两种锁定髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折疗效及安全性比较

江昭林，赵 文

·论 著·

两种锁定髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折疗效及安全性比较

江昭林，赵 文

目的 探讨比较交锁与旋入式自锁髓内钉两种固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折疗效及安全性。方法 选取笔者医院2010年10月～2014年10月收治的76例胫骨新鲜闭合性骨折患者，男性44例，女性32例，平均年龄(42.79±5.48)岁，致伤机制包括道路交通伤27例，坠落伤21例，棍棒打击伤19例，跌伤9例。以随机区组法分为A组(38例)和B组(38例)，分别给予交锁髓内钉与旋入自锁髓内钉固定方案治疗；比较两组患者围手术期临床指标、切开复位率、二次手术率、术后膝踝关节功能恢复效果及术后并发症发生率等。结果 B组患者围手术期临床指标均显著优于A组，手术时间(53.63±8.72) min vs. (81.45±12.63) min，术中X线照射时间(4.75±1.01) min vs. (22.96±6.43) min，下地活动时间(7.22±2.33) d vs. (14.60±4.71) d，骨折愈合时间(111.57±22.16) d vs. (149.70±35.64) d，P<0.05；两组患者切开复位率比较差异无统计学意义(34.21%vs. 42.11%，P>0.05)；B组患者二次手术率显著低于A组(2.63%vs. 10.53%，P<0.05)；B组患者术后膝踝关节恢复效果显著优于A组(89.47%vs. 71.05%，P<0.05)；同时B组患者术后并发症发生率显著低于A组(5.26%vs. 21.05%，P<0.05)。结论 旋入式自锁髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折具有操作简便、术中辐射量小及术后恢复快等优势，可有效提高术后膝踝关节功能，降低二次手术风险，并有助于预防术后并发症发生，疗效及安全性优于交锁髓内钉。

胫骨骨折； 髓内钉； 并发症

胫骨骨折是骨科常见创伤类型之一，其患者约占骨折总数的6%～8%[1]。对于胫骨骨折临床传统采用交锁髓内钉内固定方案治疗，但大量随访研究显示，患者术后易因锁定置入不良及创伤部位应力遮挡等导致延迟愈合及置钉断裂等现象发生，治疗依从性明显下降[2-3]。近年来旋入式自锁髓内钉方案开始被用于胫骨骨折治疗，并取得令人满意的疗效；但有关两种锁定髓内钉固定方案应用何种更具治疗优势尚存在一定争议。本次研究以笔者医院2010年10月～2014年10月收治的76例胫骨新鲜闭合性骨折患者作为研究对象，分别给予交锁髓内钉(Australian Orthopaedic Fixations Pty Ltd公司，国食药监械(进)字2010第3462815号)与旋入自锁髓内钉 (意大利 Orthofix Srl公司，国食药监械(进)字2006第3462005号)固定方案治疗；比较两组患者围手术期临床指标、切开复位率、二次手术率、术后膝踝关节功能恢复效果及术后并发症发生率等，探讨两种锁定髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折疗效及安全性差异。

临床资料

1 一般资料

本组共76例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各38例。A组：男性23例，女性15例；平均年龄(42.75±5.50)岁；根据AO分型标准划分：A型18例，B型20例。B组：男性21例，女性17例；平均年龄(42.83±5.53)岁；根据AO分型标准划分：A型16例，B型22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)经影像学检查符合胫骨骨折；(2)新鲜骨折(新出现的骨折，骨折部位无骨刺和愈合的软骨形成)；(3)闭合性骨折；(4)研究方案经医院伦理委员会批准；(5)患者及家属知情同意。排除标准：(1)不适用于髓内钉治疗的骨折；(2)病理性骨折；(3)血液系统疾病；(4)精神系统疾病；(5)严重脏器功能障碍；(6)无法完成术后随访。

2 治疗方法

入选患者均行腰硬联合麻醉，以仰卧屈髋膝位放置于手术台；手术切口自髌骨下缘、胫骨结节上缘向外至髌韧带外侧；术前在C型臂X线摄片机辅助下完成手法闭合复位。A组患者采用交锁髓内钉固定方案治疗，即首先行常规髓腔扩张，对骨折断端进行解剖复位，随后置入主螺钉1枚和锁定螺钉于骨髓腔内。B组患者则采用旋入式自锁髓内钉固定方案治疗，即首先将主螺钉置入骨髓腔内，保证侧面开口位于前内侧，继而以锁定片沿侧面钉槽置入骨折远端，放置完成后锁定螺钉尾部高度应与胫骨平台水平接近。两组患者术后第1天即开始进行患侧肢体踝膝关节主动功能锻炼，对于B组身体机能稳定者可于第1天行部分负重，但严禁患侧关节旋转运动；对于A组患者则应在术后7～21d进行部分负重[4]。

3 观察指标

(1)记录患者围手术期指标，包括手术时间、术中X线照射时间、下地活动时间及骨折愈合时间等。(2)记录患者切开复位例数和二次手术例数，计算百分比；(3)记录患者术后并发症发生例数，计算发生率；主要类型包括感染、锁钉松动断裂及大隐静脉损伤等。

4 疗效判定标准

依据Johner-Wruhs功能评分法[5]拟定疗效判定标准：(1)优，患者步态恢复正常，无自感疼痛，膝踝关节活动度>基础水平的75%；(2)良，患者偶尔感觉疼痛，日常工作生活轻度受限，膝踝关节活动度为基础水平的50%～75%；(3)可，患者跛行且自感明显疼痛，日常工作生活显著受限，膝踝关节活动度<基础水平的50%；(4)差，患者自感剧烈疼痛，日常工作生活无法自理。

5 统计学处理

本次研究数据处理选择SPSS 16.0软件；其中计量资料采用成组t检验，以(均数±标准差)表示，计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；检验水准α=0.05。

结 果

1 两组患者围手术期临床指标比较

B组患者围手术期临床指标均显著优于A组(P<0.05)；见表1。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

与A组相比：*P<0.05

2 两组患者切开复位率和二次手术率比较

两组患者切开复位率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者二次手术率显著低于A组(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者切开复位率和二次手术率比较[n(%)]

与A组相比：*P<0.05

3 两组患者术后膝踝关节恢复效果比较

B组患者术后膝踝关节恢复效果显著优于A组(P<0.05)；见表1。

表3 两组患者术后膝踝关节功能恢复效果比较

与A组相比：*P<0.05

4 两组患者术后并发症发生率比较

B组患者术后并发症发生率显著低于A组(P<0.05)；见表3。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

与A组相比：*P<0.05

讨 论

胫骨是人体腿部主要承重骨之一，骨折后易在腿部前内侧形成明显张应力，会加重骨折断端不稳定性，治疗难度较大[6]。传统外固定方案治疗胫骨骨折术后对于膝踝关节功能早期锻炼及负重影响较大，骨折延迟愈合及移位发生风险极高[7]。而以髓内钉术式为代表的内固定方案可保证患者早期进行功能锻炼，促进骨折断端愈合，目前被越来越多的应用在胫骨骨折临床治疗。

交锁髓内钉是目前临床最为常用的内固定方案之一，其术中通过将主钉与两端锁定螺钉置入骨折端固定进行牢固固定，可有效拮抗肢体旋转、短缩及分离力，属于横向静力固定系统[8]。但交锁髓内钉方案因骨折两端锁定螺钉固定后易导致局部应力过度集中及遮挡效应，随访骨折愈合延迟率接近10%[9]；而因术中操作较为复杂，如锁定螺钉未牢固固定或定位不佳，亦可加快术后应力集中出现时间，增加锁定螺钉断裂概率，部分患者发生率高达12%～18%，严重影响手术效果及术后生活质量[10]。

旋入式自锁髓内钉是一种新型锁定髓内钉固定技术，与交锁髓内钉不同，其属于纵向填充固定系统。术者在手术操作过程通过将主螺钉尖部以适宜锥度旋转拧入骨折远端髓腔，依靠两端螺距进行局部加压，可有效降低骨折断端旋转移位发生风险[11]。同时通过于侧面螺钉槽腔将锁片置入髓腔可进一步提高内壁自锁效果，增强骨折端抗旋转、短缩及分离效果。与交锁髓内钉相比，旋入式自锁髓内钉用于胫骨新鲜闭合性骨折优势如下:(1)主螺钉旋入髓腔内通过对骨折部分进行双向加压有效降低局部应力遮挡程度，具有显著生物力学优势，对于加快患者早期功能锻炼和负重进程具有确切作用[12]；(2)旋入式自锁髓内钉术中通过置入锁片完成髓腔纵向交锁，手术操作难度降低，同时无需X线长期照射及皮肤切开钻孔，在缩短手术时间和减少术中创伤方面方面优势明显[13]。

本次研究结果中，B组患者围手术期临床指标和二次手术率均显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示旋入式自锁髓内钉方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折有助于减少手术用时和辐射剂量，加快术后骨折愈合进程及降低二次手术概率。两组患者切开复位率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与以往研究结论不一致[14]，因旋入式自锁髓内钉方案螺钉置入旋转过程中骨折移位复位维持难度较大，故切开复位概率较大，笔者认为本次研究出现这一现象原因与入选样本量较小、个体差异较大密切相关。B组患者术后膝踝关节恢复效果显著优于A组(P<0.05)，证实胫骨新鲜闭合性骨折接受旋入式自锁髓内钉固定方案治疗在促进术后关节正常功能恢复，提高手术效果方面优势明显；而B组患者术后并发症发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，显示旋入式自锁髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折与交锁髓内钉方案相比治疗安全性更佳，对于提高治疗依从程度和生活质量具有重要意义。

综上所述，旋入式自锁髓内钉固定方案治疗胫骨新鲜闭合性骨折具有操作简便、术中辐射量小及术后恢复快等优势，可有效提高术后膝踝关节功能，降低二次手术风险，并有助于预防术后并发症发生，疗效及安全性优于交锁髓内钉。

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(本文编辑： 郭 卫)

Efficacy and safety of two regimens of locking intramedullary nail fixation in treating closed fresh tibial fracture

JIANGZhao-lin，ZHAOWen

(Department of Orthopedic Surgery,Navy Anqing Hospital,Anqing,Anhui 246003，China)

Objective To discuss the differences in efficacy and safety of two fixation regimens of interlocking intramedullary nail (IIN) and rotary self-locking intramedullary nail (RSIN) in the treatment of closed fresh tibial fracture. Methods From Oct. 2010 to Oct. 2014, 78 patients with closed fresh tibial fracture admitted and treated in our hospital were selected as research objects and divided into Group A (n=38) and Group B (n=38) using a random number table. Group A was given IIN and Group B was given RSIN for treatment. The perioperative clinical indexes including the rates of open reduction and second operation, postoperative function restoration effects of knee and ankle joints, and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups. Results The perioperative clinical indexes in Group B were significantly better than those in Group A (P<0.05). For the rates of open reduction, the difference between two groups was not statistically significant (P>0.05). The rate of second operation in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). The postoperative function restoration effect in Group B was significantly better than that in Group A (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). Conclusion The RSIN fixation regimen in treating closed fresh tibial fracture has the advantages of easy operation, low-dose radiation during the operation and quick recovery. It can improve the postoperative function of knee and ankle joints effectively, reduce the risk of second operation, and help to prevent postoperative complications. The efficacy and safety of RSIN were better than those of IIN.

tibial fracture; intramedullary nail; complications

1009-4237(2017)02-0098-04

246003 安徽，海军安庆医院骨外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.005

2016-01-28；

2016-03-04)