PFNA与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

许庆利,范 勇,王兴元,李玉军,王史正

·论 著·

PFNA与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

许庆利,范 勇,王兴元,李玉军,王史正

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与人工股骨头置换术(ATBA)治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效及安全性。方法 回顾性分析笔者医院63例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中35例采用PFNA治疗(PFNA组)，28例采用ATBA治疗(ATBA组)，比较两组患者平均手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、术后开始部分负重时间及末次随访Harris评分。结果 PFNA组平均手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、术后开始部分负重时间及末次随访Harris评分分别为(42.9±11.8)min、(84.2±27.5)mL、(85.3±20.6)mL、(65.3±21.6)mL、(28.7±10.3)d、(80.9±12.5)分;ATBA组分别为(101.1±18.7)min、(311.3±105.4)mL、(273.1±45.5)mL、(217.4±35.2)mL、(5.9±3.2)d、(77.2±14.1)分，PFNA组平均手术时间、术中出血量、输血量及术后引流量均显著少于ATBA组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；而PFNA组术后开始部分负重时间方面明显长于ATBA组，且组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；PFNA组与ATBA组末次随访Harris评分比较，PFNA组高于ATBA组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 PFNA可作为老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的首选治疗方式，但对于有早期下地负重需求的患者而言ATBA更为适宜。

股骨粗隆间骨折； 髓内钉； 人工股骨头置换术； 老年

股骨粗隆间骨折好发于老年人，随着我国人口老龄化的不断加剧，以及老年人作为骨质疏松的好发人群等原因，股骨粗隆间骨折发病率呈逐年上升趋势[1]。其中骨质疏松作为一种全身的退行性骨骼运动系统疾病，逐渐引起人们的重视，根据1998年世界卫生组织(WHO)发布的骨质疏松诊断标准指出，双能X线吸收法(Dual Energy X Ray Absorptiometry，DEXA)检查法使用T值进行诊断，≤-2.5SD时可诊断为骨质疏松(SD指一个正常人群中峰值骨量的标准差)，在此基础上合并有一处以上的脆性骨折即可诊断为严重的骨质疏松。在临床工作中，股骨粗隆间骨折的非手术治疗易引发多种严重并发症，如压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等，从而增加患者致残率和致死率[2]。因此，只要患者不存在绝对手术禁忌证，都应给予积极手术治疗，以尽早恢复其活动能力，提高生活质量[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与人工股骨头置换术(ATBA)是临床常用的股骨粗隆间骨折治疗方法，但对于合并严重骨质疏松症的不稳定型股骨粗隆间骨折的老年患者而言，选取何种术式治疗可使患者最大获益仍有较大分歧[4]。为探讨上述两种术式治疗合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的安全性及有效性，本研究回顾性分析63例临床资料，以期为临床工作提供可靠依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析笔者医院2011年1月～2013年1月收治的63例不稳定型股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中男性25例，女性38例；平均年龄(76.5±6.8)岁。DEXA测定骨密度值为0.5～0.8g/cm2，平均DEXA为(0.6±0.1)cm2。合并疾病：高血压44例，冠心病23例，糖尿病27例，脑血管疾病16例。按手术治疗方式不同将患者分为PFNA组和ATBA组。两组患者性别、年龄、DEXA值、合并疾病一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。所有入组患者均无明确手术禁忌，且知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

2 治疗方法

2.1 ATBA组 术前股骨正侧位X线片，测量髓腔直径。取髋关节后外侧入路，钝性分离牵开肌肉，暴露关节囊及股骨骨折端。“T”型切开关节囊，寻找股骨颈基底部与股骨大粗隆交界处，并于此处切断股骨颈使用取头器取出股骨头。先远端后近端扩髓，并冲洗，将扩髓器暂时安放髓腔内，目测所需股骨颈长度选用合适的假柄，随后安装合适的标准颈。目测髋臼大小选择股骨头，如若大小假体均可使用则选用加大型号，安装完假体后复位髋关节。将患髋进行屈伸旋转活动，确认稳定，随后取出试用模体。冲洗髓腔，选用合适的股骨柄假体并插入髓腔远端栓。使用吸引管清除局部残留物，并进行排气，将骨水泥枪插入髓腔并注入骨水泥，同时拔出排气管，将假体放入髓腔内，保证前倾，同时持续加压，待骨水泥凝固后方可，常规绷带固定，安装完成后被动屈伸旋转髋关节确定其稳定性，复位肌肉留引流管关闭切口(图1)。

2.2 PFNA组 术前股骨正侧位X线片，估算髓腔大小并拟定PFNA直径和长度。患者取仰卧位，于牵引床透视下复位。复位满意后于大转子顶端近侧行纵向切口，长5～7cm，暴露大转子尖端，并于尖端处转入导针。透视满意后，于髓腔近端开口，鉴于患者合并严重骨质疏松，仅需髓腔近端扩髓，将主钉插入，并打入导针，测量深度，透视明确螺旋刀片尖部位置，顺导针打入螺旋刀片，确认螺旋刀片安装正确后，安装远端定位器，钻孔置入锁钉(图2)。

a b c

图1 患者女性，78岁，左股骨粗隆间骨折，行人工股骨头置换术。a.术前X线片；b.术后X线片；c.术后3个月时复查X线片(Harris评分：优)

a b c

图2 患者男性，76岁，左股骨粗隆间骨折。a.术前X线片；b.PFNA术后X线片；c.术后3个月时复查X线片(Harris评分：优)

3 术后治疗

术后24h内给予抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成。术后48h内给予抗生素治疗，预防切口感染、合并肺部或其他器官感染。术后鼓励患者尽早开展康复训练，如踝泵运动、股四头肌主动收缩训练等，并指导患者利用助行器辅助训练。术后常规给予阿仑膦酸钠及鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗。

4 观察指标

4.1 手术相关指标 比较两组患者平均手术时间、术中出血量、输血量及术后伤口引流量。

4.2 术后相关指标 记录术后开始部分负重时间；分别于术后1、2、3、6、12、24个月时门诊随访，检查患肢功能，统计末次随访时患肢Harris功能评分，优：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：≤69分。

5 统计学分析

结 果

1 手术相关指标

PFNA组平均手术时间、术中出血量、输血量及术后引流量均显著少于ATBA组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2 术后康复

所有患者术后平均随访(13.7±6.3)个月。PFNA组术后开始部分负重时间显著长于ATBA组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；末次随访Harris评分方面，PFNA组高于ATBA组，且两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)，远期髋关节功能恢复PFNA组优于ATBA组(见表3)。

表2 两组手术相关指标比较±s)

表3 两组术后相关指标比较±s)

讨 论

股骨粗隆结构以松质骨为主要成分，小梁骨排列紧密。而老年患者由于骨量丢失显著，导致股骨粗隆小梁骨排列稀松、菲薄、部分断裂，骨强度大大降低，轻微外力作用即可导致脆性骨折[5]。如未及时处理，极易导致肢体短缩、髋内翻畸形及髋关节功能障碍等。以绝对卧床休息为主的传统非手术治疗方案，除极易诱发致命并发症外，还可导致骨量进一步丢失，加重骨质疏松病情，进而形成恶性循环[6]。因此，对于可耐受手术的患者，多主张采用手术方法进行治疗，以获得稳定的骨折复位，最大程度恢复患者运动及生活能力[7]。

髓内固定系统由于力学轴线更靠近人体中心，具有良好的生物力学特性，被广泛应用于不稳定股骨粗隆间骨折治疗[8]。PFNA作为新型髓内固定器械，可通过挤压方式进行负荷传递，从而使股骨内外侧承受均匀的应力，进而达到提高骨折内固定稳定性及有效性的目的，具有创伤小、术中出血少、固定效果好等优点[9]。但PFNA的应用也存在一定局限性，如远端锁钉置入困难、锁钉周围骨折风险加大、髋内翻畸形、髂胫束激惹导致股前区域疼痛等，且由于老年患者多合并严重骨质疏松，故行髓内固定往往存在固定失败和骨折不愈合的可能。因此，对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。人工股骨头置换术是治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，既往多用于粗隆间骨折内固定失败的二期手术治疗，其相对于内固定治疗的优势在于无需等待骨折愈合，可允许早期下地负重[10]。

国内外学者对PFNA与人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折的疗效进行了大量对比研究，但结论并不一致。Bonnevialle等[11]研究结果显示，对于老年(年龄≥75岁)股骨粗隆间骨折患者，行人工股骨头置换术有利于开展早期功能锻炼，其术后功能恢复效果显著优于髓内钉固定(P<0.05)，且其术后并发症发生率及死亡率并不高于髓内钉固定组(P>0.05)。国外某科研中心[12]通过回顾性分析303例股骨粗隆间骨折患者临床资料发现，PFNA组的手术时间、术中失血量、术后引流量显著少于ATBA组(P<0.05)；两组间末次随访(即术后24个月时)Harris功能平均评分比较，PFNA组评分高于ATBA组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，同时PFNA组Harris功能评分优良率显著高于人工股骨头置换术组(90.2% vs.79.6%，P<0.05)。

本研究结果显示，对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，PFNA组手术操作时间更短，术中出血量、输血量及术后引流量更少，与ATBA组比较差异显著(P<0.05)。术后早期(术后1、2、3个月时)ATBA组患者的Harris功能评分显著高于PFNA组(P>0.05)，这主要得益于ATBA术后可早期下地负重[13]。但术后末次随访Harris功能平均评分比较，PFNA组评分高于ATBA组。此外，无论PFNA组或ATBA组，术后随访中均未发现严重并发症，提示两种术式治疗的安全性均较高，但也不排除是研究例数较少的原因。

综上所述，PFNA可作为合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的首选治疗方式，其手术操作时间更短、出血量更少。但对于有早期下地负重需求的患者而言，ATBA更为适宜。由于本研究随访时间较短、样本量较少，故研究结论存在一定局限性，有待开展大样本、多中心、长时间随访的深入研究。

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(本文编辑： 郭 卫)

The efficacy of proximal femoral nail anti-rotation and artificial thigh bone arthroplasty on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture

XUQing-li,FANYong,WANGXing-yuan,LIYu-jun,WANGShi-zheng

(Department of Orthopedics,Renhe Hospital of Baoshan District,Shanghai 200431,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and artificial thigh bone arthroplasty (ATBA) on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 63 cases of elderly unstable femoral intertrochanteric fracture was retrospective analyzed. Among them 35 cases were treated with PFNA (PFNA group),and the other 28 cases were treated with ATBA (ATBA group). The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up were compared between the two groups. Results The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up in PFNA group were(42.9±11.8)min,(84.2±27.5)mL,(85.3±20.6)mL,(65.3±21.6)mL,(28.7±10.3)d and (80.9±12.5) respectively,while those of ATBA group were(101.1±18.7)min,(311.3±105.4)mL,(273.1±45.5)mL,(217.4±35.2)mL,(5.9±3.2)d and (77.2±14.1) respectively. The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume and postoperative drainage of PFNA group were significantly less than those of ATBA group,and showed significant differences(P<0.05). However,postoperative load time of ATBA group were significantly less than that of PFNA group(P<0.05).The Harris score of the last follow-up in PFNA group was significantly higher than that of ATBA group(P<0.05). Conclusion PFNA is the first treatment for old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture and serious osteoporosis. But for patients with early load demand,ATBA is more appropriate.

femoral intertrochanteric fracture; femoral nail; arthroplasty; eldly

1009-4237(2017)02-0106-05

200431 上海，上海宝山区仁和医院骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.007

2016-04-29；

2016-07-26)