介入血管栓塞术在严重多发伤致失血性休克患者中应用体会

尹纯林，项和平

·经验交流·

介入血管栓塞术在严重多发伤致失血性休克患者中应用体会

The clinical application of interventional vascular embolization in patients with severe multiple trauma cause hemorrhagic shock

尹纯林，项和平

笔者回顾性分析2013年10月～2014年12月收治的19例严重多发伤致失血性休克患者的临床资料，入院后患者积极行动脉血管造影，应用明胶海绵或钢丝栓将相应血管栓塞，本组16例出血部位明确后予以选择性或超选择性动脉栓塞；3例骨盆多发骨折患者未明确出血部位，予以经验性行双侧髂内动脉栓塞。所有患者经介入栓塞后血压逐渐稳定，其中有7例积极抗休克治疗的同时再次急诊行开腹探查，救治成功率100%，随访患者治疗效果满意。介入血管栓塞技术操作简便、准备时间短、损伤小、止血效果良好，在严重多发伤致失血性休克患者中应用，可有效提高患者抢救成功率，可为危重患者创造手术的条件。

多发伤； 失血性休克； 介入； 血管栓塞

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.020

随着全球工业、交通业的迅速发展，高处坠落、交通事故等引起创伤的概率大大增加，特别是青壮年，更是导致其死亡的重要因素，在各种创伤中以多发伤多见，主要死亡原因为失血性休克。因此，能否及时有效抢救失血性休克成为患者能否存活的关键。笔者2013年10月～2014年12月共收治19例严重多发伤伴失血性休克患者，采用介入血管栓塞或“先栓塞后手术”的方法进行治疗，均救治成功，现将体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组19例，男性14例，女性5例；平均年龄(38±1.7)岁。致伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤8例，骨盆严重挤压伤1例。所有患者来院时均有失血性休克表现，并同时伴有两个或两个以上解剖部位损伤，其中肝脏裂伤1例，脾脏破裂2例，多发小肠破裂3例，小肠、结肠复合伤1例，肾脏裂伤6例，血气胸8侧，膀胱破裂2例，骨盆骨折11例，多发肋骨骨折9例，蛛网膜下腔出血2例，腹膜后血肿7例。

2 急诊处理 笔者医院系卫生部严重创伤救治规范研究推广项目试点医院，120急救与医院之间存在呼叫联动系统，所有患者病情资料入院过程中已通过该系统传输至医院急诊抢救室，因此入院后立即开放2条静脉通路进行快速补液扩容(血液、血浆、胶体等)等抗休克治疗，急诊行腹部穿刺、CT、B超等检查以明确诊断。对于严重多发伤患者，如入院时处于严重休克状态(休克指数>2)，经积极补液后血压改善不明显或仍进行性下降且无法满足急诊手术条件者均可考虑行介入血管栓塞治疗，经介入栓塞治疗后根据患者损伤部位再决定下一步治疗方案。

3 治疗

3.1 栓塞治疗 采用改良的Seldinger方法穿刺股动脉，穿刺成功后行数字减影(DSA)造影检查，明确损伤出血部位，然后经股动脉插管将导管抵达血管损伤处确定需栓塞部位，根据损伤情况用明胶海绵、聚乙烯醇(PVA)颗粒或钢丝栓将相应血管栓塞，再次行DSA检查，观察栓塞效果，损伤处动脉或分支消失和造影剂长时间在血管内潴留表示栓塞成功。本组中脾动脉栓塞2例，选择性肾动脉分支栓塞5例，半肾栓塞1例，髂内动脉栓塞7例，右侧臀上动脉及其分支2例，右侧臀下动脉1例，右侧阴部内动脉1例，肠系膜上动脉分支栓塞1例。栓塞治疗平均所用时间35min，当栓塞完成后，继续予以补液扩容治疗，需开腹手术者行相关术前准备，无需手术者转入ICU监护治疗，并处理其他部位损伤。

3.2 栓塞前后患者检测指标的变化 选取栓塞前后患者的脉率、收缩压、休克指数(脉率/收缩压)及氧饱和度作为观察指标，运用SPSS 16.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，各指标前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义(见表1)。

表1 栓塞前后患者检测指标的变化

3.3 手术探查 在完成栓塞后继续积极抗休克治疗，并快速行术前准备，7例手术中脾脏切除2例，肝脏裂伤修补1例，小肠破裂修补(13处)3例，结肠造瘘1例(小肠修补2处)，胸腔闭式引流6例。所有手术病例术中未行腹膜后探查及止血处理。平均手术时间110min，手术过程中患者情况平稳，血压控制满意，术中平均输液量2 000mL，术后转入ICU监护治疗。

4 结果 本组均未发生术后再出血等严重并发症，19例全部救治存活，1例结肠造口者于术后3个月行造口还纳术。2例膀胱破裂者均非手术治疗8周后行膀胱造影检查，证实裂口愈合后拔除尿管，救治成功率100%。所有患者均顺利康复出院，随访患者治疗效果满意。

讨 论

如何快速有效的止血，并为之后的手术创造条件，对于提高多发伤患者的生存率极为重要。目前对于失血性休克的抢救原则为限制性液体复苏，充分激活机体的代偿机制[1]，积极抗休克的同时，如需手术尽快开腹探查。早在1997年介入技术已应用于创伤患者的治疗，并取得了满意的效果[2]，但多数患者停留在单个脏器的损伤，对于严重多发伤致患者失血性休克的报道目前较少，本组7例患者在行介入栓塞后再次行腹部手术治疗，取得了满意的结果，分析原因可能如下：(1)患者因活动性出血入院时有效循环血量已严重不足，虽然予以补液扩容，但血容量同时仍在急剧减少，仅靠补液很难弥补已丧失或正在丢失的血容量，休克往往得不到有效改善，同时手术及麻醉同样会给患者造成沉重的打击，患者情况可能会进一步恶化甚至死亡。(2)先行介入血管栓塞后出血情况得到控制，并且改善了患者的休克症状，大大提高了手术的成功率，降低了手术的风险。本组中有1例术前诊断脾脏破裂，并伴有多发肋骨骨折、血气胸、膈疝、左肾破裂及骨盆多发骨折，入院后血压无法测出，经积极补液抗休克后仍无法测出血压，初步判断无手术条件后行介入栓塞治疗，栓塞后血压逐渐恢复稳定，为手术创造了条件，同时患者术中探查结果也证实出血已得到有效控制。

肾脏位于后腹膜，损伤后常伴有腹膜后血肿，对于腹膜后血肿而言，多数学者遵循“尽量不骚扰”原则，因为腹膜后为密闭的、由疏松组织构成的大间隙，随着血肿的增大及压力的升高，往往出血可自行停止，此时如果对后腹膜轻率的打开探查，不仅解除了原有的止血作用，加重腹膜后出血，同时明确腹膜后出血点难度较大，一旦止血不彻底，术后可能再次出血，危及患者生命。本组均采用介入血管栓塞的方法，取得了良好的效果，大大提高患者治愈率。

至于栓塞剂的选择应用明胶海绵[3]，因其2周左右可被机体吸收，栓塞的血管再通后即可恢复原有的解剖结构，避免栓塞后远期并发症的出现。骨盆骨折患者出血部位多为髂内动脉及其分支，如出血部位明确，则行超选择性栓塞，如出血部位无法明确，考虑到盆腔具有丰富的吻合血管网，则选择栓塞髂内动脉。本组中4例行超选择性栓塞，7例行髂内动脉栓塞均取得成功，达到了止血的目的[4-5]。对于肾脏损伤者，由于其周围血管系终末分支，笔者的原则是“超选择性”、“暂时性”，最大限度保护肾组织，尽量减少正常组织的梗死范围[6]。如损伤范围过大，出血控制不满意，必要时加用钢圈辅助栓塞治疗。此外，有报道称血管栓塞后出现了局部皮肤坏死并发症，究其原因可能与靶血管的选择性不高、栓塞范围过大有关，尽可能行超选择性栓塞，合理选择栓塞剂，掌握好栓塞时的速度压力，可有效地防止栓塞范围过大和误栓塞的发生。

失血性休克是急诊科医师经常面临的急危重症，对于实质脏器的破裂出血，可以在积极抗休克的同时迅速行手术治疗。但对于严重多发伤伴失血性休克的患者而言，介入血管栓塞术不失为一种简洁、易行、快速、高效的治疗手段，在患者生命体征极不稳定时应用止血效果良好，多数患者可以明确出血部位，并且可以一次栓塞多个部位，为需要手术患者争取了手术的条件，同时遵循损害控制的原则，值得在有条件的医院推广应用。

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(本文编辑： 黄小英)

1009-4237(2017)02-0145-03

230601 合肥，安徽医科大学第二附属医院急诊外科(尹纯林)； 231100 安徽 长丰，安徽医科大学第二附属医院长丰分院(项和平)

R 605.971

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2016-01-05；

2016-04-29)