儿童黑热病46例临床分析

何 芳

新疆维吾尔自治区人民医院儿科（新疆乌鲁木齐 830001）

儿童黑热病46例临床分析

何 芳

新疆维吾尔自治区人民医院儿科（新疆乌鲁木齐 830001）

目的探讨儿童黑热病的临床特点、诊断及治疗。方法回顾分析46例黑热病患儿的临床资料。结果46例患儿多来自疫区，男27例、女19例，除5、6月份外，其余月份各有散发。临床表现以长期、反复发热及贫血、腹胀、呼吸道感染最常见，伴肝脾及淋巴结肿大。实验室检查以贫血、血三系减少、肝功能受损、C反应蛋白升高常见；43例患儿行骨髓细胞学检查，26例（60.47%）见利-杜氏小体；30例患儿行黑热病血清学抗体检测，28例（93.33%）阳性。30例患儿接受正规锑剂治疗，26例治愈、3例死亡、1例未愈出院，锑剂治疗有效率86.67%。结论对来自黑热病疫区，长期发热、贫血、肝脾肿大的患儿，应完善骨髓穿刺、血清抗体等检查，早期诊断和规范治疗。

黑热病； 临床特征； 儿童

黑热病（visceral leishmaniasis）又名内脏利什曼病，是由内脏利什曼原虫引起，以白蛉为传播媒介的地方性丙类传染病，是我国北方，尤其西北地区常见的寄生虫病。20世纪40、50年代以前曾在我国长江以北的17个省、市、自治区广泛流行，以后经过大规模防治工作，1958年宣布本病基本上被消灭[1]。目前在新疆南部、甘肃南部及四川北部、陕西南部仍有小范围流行[2]。本病不论年龄及性别均可被感染，＜10岁儿童易感。因其临床症状缺乏特异性，常易误诊漏诊。本文回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院儿科近10年来收治的46例黑热病患儿的临床资料，以加强临床医师尤其是非疫区医师对本病的认识。

1 临床资料

2006年1月—2015年4月新疆维吾尔自治区人民医院儿科收治黑热病患儿共46例，各年份均有散发患儿，每年2～9例。黑热病诊断均符合《中华人民共和国卫生行业标准（WS 258-2006）：黑热病诊断标准》，即有疫区居留史及临床症状，同时骨髓中查见利杜小体为确诊病例，或免疫学检查包括直接凝集试验、间接荧光抗体试验、rk39免疫层析试条法、酶联免疫吸附试验中1项阳性者为临床诊断病例。

46例患儿中，男27例、女19例；中位年龄1岁2个月（2个月～13岁），其中＜1岁婴儿17例、～3岁幼儿21例、～6岁学龄前儿童3例、～13岁学龄儿童5例，3岁及以下婴幼儿38例，占82.6%。民族以维吾尔族居多，40例（87.0%），另有汉族5例，柯尔克孜族1例。42例患儿来自农牧区，4例来自城镇。地区分布以南疆占绝大多数，其中阿克苏地区19例（以库车县居多），巴音郭楞蒙古自治州11例（轮台县居多），和田地区、喀什地区各6例，哈密等其他地区4例。发病季节除5、6月无发病者外，其余月份均有发病。

临床表现缺乏特异性。常见症状为：①发热38例，常因发热待查就诊，发热多反复、迁延不愈，本组中长期发热33例（71.74%），多为不规则发热。②贫血34例，多为小细胞低色素性贫血。③咳嗽22例，多合并肺炎，少数为支气管炎。④其他包括腹胀、浮肿、腹泻、鼻衄与呕血等症状。常见体征为肝脾及淋巴结肿大。本组肝脾均肿大者38例，其中肝脾同等程度肿大15例，肝大为主5例，脾大为主18例。具体临床表现见表1。

实验室检查见表2。以贫血最为常见，其次为外周血三系减低、低蛋白血症、肝功能损害、球蛋白升高。疑似患儿主要通过骨髓穿刺查找利杜小体确诊，或行黑热病抗体检测，少数以RK39试纸检测，所有患儿均做了3项检查中至少1项。其中43例行骨髓细胞学检查，26例可见利杜小体，阳性率60.47%；30例行黑热病抗体检测，28例阳性，阳性率为93.33%。其中27例患儿同时行骨髓穿刺和血清黑热病抗体检测，骨髓细胞学检查阳性11例，阳性率40.74%；黑热病抗体阳性者25例，阳性率92.59%，两种方法检测阳性率差异有统计学意义（P＜0.01）。6例行RK39试纸检测，4例阳性，阳性率为66.66%。

黑热病合并症肺炎23例，支气管炎5例，嗜血细胞综合征7例，弥漫性血管内凝血6例，营养不良5例，腹泻病4例，脓毒症3例，败血症2例，合并多脏器功能衰竭、脑水肿、应激性溃疡、心力衰竭、心跳呼吸骤停各1例。

腹部彩超及腹部CT检查除肝脾肿大外，部分患儿伴有腹腔积液或腹部淋巴结肿大，其中较重的4例患儿同时伴有腹腔积液及腹腔多发淋巴结肿大。10例行X线胸片检查发现肺纹理增粗4例，有斑片状影4例，肺门增大1例，心影增大2例。胸部CT检查发现合并双侧胸腔积液4例，伴腋窝、纵膈淋巴结肿大7例，心影增大1例，原发综合征1例。3例患儿行头颅CT检查，1例副鼻窦炎，双侧颈旁间隙多发肿大淋巴结；1例双侧脑室略大，双侧脑室后角旁白质密度可疑略低；1例双侧枕角旁小斑片略低密度影，3例均因家长拒绝未行磁共振检查。另2例患儿行头颅磁共振检查，1例示白质病变，1例示右侧海马区可疑不规则异常信号。6例患儿行心脏彩超，1例示心包积液，另2例合并房、室间隔缺损。

表1 46例患儿临床表现

表2 46例患儿实验室检查结果

46例患儿从发病至就诊时间中位数为20 d；入院到确诊时间中位数为5.4 d（2～12 d）。住院时间中位数为10.7 d（2～54 d）。

46例患儿确诊后，因故转他院12例，仅接受1、2次锑剂治疗好转后自动出院4例，余30例在本院接受正规锑剂治疗。锑剂总量150～200 mg/kg[2]，分6次静脉点滴或肌肉注射。对于22例一般情况较好，无合并症或合并症较轻者，每日1次，共6次静脉点滴；对于8例一般情况差，合并症较多、较重者，采取1周3次或2次给药法。

30例接受正规治疗的患儿中，26例治愈、3例死亡、1例未愈出院，锑剂治疗有效率86.67%。3例死亡患儿中，2例入院前病程长，分别为20 d、3个月；就诊时均已伴有严重合并症（噬血细胞综合征），1例还合并严重脓毒症、DIC、肝衰竭，1例合并腺病毒肺炎、肝功能损害，另1例合并系统性红斑狼疮。1例未愈出院患儿合并脑水肿，3次脑脊液常规正常，仅蛋白升高，考虑黑热病颅内侵犯（黑热病脑型?），经过常规锑剂总量分成6次，每周2次治疗，其头痛缓解，但仍发热，继而按照WHO建议的 20 mg/(kg·d)的20 d疗法继续锑剂治疗，患儿肝脾回缩，肝功能好转，但仍持续发热，患儿家属放弃治疗出院。

2 讨论

黑热病可分为人源型（平原型）、犬源型（山丘型）及自然疫源性型（荒漠型）三大类，前两型的传染源主要为人类和犬，后一型主要为野生动物如野鼠、野犬等[3]。本研究共搜集10年期间46例患儿，绝大多数来自南疆，提示该病仍在新疆南部散发流行。新疆的黑热病主要为荒漠型，其主要传播媒介为长管白蛉，人群普遍易感，营养不良及免疫低下为易感因素。黑热病一年四季均可发病，白蛉以5－8月份为活动季节，须经过一个传播季节。本组男性发病多于女性，维吾尔族占大多数，因疫区或疫点均在维吾尔族居住区。＜3岁婴幼儿居多，与文献报道基本一致[3,4]，提示小年龄患儿的发病与免疫功能发育不完善相关，且在5－8月份户外活动增多，易受白蛉叮咬[5]。黑热病发病潜伏期长短不一，儿童潜伏期在3.0～3.5个月。本组中除5、6月份无发病者外，其他月份均有发病，尤以春季为多，其次为秋冬季节，这与文献报道的塔里木盆地南缘包括和田地区与巴音郭楞自治州的流行区内，在上半年和下半年各有一个发病高峰类似[6]，其发病最少的是4、5月份，而喀什地区发病最低的是6、7月份。黑热病发病高峰时间也与此季节呼吸道感染易发有关。

引起黑热病的病原体是利杜原虫，其生活史有前鞭毛体和无鞭毛体2期，前者见于白蛉体内和培养基内，后者见于哺乳动物宿主体内。当白蛉叮咬时，患者或宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7 d左右的发育和繁殖后，白蛉再次叮咬人体时即可引起感染。前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3(C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞而使之被吞噬[7]。前鞭毛体转变为无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，导致淋巴结和肝、脾肿大。各类血细胞的减少与脾功能亢进有关。因网状内皮系统不断增生，浆细胞大量增加，导致γ-球蛋白增高，加之肝脏受损合成白蛋白减少，致使白球蛋白比例倒置。

儿童黑热病临床主要表现为反复、长期发热，贫血、肝脾肿大，尤以脾大为主，常合并呼吸道等感染、血三系下降，出现各种并发症如噬血细胞综合征、肝功能损害。其累及脏器多，表现多样化，但缺乏特异性，因确诊依赖骨髓及血清学等检查，故易误诊为血液系统疾病或发热待查而延误治疗。临床诊断时询问疫区居留史尤为重要。

本组患儿以发热就诊最多，其次是肝脾肿大、贫血、咳嗽和三系减少。黑热病发热无特定热型，多为不规则发热，体温最高时达40℃，一般抗感染治疗无明显效果，可能与利杜体在巨噬细胞内反复繁殖、破坏与释放肿瘤坏死因子等多种致炎因子有关[4]。肝脾、淋巴结肿大较为多见，尤其以脾大为主，常因导致腹胀就诊。患儿贫血、脾脏肿大日期难以确定，病程越长脾肿大越明显，全血细胞的减少随着脾肿大的程度而加重。发热、脾大、全血细胞减少是黑热病重要和显著特点[4]。

黑热病导致贫血、粒细胞缺乏，且好发于婴幼儿、免疫功能低下、营养不良者，故易合并呼吸道感染。本组中合并肺炎者居多，常使病情加重、恶化，对锑剂治疗的耐受性下降。其次还常合并嗜血细胞综合征、弥漫性血管内凝血、脓毒症、营养不良、腹泻病等，合并症越多，预后越差，病死率越高。本组3例死亡患儿就诊时均合并了严重并发症，虽然均予锑剂治疗，仍无法逆转病程。

实验室检查中，以低蛋白血症、CRP升高、血三系下降及肝功能损害、球蛋白升高多见，其余包括凝血功能异常、PCT升高、血沉增快等。骨髓细胞学检查找到利杜小体仍然是诊断黑热病的金标准，但由于受到检验人员经验、检查时长等因素的限制，其灵敏度不及黑热病血清抗体。本组在同时做骨髓细胞学检查及黑热病抗体的患儿中，黑热病抗体阳性率92.59%，骨髓细胞学检查阳性率为40.74%，后者与有关资料显示的骨髓原虫检出率80.0%～90.7%相比较低[5，8]。本组少数患儿做了RK39试纸检测，其阳性率为66.66%，也是较为敏感便捷的检测方法之一。

黑热病的早期诊断及早期、规范治疗非常重要，锑剂仍然是最有效的药物。但病程越长、一般情况越差、合并症越多者，对锑剂的耐受性越差，预后越不佳。锑剂的不良反应较少而轻，一般患儿多能耐受。肝、肾功能异常者应加强监测，肝功能不全者慎用；肺炎，肺结核及严重心、肝、肾疾患者禁用。本组30例患儿接受了正规锑剂治疗，有效率达86.67%。3例死亡及1例放弃治疗的患儿，就诊时已合并噬细胞血细胞综合征、严重脓毒症、DIC、肝功能损害、脑水肿等严重并发症。

综上所述，儿童黑热病近来在新疆南部仍呈散发流行趋势。其临床表现多样，缺乏特异性，易于漏诊、误诊。对于来自疫区的长期发热、贫血或三系下降、肝脾肿大（尤其脾大为著）、肝功能损害、合并呼吸道感染的儿童患者，应注意完善骨髓穿刺、黑热病抗体和/或RK39试纸检测等相关辅助检查，做到早期诊断和早期、合理规范治疗，以减少并发症的发生，提高治愈率。

[1] 冯建江, 石嫩珍. 我国黑热病流行防制 [J]. 医学动物防制杂志, 2002, 18(9):458.

[2] 胡亚美，江载芳，申昆玲，等. 诸福棠实用儿科学 [M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[3] 李亚绒，刘小乖，冯海琳. 儿童黑热病23例流行病学及临床特征分析 [J]. 中国妇幼健康研究，2013，24(6)：879-881.

[4] 吴远祥，陈敏. 儿童黑热病治疗的几个问题 [J]. 实用寄生虫病杂志，1994, 2(4):40-41.

[5] 茹凉，罗琼，郭艳芳. 儿童黑热病26例临床分析 [J]．新疆医科大学学报，2012, 35(3)：349-354.

[6] 伊斯拉音·吾斯曼，金长发，左新平, 等. 新发现的内脏利什曼流行区新疆民丰县I.流行病学调查 [J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2008, 26(2): 128-131.

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(本文编辑：蔡虹蔚)

Clinical analysis of 46 cases of childhood visceral leishmaniasis

HE Fang
(The Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital of Pediatrics, Urumqi 830001, Xinjiang, China)

ObjectiveTo study the clinical characteristics, diagnosis and treatment of childhood visceral leishmaniasis.MethodsA retrospective analysis of 46 cases of children with visceral leishmaniasis was performed, epidemiological and clinical characteristics, laboratory and special inspection, diagnosis and treatment were analyzed.ResultsAll 46 cases (27 males and 19 females) were mostly from the epidemic area and sporadically happened in spring, autumn, and winter, lacking of specific symptoms. Clinical features include long-term and repeated fever, anemia, abdominal distention and respiratory infection, the most common feature is fever accompanied with liver, spleen and lymph node enlargement. Laboratory tests were mainly found with anemia, pancytopenia in peripheral blood , damaged liver function, and elevated CRP. Bone marrow cytology smear found duchenne body- in 26 cases, the positive rate was 61.36%. Visceral leishmaniasis serological antibody were positive in 28 patients, positive rate was 96.29% (28/30). 30 cases were treated with meglumine antimoniate, 26 cases were cured, 3 cases died, and 1 case were not cured and discharged from the hospital. The treatment effective rate was 86.67%.ConclusionsChildhood visceral leishmaniasis is still popular in recent years lacking of characteristic clinical symptom. Therefore, for the patients in the epidemic area who presented with long-term fever, anemia, or pancytopenia in peripheral blood, hepatosplenomegaly (especially the splenomegaly), and liver function damage, bone marrow puncture, visceral leishmaniasis antibodies and/or RK39 dipstick test and relevant auxiliary examination should be considered for early diagnosis and treatment, thus to reduce the complications and to improve the cure rate.

visceral leishmaniasis; clinical features; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.009

2016-08-084)