应用加压螺钉结合抗滑接骨板治疗内踝骨不连

郑继会，苑 娜，胡思斌，邓海峰，刘德峰，崔路宽，马 杰，任翠梅

·经验交流·

应用加压螺钉结合抗滑接骨板治疗内踝骨不连

Treatment of medial malleolus nonunion with compression screw and anti-slide plate

郑继会，苑 娜，胡思斌，邓海峰，刘德峰，崔路宽，马 杰，任翠梅

笔者2011年3月～2013年12月手术治疗内踝骨不连4例，采用内踝弧形切口，清理骨折断端纤维及硬化骨，解剖复位，1块抗滑接骨板抗滑，2枚拉力螺钉加压固定，不植骨，不需辅助外固定。4例均获随访，时间为6～18个月，骨折均愈合。根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准，优3例，良1例，优良率100%。应用加压螺钉结合抗滑接骨板治疗内踝骨不连固定可靠，愈合率高，无需取髂骨植骨，效果良好。

骨不连； 内踝； 内固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.023

踝关节骨折多由间接暴力引起，临床上较为常见，约占全身骨折总数的3.92%。骨折常常合并脱位，大部分患者需手术固定，恢复踝关节正常解剖关系。手术治疗减少了踝穴不稳、疼痛等问题的发生。极少患者会出现骨折不愈合，一般认为占踝部骨折的1%[1]。笔者2011 年3 月～2013年12月共收治内踝骨不连患者4例，采取加压螺钉结合抗滑接骨板治疗，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组内踝骨不连患者共4例，全部为男性;年龄19～42岁，平均27.6岁。4例患者均为踝关节骨折，

Lauge-Hansen 分型为旋后-内收型Ⅱ度[2]，部分患者选择非手术治疗，部分患者手术固定选择不恰当导致内踝骨不连，均行走时踝关节酸痛、活动受限，就诊时为伤后9～12个月，平均10个月。

2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻后患者取平卧位。在内踝前缘弧形切开皮肤及皮下组织，向前侧牵拉大隐静脉，切开骨膜，显露内踝。探查原始骨折线，彻底清理骨折断端间、内踝关节面侧纤维瘢痕及肉芽组织，去除硬化骨。不植骨，复位内踝后两枚骨圆针临时固定，透视踝穴对应关系良好后1块4孔或5孔直型接骨板不预弯放置于内踝内侧，近折端2枚螺钉固定，远折端接骨板不放置螺钉，然后自内踝尖打入2枚空心拉力螺钉，2枚螺钉视骨折情况选择平行打入或交叉打入。

3 术后处理 术后无需辅助外固定，术后第2天即可扶拐部分负重行走，术后4～6周视影像学表现去拐逐渐负重。

4 结果 4例均获随访，随访时间为6～18个月，平均13个月，切口一期愈合，骨折全部愈合。根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分标准，90～100为优，80～89为良，70～79为可，≤69为差。由疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和对线(10分)等三方面进行评定：优3例，良1例，优良率100%。本组病例无内固定松动、断裂(典型病例见图1)。

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图1 患者男性，27岁，踝关节扭伤，Lauge-Hansen分型为旋后-内收型Ⅱ度。a.伤后正位片； b.第1次术后正位片;c.第1次术后9个月正位片; d.第2次术后正位片; e.内固定取出前正位片;f.取内固定后正位片

讨 论

踝关节是人体重要的负重关节，站立和走路都需要踝关节的支撑，如果踝关节出现问题，将对患者的生活造成诸多不便。本组患者因内踝骨不连，导致内踝间隙增大，胫距关节不完全匹配，出现行走不适及疼痛，手术治疗的关键是尽早恢复踝穴的完整性，恢复距骨在踝穴中正常位置，重建踝关节稳定性[3]。

对于骨不连认定的时间存在争议，有学者认为伤后6个月如果骨折没有愈合迹象即可诊断骨不连，有的学者认为8个月比较适宜。笔者认为在骨干部位骨折诊断骨不连以8个月作为时间节点为宜，而对于干骺端时间可以放宽。内踝骨不连绝大部分发生于旋后-内收型Ⅱ度骨折，因骨折线接近纵行，甚至平行于胫骨纵轴线，骨折块有向上移位的趋势，骨折线在踝关节活动时会产生高剪切力[4]，如果对这点认识不足，按照常规用2枚拉力螺钉或空心拉力螺钉与胫骨纵轴线约成45°角平行打入[5]，加压过程中很容易导致内踝骨块上移。如果采用平行于胫距关节面或垂直于骨折线进钉可以起到加压作用[6]，但进钉点过低容易出现螺钉切入或干扰踝穴，进钉点过高则容易出现内踝骨块的再骨折，导致内固定失效。虽然横向螺钉、斜向螺钉组合使用一定程度上可以避免上述问题，但仍存在固定强度不足与可固定螺钉数量受限等问题。

笔者通过尝试加压螺钉结合抗滑接骨板固定的方式，很好地解决了上述问题。首先抗滑接骨板近端螺钉固定，远端钉孔闲置，把内踝挤压在接骨板下方，2枚拉力螺钉或空心拉力螺钉斜向或交叉固定内踝，使内踝骨块顺纵向骨折线向近端滑移，由于抗滑接骨板的阻挡，使得骨折断端间产生明显的加压作用，所以本组骨不连患者虽然没有植骨，但是全部顺利愈合。

术中需注意的几个小问题：(1)首先要处理好骨折端，恢复内踝正常解剖关系，然后应用骨圆针临时固定内踝，再安装抗滑接骨板。(2)抗滑接骨板事先无需预弯，采用直型接骨板，接骨板不可以选择材质太硬或太软的，太硬会导致内踝过度外移，踝穴变窄；太软会导致接骨板顺内踝的解剖形状产生明显形变，起不到抗滑作用。(3)安装完抗滑接骨板后再打入内踝拉力螺钉，如果选择横向螺钉、斜向螺钉组合使用，要首先打入斜向拉力螺钉再打入横向拉力螺钉，否则起不到加压作用。

通过处理4例内踝骨不连患者，笔者认为把拉力螺钉与抗滑接骨板结合起来，可以很好的解决内踝骨不连，重建正常的踝穴，延缓创伤性关节炎发展[7-8]，使患者得到满意的效果。同时笔者认为不只是内踝骨不连，如果在旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折的初次手术治疗中合理地应用抗滑接骨板与拉力螺钉，那内踝骨不连将会更少见。

[1] 王兴义，王伟，王兴国，等.中西医结合一期游离植骨治疗内踝感染性骨不连[J].中国矫形外科杂志,2011,19(6):524-526.

[2] 张铁良.踝关节骨折的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):188-192.

[3] 包岳丰，许亚军，顾三军，等.踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊治策略[J].实用骨科杂志,2013,19(11):986-989.

[4] 陈宇，张晖，黄富国，等.外踝钩钢板在Ⅱ度旋后-内收型内踝骨折中的手术应用[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(9):1077-1081.

[5] 韩森东，孙建华，王灿，等.踝关节骨折合并脱位的手术治疗体会[J].中医正骨,2012,24(5):61-63.

[6] 杜浩，田笑笑，李同森，等.闭合复位经皮微创内固定治疗内踝骨折[J].中国骨伤,2011,24(9):788-790.

[7] 沈彦，王朝阳，吴兴旺.Acutrak无头加压螺钉内固定治疗内踝骨折[J].创伤外科杂志,2013,15(6):548.

[8] 郭常军，徐向阳，胡牧，等.负重X线侧位片在踝关节骨折畸形愈合复位评估中的价值[J].中华骨科杂志,2014,34(8):845-851.

(本文编辑： 秦 楠)

1009-4237(2017)02-0150-02

061001 河北，沧州中西医结合医院

R 683.42

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2016-11-16)