多功能带锁髓内钉与双钢板治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果比较

黄 涛，马 凯

·短篇论著·

多功能带锁髓内钉与双钢板治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果比较

黄 涛，马 凯

目的 比较多功能带锁髓内钉(TINMI)、双钢板治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果。方法 收集笔者医院2009年3月～2014年7月治疗的胫骨近端关节外骨折患者80例，根据采用内固定的不同分为TINMI组、钢板组，TINMI组35例，其中男性20例，女性15例；平均年龄(45.7±7.9)岁。致伤原因：道路交通伤18例，高空坠落伤12例，其他伤5例。钢板组45例，其中男性25例，女性20例；平均年龄(48.3±8.1)岁。致伤原因：道路交通伤24例，高空坠落伤15例，其他伤6例。两组患者一般资料具有可比性，统计两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、平均骨折愈合时间、部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合优良率、术后并发症情况等。结果 两组患者均获得1年以上随访，两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、部分负重时间差异无统计学意义(P>0.05)，TINMI组患者平均骨折愈合时间、完全负重时间明显短于钢板组(P<0.05)，TINMI组骨折愈合优良率为82.9%，钢板组患者骨折愈合优良率为62.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，TINMI组患者总并发症率为14.3%，钢板组患者优良率为24.4%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TINMI与钢板治疗胫骨近端关节外骨折手术操作复杂程度类似，但TINMI具有骨折愈合时间及完全负重时间短、骨折愈合优良率高、并发症少等优点，值得临床推广

胫骨骨折； 髓内钉； 钢板； 内固定

胫骨近端骨折多由道路交通事故、高空坠落等高能量暴力导致，骨折常呈现多部位、粉碎性，且易伴有周围软组织损伤[1]。胫骨近端关节外骨折作为胫骨近端骨折常见的一种类型，暴力来源多为继发的股骨干骺端折弯应力，外力的强度、方向、位置决定了骨折的类型、移位及位置，非手术治疗方法如手法复位、牵引、石膏、夹板等适应证较窄，仅适用于部分无移位儿童简单骨折[2-3]。手术作为胫骨近端关节外骨折的首选治疗方案，可保证患者获得良好复位、稳定固定、早期功能锻炼[4]，髓内钉与钢板治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果仍存在一定争议[5]，多功能带锁髓内钉(TINMI)作为一种新型髓内钉，可通过微创方法置入，具有术中出血量小、手术时间短、对骨膜及软组织血运影响小、骨折愈合率高、术后并发症少等优点，已广泛应用于临床[6]。本研究通过比较多功能带锁髓内钉与双钢板治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果，旨在为此类骨折的临床治疗提供指导。

临床资料

1 一般资料

收集笔者医院2009年3月～2014年7月采用TINMI(苏州市康力骨科器械有限公司提供)、双钢板(天津正天医疗器械有限公司提供)治疗的新鲜闭合性胫骨近端关节外骨折患者80例，根据采用内固定的不同分为TINMI组、钢板组。其中TINMI组35例，其中男性20例，女性15例；平均年龄(45.7±7.9)岁。致伤原因：道路交通伤18例，高空坠落伤12例，其他伤5例；左侧18例，右侧17例；AO分型：A1型7例，A2型13例，A3型15例；合并伤：其他部位骨折5例，骨质疏松7例；受伤至手术时间3～8d，平均(4.7±1.9)d。钢板组45例，其中男性25例，女性20例；平均年龄(48.3±8.1)岁；致伤原因：道路交通伤24例，高空坠落伤15例，其他伤6例；左侧23例，右侧22例；AO分型：A1型10例，A2型18例，A3型17例；合并伤：其他部位骨折6例，骨质疏松8例；受伤至手术时间4～8d，平均(4.5±1.3)d。两组患者一般资料如年龄、性别、骨折原因、AO分型、合并症、受伤至手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢上部使用气囊止血带，患肢屈膝90°，在C型臂X线机透视下行闭合复位，恢复骨折对位、对线及旋转，并采用牵引器或经皮复位钳临时固定。TINMI组：取膝关节前缘胫骨外侧髁间棘行正中弧形切口，先在C型臂X线机下透视，患肢正位透视中髓内钉入口位于胫骨外侧髁间棘与髓腔交汇处。根据骨折的类型及软组织的条件决定是否扩髓及是否采用克氏针固定移位的骨折块，在C型臂X线机指导下沿胫骨纵轴置入主钉，透视满意后置入锁钉，避免损伤神经与血管。若骨折向前成角，难以达到良好复位，则可将髌骨向外侧牵开，处于半脱位状态，膝关节半屈15°～20°置入髓内钉，若骨折冠状面成角，复位难度较高，可置入阻挡钉协助骨折复位及穿钉。钢板组：复位满意后取膝关节前缘胫骨外侧髁间棘行正中弧形切口，采用克氏针对骨折块临时固定，于膝关节外侧作切口并以骨膜剥离器分离软组织，选择合适长度的钢板，钢板长度保证骨折近端可置入4枚锁钉，远端可置入3～4枚锁钉，将钢板由骨折近端向骨折远端置入后，于骨折远端作5cm大小的切口，钢板近端及远端直视下均可见，透视下骨折对位、对线满意，无旋转及侧方成角后置入锁钉。两组患者均采用抗生素生理盐水逐层冲洗切口，放置引流管后关闭切口。

3 术后处理

两组患者术后1～2d均常规使用抗生素预防感染，无出血风险的患者应用利伐沙班预防深静脉血栓，抬高患肢以消肿，伴有骨质疏松的患者应用抗骨质疏松药物，术后第1天指导患者做股四头肌、腓肠肌主动收缩活动及髋关节、踝关节适度屈伸活动，术后3d采用膝关节运动仪指导患者作CPM机功能锻炼，3周后在患者能承受范围内逐步负重，根据术后X线片及骨折愈合情况决定是否适合完全负重。

4 统计指标

比较两组患者术中出血量、手术时间、术中透视次数；骨折愈合时间、部分负重时间、完全负重时间；采用Johner-Wruh评估标准[7]评价术后患者恢复情况、术后并发症情况等。其中Johner-Wruh评估标准可分为优、量、可、差四个等级。

5 统计方法

结 果

1 两组患者术中出血量、手术时间、术中透视次数比较

TINMI组患者手术时间、术中出血量及术中透视次数均高于钢板组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间、术中透视次数比较

2 两组患者骨折愈合时间及负重时间

TINMI组患者骨折愈合时间及完全负重时间明显短于钢板组(P<0.05)，两组患者部分负重时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者平均骨折愈合时间及负重时间比较

3 两组患者随访结果比较

两组患者均获得1年以上随访，TINMI组平均随访时间为(16.5±6.9)个月，钢板组平均随访时间为(16.1±6.2)个月，两组患者平均随访时间差异均无统计学意义(P>0.05)；TINMI组患者骨折愈合优良率为82.9%，钢板组患者骨折愈合优良率为62.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后髋关节功能比较(n)

4 术后并发症

TINMI组患者总并发症率为14.3%，钢板组患者优良率为24.4%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较(n)

5 典型病例

患者男性，56岁，左胫骨近端关节外骨折，采用TINMI固定较为满意，术后5个月可见骨折基本愈合，见图1。

a b c

图1 左胫骨近端关节外骨折。a.术前X线片;b.术后1周X线片;c.术后5个月X线片

讨 论

胫骨近端解剖结构复杂，有前后交叉韧带、内外侧副韧带附着，高能量暴力多导致胫骨近端发生不稳定性骨折，且膝关节是下肢三大负重关节之一，骨折治疗过程中需恢复下肢力线，骨折复位及固定要求较高[8-9]。传统外侧钢板虽置入较为简单、手术时间短、术中出血量少，但单侧钢板固定强度不够，术后易并发内翻畸形，外固定架虽能有效减少胫骨近端软组织损伤，但术后极易并发钉道感染、骨折畸形愈合、膝关节功能恢复不良[10]。双钢板和髓内钉是目前治疗股骨近端骨折的主要内固定物，而关于普通髓内钉与钢板的临床效果仍存在一定的争议，Bhandari等[11]通过meta分析发现髓内钉治疗胫骨近端关节外骨折术后畸形愈合、内固定失败、骨筋膜室综合征的发生率明显高于钢板治疗，而感染的发生率明显低于钢板治疗。但此研究纳入的文献异质性较高，复位方式及钢板置入技术的不同对术后感染及内固定失败的发生率影响较大，且髓内钉结构的改良或置入技术的改进可提高髓内钉的稳定性，明显降低术后骨折不愈合及畸形愈合的发生率[12]。

Hansen等[13]通过比较新型胫骨带锁髓内钉、传统双钢板、微创内固定钢板、胫骨近端非扩髓髓内钉联合T型钢板、外固定架治疗胫骨近端关节外骨折的生物力学特性，发现新型胫骨带锁髓内钉所能承受的轴向载荷及抗扭刚度明显优于其他内固定。普通髓内钉于胫骨近端仅有1～2枚锁钉，稳定性较差，骨折初期易发生对位不良，包括骨折远端向后移位、骨折外翻或向前成角等，术后并发症较多。TINMI增加了胫骨近端锁钉的数量以提高髓内钉与骨折块之间的稳定性，除2枚横向锁钉外，2枚斜向垂直锁钉分别从前外、前内穿入，水平地从后外、后内穿出，增加的2枚松质骨螺钉可明显增加胫骨近端松质骨的支撑性，锁钉与主钉形成的成角结构可明显减少骨折块的活动，提高钉体的刚度及疲劳寿命[14]。本研究结果显示TINMI组患者手术时间、术中平均出血量、术中平均透视次数与钢板组无统计学差异，说明两种内固定置入的复杂程度无明显差异，虽然两组患者部分负重时间无明显差异，但TINMI组骨折愈合时间、完全负重时间明显短于钢板组，骨折愈合优良率明显高于钢板组，这主要由于TINMI的稳定性更高，固定更为牢靠，患者可早期下地行功能锻炼，早期适度的康复锻炼可明显加快骨折愈合，减少术后并发症，而双钢板对软组织损伤较大，固定强度不够，术后易发生内固定松动，无法提供稳定的骨折愈合环境。钢板组并发症率为24.4%，TINMI组并发症率为14.3%，差异无统计学意义，这可能由于本研究所纳入的样本量较少，故TINMI与钢板的术后并发症情况仍有待于大样本随机对照研究加以证实。

综上所述，TINMI与钢板治疗胫骨近端关节外骨折手术操作复杂程度类似，但TINMI具有骨折愈合时间及完全负重时间短、骨折愈合优良率高、并发症少等优点，可作为此类胫骨近端关节外骨折临床治疗的首选，值得临床推广。

[1] Seyhan M,Unay K,Sener N.Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of distal extra-articular tibial fractures: a retrospective study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(5):595-601.

[2] Sassoon AA,Torchia ME,Cross WW,et al.Fibular shaft allograft support of posterior joint depression in tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2014,28(7):e169-175.

[3] Barwick TW,Montgomery RJ.Knee arthrodesis with lengthening: experience of using Ilizarov techniques to salvage large asymmetric defects following infected peri-articular fractures[J].Injury,2013,44(8):1043-1048.

[4] Sun H,Luo CF,Yang G,et al.Anatomical evaluation of the modified posterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(7):809-818.

[5] Meena RC,Meena UK,Gupta GL,et al.Intramedullary nailing versus proximal plating in the management of closed extra-articular proximal tibial fracture: a randomized controlled trial[J].J Orthop Traumatol,2015,16(3):203-208.

[6] Sanders RW,Dipasquale TG,Jordan CJ,et al.Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up[J].J Orthop Trauma,2014,28(5):245-255.

[7] Bone LB,Johnson KD.Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(6):877-887.

[8] Ebraheim NA,Carroll T,Hanna M,et al.Staged treatment of proximal tibial fracture using external locking compression plate[J].Orthop Surg,2014,6(2):154-157.

[9] Stranzinger E,Leidolt L,Eich G,et al.The anterior tilt angle of the proximal tibia epiphyseal plate: a significant radiological finding in young children with trampoline fractures[J].Eur J Radiol,2014,83(8):1433-1436.

[10] Lee SM,Oh CW,Oh JK,et al.Biomechanical analysis of operative methods in the treatment of extra-articular fracture of the proximal tibia[J].Clin Orthop Surg,2014,6(3):312-317.

[11] Bhandari M,Audige L,Ellis T,et al.Operative treatment of extra-articular proximal tibial fractures[J].J Orthop Trauma,2003,17(8):591-595.

[12] 熊超，姜文学.多功能胫骨带锁髓内钉治疗胫骨近端关节外骨折疗效观察[J].山东医药,2013,53(20):7-10.

[13] Hansen M,Mehler D,Hessmann MH,et al.Intramedullary stabilization of extraarticular proximal tibial fractures: a biomechanical comparison of intramedullary and extramedullary implants including a new proximal tibia nail(PTN)[J].J Orthop Trauma,2007,21(10):701-709.

[14] Lenz M,Gueorguiev B,Richards RG,et al.Fatigue performance of angle-stable tibial nail interlocking screws[J].Int Orthop,2013,37(1):113-118.

(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of effect of the TINMI and double plates in the treatment of extra-articular proximal tibial fractures

HUANGTao,MAKai

(Department of Orthopedics,Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xiangyang 441099,China)

Objective To compare the curative effect of TINMI and double plates in the treatment of extra-articular proximal tibial fractures. Methods Eighty patients of extra-articular proximal tibial fractures were collected in our hospital from Mar. 2009 to Jul.2014. They were randomly divided into two groups according to different internal fixation: the TINMI group and the plate group.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative fluoroscopy,time of fracture healing,part weight-bearing time,full weight-bearing time,excellent and good rate and postoperative complications were evaluated. Results Patients of two groups were followed-up for more than 1 year. There was no significant difference in operation time,intraoperative blood loss,intraoperative fluoroscopy and part weight-bearing time between the two groups(P>0.05). The fracture healing time and full weight-bearing time of the TINMI group were less than those of the plate group(P<0.05). The excellent and good rates of the TINMI group and the plate group were 82.9% and 62.2% respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative complication rates of the TINMI group and the plates group were 14.3% and 24.4% respectively. The difference was not statistically significant(P>0.05). Conclusion The surgical procedure complexity degree of TINMI and double plates was similar. However,TINMI had advantages of short fracture healing time and full weight-bearing time,high excellent and good rate and few postoperative complications. It was worthy to be promoted.

tibial fractures; intramedullary nail; plate; internal fixation

1009-4237(2017)02-0126-04

441099 湖北，襄阳市中医院下肢骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.013

2016-01-13；

2016-03-31)