实习医师在临床工作中的现状分析及对策

潘陈为　诸葛璐　林巍　郑毅　李杰　金玲湘

摘要：临床实习是医学院校学生培养的重要内容。实习生在一年的临床实习工作中，不断把理论和实践结合，掌握各种临床技能，为今后成为一名合格的临床工作者奠定基础。近年来，随着医学院校招生“扩容”，医学毕业生的就业压力随之增加，许多实习生把就业、考研当作最重要的目标，导致临床实习质量受到极大影响。当前，医学教学改革迫在眉睫，保证和提高临床实习质量的呼声越来越高。本文将当前临床实习中存在的一些问题归纳如下，以及探讨如何发挥实习生在临床工作中的“医师”角色。

关键词：临床实习；教学改革；教学查房

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）17-0021-03

对于医学生而言，临床实习是其学习专业知识的重要成长阶段，是其顺利成为临床医师的必经之路。医学生在其临床实习工作中，不断把课本上理论知识和具体疾病的实践知识结合，进一步巩固及提高个人的专业水平，并学习和掌握各种临床技能，为将来的临床执医奠定良好的基础。近年来，随着医学院校招生“扩容”，医学毕业生的就业压力随之增加，许多实习生把就业、考研当作最重要的目标，导致临床实习质量受到极大影响。[1]。本文将当前临床实习中存在的一些问题做一归纳，并就如何发挥实习生在临床工作中的“医师”角色做一探讨。

一、临床实践过程中的问题挖掘

1.实习生实践机会明显减少，学习积极性下降。高校“扩容”后，每个科室的实习生数量大幅增加，因此，每个实习生所能接触到的实践机会明显减少。另外，当今医患形势也是实习生临床实践的“拦路虎”。当然，实习生在专业知识、技能、临床经验等方面肯定是欠缺，但是患者的自我保护意识正在逐渐增强，因此实习生参与诊疗，难以赢得患者的信任，势必导致实习生的临床实践受阻，也严重打击实习生的积极性。再者，迫于当今医患形式的紧张，作为带教老师，把临床诊疗机会让给学生势必冒一定程度的风险，也导致了实习生动手机会就大大减少，使得很多实习生平时只能记记病程录，让他们感到临床实习的乏味，必然进一步影响到他们学习的积极性。而且随着电子病历在临床中的广泛应用，很多实习生对大病史采集更是忽略，基本都是复制老师的首次病程记录交差完事。体格检查手法生疏且不规范，欠主动的学生甚至不对患者进行体格检查。很少主动汇报病史，要求汇报时候也是死记硬背完事，汇报的内容往往不全，或不流畅，病史总结能力的培养基本处于“真空”。我科每月至少有两次疑难病例讨论，初步统计实习生参与“热度”很低，在病例讨论中几乎从不发言。临床工作中也很少针对所管的患者或者疑难病例进行思考或提问，被动接受带教老师医学知识的灌输。

2.临床医师教学积极性不足的客观原因解读。临床医生日常需要面对繁忙的临床工作，这本身需要花费很多时间与精力。再抽出大块的时间从事实习生带教工作，势必使带教老师牺牲许多休息时间，难免会让人产生“不堪重负”的心理。带教工作所得的报酬微薄也是一个客观存在，付出与收入存在不平衡，以及医患关系的日益紧张的趋势，都会一定程度上影响临床医生的带教积极性。有时候带教老师碰到积极性不高的实习生，也会有“实习生帮不上什么忙甚至帮倒忙”的错误想法，觉得其在医疗工作中“可有可无”。学生和教师两则的积极性都不高，各有各的任务和目标，沟通又少，长此以往，必然像两条平行线各走各的，不会交叉。

3.实习生管理措施不足之处的分析。医学院校“扩容”，而实习医院数量并没有相应增加。因此，医院里日益增多的实习生，必然使得医院管理难度增加。而且很多教学医院中的实习生管理者都是同时兼有临床工作的高年资医师，并没有太多的管理经验，本身工作亦繁忙，很容易导致实习生的具体管理不到位。而且，大部分临床带教老师存在教而不管的现象，管教脱节的问题值得关注。实习生迟到、早退、缺勤等纪律松散表现屡有发生，解决管理上的疏松问题刻不容缓。此外，随着高校的扩招，教学力量相对滞后。且现在的研究生招生制度和就业标准中，实习成绩和表现都没有占到应有的地位。也就是说，实习表现再差都不影响到学生以后的研究生入学和就业，必会导致学生和教师不注重临床实践。

4.就业、考研对临床实习的冲击。对于实习生来说，临床实习阶段，是他们考研、就业的关键时期。随着就业形势逐年严峻，招工医院对人才需求的层次逐年升高，导致考研的热度逐年上升，绝大部分本科实习生都选择了考研这条路。目前，我国医学研究生入学考试为每年的12月中下旬，这就导致准备考研的同学在临床实习的前半程，临床实习和考研冲突问题明显影响实习质量。考研、实习同时进行的情况下存在一心两用的问题，而大多数实习生首先会认为考研重要于实习，这就自然地导致他们对待实习敷衍了事，以“节省”更多的时间投入考研复习；更有甚者，未来考研复习想尽办法“逃避”实习。到了实习阶段的后半程，实习生找工作又成了影响实习质量的另一重要因素。找工作的过程中，必然要去各个应聘单位面试，有些单位还会安排一些相应的招人选拔测试，部分实习生心理上也出现即将踏入社会的状态，又要分配时间到招聘考试中去，极大影响着自身的临床实习。以上这些情况，都会影响到临床实习。实习秩序和实习任务受到考研及择业的冲击，使得临床医学生的培养质量严重下降，是各个临床教学医院的普遍难题。

5.实习考核方法的缺陷。实习考核设计的初衷是为了客观评价实习生的专业成长情况，从而进一步验证临床教学的质量。而目前大多数教学医院的考核方法不够系统、科学，在督促和评价实习生的整体方面不够完善。很多院校都没有设置明确的实习期间的评分标准，有些有设置但是评分带有很大的主观性，失去评分的公平性。也有少数医院对实习医师的评价流于形式，甚至缺少考评环节，仅仅做了“台账”应付上级的教学检查。以上这些都影响了对实习生的考评。

二、如何发挥实习生在临床工作中的“医师”角色

1.培养勤奋好学精神，加强与病人交流。医学生进点实习前的岗前培训，要包括充分的思想教育，让他们认识到医学是“健康所系、性命相托”，吃苦耐勞等是必不可少，通过给学生更多人文方面的教育，教导学生做人、做事、做学问的精神。鼓励医学生制定成为合格医生的近期和远期目标，使之成为他们勤奋学习、努力进取的动力[2]。另一方面，培养实习生主动学习的态度也很关键，鼓励学生多提问，多查找疾病的专业进展知识。在与患者交流方面，带教老师结合自己的经验，传授医患沟通方面的技巧，并鼓励实习生在此方面多实践，通过与患者的充分交流，获得病人的信任，为之后实习生在病房进行的一些医疗诊疗做好铺垫，也为将来的临床工作打下良好的基础。

2.临床带教老师队伍建设及鼓励制度。在实习生进行临床实践学习过程中，带教老师的角色很重要，不仅是专业知识的传授，个人的精神面貌、师德医德等都会对学生将来的从医产生深远的影响。因此，带教师资队伍的建设很重要，从学院层面组织临床带教老师培训很是关键，不仅是专业上，师德医德的培训也要齐头并进。另外，也可组织临床带教老师与其他单位进行经验交流。教学医院在鼓励临床医师参与带教方面需加强制度化，要重视临床带教教师的评估考核，评估结果好的教师予以适当奖励，在职称评审方面有优先照顾，表现特别优异甚至予以破格提拔。医院对临床带教的重视，必会调动临床教师的带教积极性。

3.改革实习考核方法，实行新的实习考核方法。在现有的实习考核方法上适当改进。既往实习总成绩构成：理论考试占50%，临床技能考核占30%，实习成绩占20%。需要加大临床能力综合考核比重，包括各种临床技能操作、病历采集与书写以及辅助检查等判断能力；这样避免理论纸质考试成绩以偏概全，使考核达到临床教学目标要求，使实习生在重视书本知识的同时，积极投入临床实践中。考核制度需要进一步完善，建立监考教师资格准入制度，考核前统一培训，考核评分标准尽量做到统一。在原先内科、外科、妇产科、儿科各四轮考试的基础上，当轮考核不合格者参加下一轮补考。如实习结束时仍有不合格者，不予毕业。临床实习淘汰制的推行，必会引起实习生的重視，有利于临床实习质量的提高。

4.临床实习提前启动，协调好临床理论课安排。现在很多院校已开始试调整实习时间。比如提前半年开始实习，完成一年的实习工作后，最后半年再重新回到学校上课。经过一年的临床实践，医学生对于书本上的理论知识的临床实践也有了更深的理解，在此基础上恰时地举办一些专业性较强的专题学习或者PBL导向的教学，更利于他们专业知识的提高。再者，实习提前，能够将毕业生就业和考研对实习的干扰减少至最低程度，更好地发挥他们在临床工作中的“医师”角色。使学生认真实习，确保实践环节的教学质量，稳定提高人才培养的质量；此外，如果实习提前半年，在实习结束后，刚好迎来毕业生找工作的阶段，学生此时已集中于学校，有利于开展毕业生的就业指导，增加就业成功率；而且，同样适合立志考研的实习生，考前给学生留有一定的备考时间，在考研后也有足够时间予以补实习。此举，易于提高考研成功率，也有利于保证临床实践的质量。

5.开展学生主导的教学查房。教学查房是医学生开启临床实习大门的金钥匙[3]。事实证明，这是一个科学、实用、行之有效的医疗教学制度。目前PBL教学方式在医学理论教学上已经成为热门，在临床实践的教学上也应充分参考，不仅鼓励实习生在临床实践中多思考，多提问题。此外，形成以学生讲解为主的教学查房制度，指导老师在这个过程中仅仅担任“裁判”或“主持”的角色，这样做也有利于提高实习生学习的积极性。在教学查房过程中，带教老师引导下，将人文医学技能培训与教学查房融合，不仅培养职业行为能力、临床思维能力，还要学习循证医学方法，培养职业道德以及学习法规知识。

总之，临床实习工作是医学生学习的重要内容，通过一年的实习工作把理论知识和实践相结合，对今后成为一名合格的医疗工作者打下良好的基础，但因为各种矛盾和压力，导致实习医师和带教老师都缺乏积极性，从而使培养出的医学生素质下降。问题并非是不能解决的，我们相信通过努力，上述的矛盾能够得以缓和，使得实习医师在临床工作中发挥他们该有的角色。

参考文献：

[1]陈化.中国医学教育研究进展·第三卷[M].北京：中国人口出版社，2003：78.

[2]陈化.中国医学教育研究进展·第三卷[M].北京：中国人口出版社，2003：40.

[3]杨忠民，杨岚，陈小燕，等.教学查房—医学生临床实习的金钥匙[J].西北医学教育，2008，16（5）：1028-1029.