一起神经外科手术部位感染暴发的调查

牟 霞，杨 怀，王建怡

贵州省人民医院医院感染管理科，贵阳 550002



·论 著·

一起神经外科手术部位感染暴发的调查

牟 霞，杨 怀，王建怡

贵州省人民医院医院感染管理科，贵阳 550002

目的 对某三甲综合医院神经外科暴发的一起手术部位感染进行调查。方法 根据统一设计的流行病学调查表对所有感染病例进行个案调查，用描述性流行病学方法分析病例分布情况，采用病例对照研究的方法，探讨本次暴发的危险因素。结果 自2014年2月5日至3月7日，神经外科共完成手术68例，发生手术部位感染9例，罹患率13.24%。术中使用速即纱的14例患者发生感染7例，未使用速即纱的54例患者中发生感染2例(χ2=16.637，P<0.001)。结论 本次手术部位感染可能与使用速即纱有关。

手术部位感染；速即纱；暴发

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：225-229

神经外科患者多病情较重，侵入性操作较多，是医院感染高发的科室[1- 4]，手术部位感染是神经外科术后常见可致死致残的严重并发症[5]。某三甲综合医院院感专职人员在同一天接到神经外科3例手术部位感染会诊请求，并于前瞻性监测中，发现近期神经外科出现聚集性患者手术部位感染现象，立即展开调查核实，查找感染源和传播途径，采取控制措施。

对象和方法

调查对象 该院2014年2月5日至3月7日神经外科的所有手术患者。

调查方法 院感专职人员现场查看手术室、神经外科等科室，查阅病历，访谈神经外科、手术室等相关部门医护人员，根据统一设计的流行病学调查表查对2月5日至3月7日神经外科所有手术患者逐一填写，调查表内容主要针对手术部位感染的术前、术中、术后的影响因素分别进行调查，主要包括患者一般情况、入院日期、术前准备情况、手术日期、手术者、所在手术间及术中使用的器械或耗材、感染日期、临床表现等，同时对近期神经外科手术人员有无手部外伤、有无新手术方式、换药方式及人员等进行调查。

手术部位感染病例诊断 参照国家卫生和计划生育委员会《医院感染诊断标准(试行)2001版》进行感染病例的诊断。

病原学送检 发生手术部位感染患者均抽取脑脊液进行革兰染色及普通细菌培养。将可疑感染源分别送本院及贵州省疾病预防控制中心进行普通细菌学检测。

统计学处理 使用Epi data和SPSS 13.0软件录入数据并进行分析。应用描述性研究方法描述患者的分布特征，采用卡方检验、非参数检验比较病例组与对照组间罹患率的差异。

结 果

病例的流行情况 2014年2月5日至3月7日，神经外科完成手术68台，均为该科长期收治的急性颅脑创伤及脑血管病、头颅肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能神经系统疾病、出血性和缺血性脑血管疾病、先天性神经系统畸形等疾病患者。发生手术部位感染9例，罹患率13.24%；该科全年散在发生手术部位感染的患者于2013年全年完成手术766台，其中手术部位感染18例，罹患率2.35%；于2013年同期该科完成手术59台，其中手术部位感染1例，罹患率1.69%；此间神经外科手术部位感染罹患率明显高于2013年，二者比较差异有统计学意义(χ2=23.62，P<0.001)，也明显高于2013年同期，二者比较差异有统计学意义(χ2=5.8，P=0.020)。发生手术部位感染患者均有手术后发热、脑脊液炎性改变等颅内感染征象。除1例患者脑脊液培养出肺炎克雷伯菌外其余患者脑脊液中未培养出病原菌。

时间分布 首例患者于2014年2月11日行“右侧桥小脑角占位切除术”后于2014年2月19日出现手术部位感染，之后病区陆续发生手术部位感染(图1)，最后1例患者于2014年3月4日行“右侧桥小脑角占位切除术”后于2014年3月6日出现手术部位感染，共计陆续发生手术部位感染9例；患者于手术后至手术部位感染的时间最短2 d，最长11 d，中位数为5 d。

人群分布 9例手术部位感染患者最大年龄70岁，最小年龄11岁，平均年龄43.2岁。其中男性5例，占55.56%，女性4例，占44.44%，二者比较差异无统计学意义(χ2=0.046，P=0.831)。8例为Ⅰ类切口、1例为Ⅱ类切口。

空间分布 9例发生手术部位感染患者中8例在第10手术间进行手术，1例在第1手术间。经调查，自2014年2月5日至3月7日手术室共完成2796台手术，第10手术间主要为神经外科所用，在神经外科未安排手术时，其他科室亦使用；在此期间，第10手术间共完成各类手术60台(神经外科手术31台、其他外科手术29台)，29台其他外科手术无手术部位感染情况发生。手术后发生手术部位感染患者散在分布于神经外科病区的各病室。

危险因素调查

术前因素：该病区主要收治急性颅脑创伤及脑血管病、头颅肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能神经系统疾病、出血性和缺血性脑血管疾病、先天性神经系统畸形等疾病。该科一直以来术前手术患者备皮方式均为手术当日使用一次性剃头刀剃头备皮，所有手术患者均未采取术前沐浴，术前抗菌药物的使用均严格遵循国家卫生和计划生育委员会“抗菌药物使用指导原则(2004版)”。

术后因素：近期神经外科手术人员均无手部外伤、均采取在床旁换药(手术后发生手术部位感染患者散在分布于病区的各病室)，未采用新的换药方式或用具，亦无新进换药人员。

术中因素：

手术间：第10手术间共完成各类手术60台(神经外科手术31台、其他外科手术29台)，29台其他外科手术无手术部位感染情况发生。手术后发生手术部位感染患者散在分布于神经外科病区的各病室。

图 1 不同时间内患者的频数分布

Fig 1 Distribution of patients in different time

手术者：神经外科手术医师共计7个治疗组(A～G组)，调查显示A组医师手术患者罹患率最高，期间进行了12台手术，发生5例手术部位感染，罹患率达41.67%(表1)。

术中所用的器具：全院所有科室手术切口皮肤消毒一向均使用2%碘酊原液直接涂擦手术部位皮肤2遍，作用时间1～3 min，待稍干后再用75%乙醇脱碘。神经外科手术部位可能接触的有备皮刀、手术刀、镊子、止血钳、持针器、缝合针、皮肤缝合线、棉签、棉球、消毒纱布、敷贴、可即邦(填充材料，促进组织修复再生)、美皮康(用于术后创口护理)、功能型甲克素护创膜(用于术后创口护理)、显微镜等，其他手术科室同时在使用。神经外科专用器械有磨转、双极电凝、专科手术器械、速即纱等；其中磨转、双极电凝、专科手术器械在神经外科手术中均要使用。而速即纱主要在神经外科A组医生用于垂体瘤等手术患者术中止血，期间神经外科手术患者中使用过速即纱的14例患者发生感染7例(50%)，未使用过速即纱的54例患者中发生感染2例(3.7%)，二者比较差异有统计学意义(χ2=16.637，P<0.001)。同期肝胆外科、妇科等6个手术科室同时使用有该产品的有14例，其中3例未发现有手术部位感染现象，4例术后出现发热现象(但均同时使用抗菌药物，无明显手术部位感染)，7例于术后3日内出院，无法了解有无感染。

表 1 患者手术信息

a：卡方检验，采用卡方连续校正公式；b：多组比较的非参数检验(Kruskal-Wallis检验)；c：二项Logistics回归分析

a：the Chi-square test，using Chi-square continuous correction formula；b：numerous groups of non-parametric test (Kruskal-Wallis test)；c：binary Logistics regression analysis

讨 论

开颅手术后并发手术部位感染是神经外科手术后常见的并发症，严重影响患者预后，甚至危及患者生命，延长住院时间，增加患者医疗费用，神经外科手术虽然以I类切口为主，但患者多病情凶险，手术复杂，需要精细操作，手术时间较长，难度较大，手术部位发生医院感染的风险也随之加大，神经外科手术后导致颅内感染的高危因素有：手术时间4 h以上、术后脑脊液漏、有脑室外引流、放置各种引流管、合并糖尿病、开放性颅脑损伤等[6- 12]。

本次聚集性事件中，对当时感染病例进行分析后，将调查对象定为首例感染病例手术前5 d(为9例感染患者发病时间中位数)至最后1例患者感染期间的所有手术患者。调查显示，发生手术部位感染者的术前准备(皮肤消毒剂及其消毒方式、备皮方式、抗菌药物使用等)与平时无异，感染病例广泛分布在神经外科病区，病房、走廊均有病例发生，可排除病室环境污染导致的本次事件；且对术后伤口护理、换药等调查显示无特殊，由此可排除术前、术后导致感染聚集性出现的可能性，从而推断导致感染可能发生在术中。虽然感染患者多集中在A组医师，但调查显示该组医师为该科高年资医师，多年来主要进行鞍区、桥脑、脑干病变治疗，近期未更改手术方式，该治疗组医师也无手部外伤等其他身体不适现象，排除由于手术者本身所造成此次手术部位感染聚集性原因；手术间上，使用相同第10手术室的其他外科手术无1例类似手术部位感染病例发生，由此又排除由手术环境所造成此次手术部位感染聚集性原因；而术中使用的手术刀、止血钳、消毒纱布、敷贴等，其他手术科室均同时在使用，未见有术后手术部位感染的现象；磨转、双极电凝、专科手术器械等神经外科手术中均要使用，排除由这类手术中与手术部位接触的普通手术器械和专科手术器械引起的手术部位感染。由此推断，本次事件可能与使用速即纱有关，支持依据：(1)77.78%的发生手术部位感染患者均使用过该物品(9例感染患者中7例使用过该产品)；而其他特殊脑科器械在神经外科其他未感染患者术中也有使用；(2)与手术部位接触；(3)该产品虽然在该医院使用较长时间，未出现类似情况，但手术室于近期新进一批该产品，领取时间与本次暴发开始的手术时间均在同一月(但由于发放使用时未登记使用批号，无法查询具体批号)；(4)医院停止使用该产品后，没有类似感染病例的发生。速即纱是一种可吸收止血的编织物，通过可控再生纤维素的氧化制成。因其良好的止血性能和可吸收性被广泛应用在临床，主要应用于毛细血管、静脉和相对较小的动脉的出血[13]，使用该止血产品的不良事件报告中就多有感染、不完全吸收等[14]。虽然速即纱本身是一种具有杀菌作用的可吸收止血纱布，但有可能在生产、运输或存储的过程中污染病原微生物，加上手术患者机体免疫力下降等原因，有可能引起手术部位感染。

由于9例手术部位感染患者临床症候群相似，但由于无病原学依据，无法确定同种同源，故本次事件暂定为手术部位疑似医院感染暴发。本次事件发生后，该医院立即采取以下措施：立即暂停使用速即纱；将该产品送相关部门进行相关检测；手术室在各手术间每台手术完成后严格清洁、消毒、自净后方可使用；所有手术需要使用的可重复使用的手术器械均应严格清洗消毒灭菌后方可使用；严格执行手卫生，严格执行无菌操作，避免交叉污染；严格执行手术切口感染预防控制措施[9]；经以上措施后该院神经外科自2014年3月8日至4月2日，神经外科共计手术53例患者，手术部位感染率为0。

本研究的局限性在于无病原学依据，部分手术由于患者出院未能追踪调查。虽然通过初步流行病学调查考虑该病区感染患者手术集中使用了“速即纱”，可能是引起本次感染的高危因素之一，且该院将“速即纱”标本同时送到该院微生物室和贵州省疾病预防控制中心进行细菌学培养，送样检测结果均为阴性，但检测批次和当时感染患者使用批次是否为同一批次无从考证，且由于我省实验条件影响，送检标本仅能做的是普通细菌培养，未能进行非结核分枝杆菌等其他非常规细菌的相关检测，使得本次调查缺少病原学同源性证据，而该院停止使用“速即纱”，同时采取以上综合措施后，无类似感染病例的发生。

综上，本次手术部位感染事件可能与使用速即纱有关，应加强患者术前、术中、术后的医院感染管理与监测，加强植入物的使用管理，减少患者发生手术部位感染，避免发生医院感染暴发事件，保障患者医疗安全。

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An Outbreak of Surgical Site Infections in A Neurosurgical Ward

MU Xia，YANG Huai，WANG Jianyi

Department of Hospital-acquired Infection Management，Guizhou Provincial People’s Hospital， Guiyang 550002，China

Corresponding author：WANG Jianyi Tel：0851- 5623020，E-mail：mumud117@163.com

Objective To survey an outbreak of surgical site infections in a neurosurgery ward of a tertiary hospital. Methods The patients of surgical site infection were investigated individually based on a uniformly designed epidemiological survey form. The distribution of cases was analyzed by characteristic epidemiology，and a case-control study was carried to explore the risk factors. Results A total of 9 patients with surgical site infections from February 5 to March 7，2014 were identified in 68 patients who had received surgery in a neurosurgery ward，yielding a prevalence of 13.24%. The infections occurred in 7 of 14 patients who had used surgicel，a hemostatic agent，and in 2 of 54 patients who had not used surgicel. (χ2=16.637，P<0.001). Conclusion The use of surgicel may be the cause of this surgical site infection outbreak.

surgical site infection；surgicel；outbreak

贵州省科技基金(LS[2011]026、J [2012]2242)Supported by the Science Foundation of Guizhou Province of China (LS[2011]026，J[2012]2242)

王建怡 电话：0851- 5623020，电子邮件：mumud117@163.com

R619+.3

A

1000- 503X(2017)02- 0225- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.010

2016- 01- 22)