎性骨折。导致跟骨骨折的原因有道路交通事故、高处坠落等，治疗的难度较高。跟骨骨折后，跟骨的长度和高度变短，宽度增加，跟距关节受到严重的损伤，关节面多有塌陷，关节Bohler’s角、Gissane’s角发生较大的变化，如果不能良好复位，后期将导致不同程度的创伤性关节炎，严重影响患者的正常活动。

近年来,影像学技术和内固定技术的发展, 促进了跟骨骨折的手术治疗。手术应遵循的原则目前已达成一致，即恢复距下后关节面的外形，力争使关节面平整，恢复跟骨的宽度、高度和长度，恢复跟骨结节的内翻对线[2]。但对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折患者，术中将塌陷入跟骨体内的关节面撬拨复位后，留下的跟骨中央三角区骨缺损，是否需要植骨一直仍存在较大的争议[3]。Grala 等[4]认为骨移植能够对塌陷的距下后关节面起到支持作用，可防止骨缺损造成的骨不愈合或后期的继发性跟骨体塌陷。DeWall 等[5]提倡对跟骨骨折术中的骨缺损进行植骨，认为植骨能够起到骨诱导和骨传导的作用，可以刺激跟骨骨折早期愈合。但是一些学者认为跟骨主要是由松质骨构成的，而松质骨具有较强的再生重建能力，如果骨质缺损不严重，则不会造成骨折不愈合和继发性跟骨塌陷，就不需要进行植骨手术[6]。

本次调查和研究的最终结果显示：观察组患者的平均手术时间(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL均明显短于对照组；观察组患者术后Bohler’s角、Gissane’s角与对照组无显著性差异，均得到良好的恢复，达到了手术的目的。同时，不植骨组避免了对照组的取髂骨处疼痛不适、遗留瘢痕等并发症情况，降低了患者的痛苦和手术风险。本组病例术后8～10周内严格管理，绝对禁止患足负重，均于12周左右骨折顺利愈合。通过12～36个月的随访，本研究不植骨组病例并没有部分学者担心的骨折再移位或关节面塌陷情况出现。这可能与以下几点有关：(1)跟骨主要由松质骨构成，骨质血运丰富，少量的跟骨体部缺损不会影响骨折的愈合；(2)跟骨缺损主要位于中央三角区，此处骨密度相对稀疏，承受的机械力有限；(3)术中使用跟骨锁定钢板可以实现较好的固定，相对于普通钢板，螺钉与锁定钢板之间的锁定具有成角稳定性，特别是关节面下的螺钉可以提供有效支撑，减少术后复位效果的丢失；(4)与本组患者不包括SandersⅣ型病例，术中骨缺损程度<2cm2有关。通过这一结果可以看出，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折患者术中骨缺损不植骨的安全性及疗效都比较高，具有较高的治疗效果。对跟骨骨折术中残留的骨缺损不给予植骨治疗，患者术后跟骨骨折再移位和关节面再塌陷的危险也不会因此增加，不会影响骨折术后的愈合和跟骨功能的恢复。但要注意的是，8周内绝对避免负重，8周后方可在拐杖辅助下开始负重锻炼，并且要由部分负重到完全负重逐渐的过渡，完全负重时间6～9个月为宜，这点与其他学者意见一致[7]。

综上所述，除非有大于2cm2的严重骨缺损，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折术中骨缺损不植骨治疗具有较高的安全性，可取得良好的临床疗效。

[1] 王华,张晓明,林博文,等.硫酸钙人工骨材料应用于跟骨骨折12例[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(34):6457-6460.

[2] 刘德淮,黄晖,庄小强，等.两种不同方法治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2015,23(6):496-501.

[3] 王怀斌,袁志,裴国献，等.解剖型跟骨钛板并植骨治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[J].创伤外科杂志,2014,16(3):229-232.

[4] Grala P,Machynka Z,Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(1):89-97.

[5] DeWall M,Henderson CE,McKinley TO,et al.Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-aflicular calcaneus fractures [J].J Orthop Trauma,2010,24(8):466-472．

[6] Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures: facts,controversies and recent developments[J].Injury,2004,35(5):443-461.

[7] 赵奇,刘世清,明江华,等.跟骨骨折术后疗效影响因素的相关分析[J].创伤外科杂志,2015,17(2):149-153.

(本文编辑： 秦 楠)

The safety and curative effect analysis of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures

ZHANGRong-feng,SUNXin-jun,JIANGHai-ting,ZHANGFu-tian

(Department of Orthopedics,89th Hospital of PLA,Weifang,Shan dong 261021,China)

Objective To investigate the safety and curative effect of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects. Methods Totally 76 feet in 68 patients with Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures who underwent surgery from Jan. 2011 to Jan. 2014 were divided into the control group and the observation group with 34 cases(38 feet) in each group according to bone graft or not. Patients without bone graft were as the observation group,and patients with bone graft were as the control group. The safety and curative effect were explored. Results The patients were followed up 12 to 36 months with an average of 18.6 months. The average operation time of (55.6±5.4)min and the average volume of blood loss of (52.9±18.2)mL in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05). Postoperative Bohler’s angle and Gissane’s angle were (32.8±6.4)° and (136.1±7.3)°respectively in the observation group,and there was no statistical difference compared with the control group (P>0.05). Conclusion There is high safety of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects,which can achieve good clinical outcome.

calcaneal fractures; intra-articular fractures; safety

1009-4237(2017)02-0118-03

全军十二五重点项目(CNJ13J001)

261021 山东 潍坊，解放军89医院骨科

R 681.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.010

2016-01-06)