“多元化”结合师承模式在骨科临床教学中的应用

丘青中+邢振龙+李剑

[摘要] “多元化”结合师承教学模式应用于骨科临床教学中，包括专科文献阅读及撰写、多媒体教学、影像记录、人体解剖操作、教学查房、跟台手术、病案讨论等方式，同时采取中医师承教育模式跟师名中医学习，包括阅读经典、理论传授、收集病案、提问答疑及示范演练等多种方式，继承名中医临床思维、学术思想、诊疗特点，提升骨科临床医学生的科研、创新能力，临床操作技能，临床思维能力，加强与患者沟通能力及团队合作能力，全面提高综合素质，为医学事业培养出用得上、信得过、干得好的实用型骨科医学人才。

[关键词] 中医；多元化；师承；教学模式

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0129-05

Application of "diversification" combined with teaching succession in the clinical teaching of orthopedics

QIU Qingzhong XING Zhenlong LI Jian

Department of Orthopedics， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Guangdong Province， Foshan 528200， China

[Abstract] The method of "diversification" combined with teaching succession in clinical teaching of orthopedics is applied， including specialist literature reading and writing， multimedia teaching， image recording， human anatomy operation， teaching ward-round， operation， case discussion and so on. At the same time， the apprentice education and learning mode with prestigious Chinese teachers is taken through reading the classics， theory teaching， record collection， answer questions and demonstration. This pattern successfully improves the scientific research and innovation ability， clinical operation skill and clinical thinking ability of clinical medical students in Department of Orthopedics， strengthens their communication ability and team cooperation ability， and improves their comprehensive quality， which has developed using， trustworthy， good practical medical talents for Department of Orthopedics.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Diversification； Teaching succession； Teaching mode

臨床教学模式可促进临床医学毕业生的理论知识向实际临床能力转化，具有相对稳定的临床教学操作程序[1]。近年来，各医学院校对临床教学模式改革越来越重视，有效地提高了教学质量。传统的临床教学模式基本以教师为中心，讲课为主体，临床医学生被动接受基本知识及技能[2]，因而造成学生主体地位不突出，严重影响其学习兴趣及创新能力的培养。笔者自行求索，摸索出“多元化”结合师承教学模式应用于骨科临床教学，现报道如下：

1 “多元化”教学模式

“多元化”教学模式主要包括专科文献阅读及撰写、多媒体教学、临床带教、人体解剖操作、教学查房、手术跟台、病案讨论等。

1.1 文献阅读与撰写

临床科研工作在医疗行业中与临床实践同等重要，为加强骨科临床医学生科研能力，培养临床医学生的科研兴趣和意识，要求医学生在正常工作日晨读骨科专科文献1～2篇，每月撰写专科论文1篇（初期可写临床研究或综述），带教老师负责论文指导与修改。

1.2 多媒体教学

运用多媒体教学，提高教师教学质量及学生学习的主动性，加深对知识的理解和掌握，创设情境，激发学生兴趣，具有形象直观发展学生思维、节约时间、提高学习效率、重点难点突出、化难为易等优点[3-5]。多媒体教学授课主要围绕科室收治病种进行基础性探讨，并适当做以拓展讲解，课后针对讲课内容及临床上常遇到的问题进行小讨论，让学生更深层次对骨科专科病种有较好地认识。同时，定期观看影像记录，包括体格检查、专科检查、各种手术操作过程影像等，通过播放影像，加强医学生对本专业的学习兴趣。

1.3 临床带教

1.3.1 “三基”培养 ①基本知识：临床医学生通过五年大学的系统学习，已掌握了一定的基本知识，由于缺乏理解，无法与临床有机结合。因此，在带教过程中，针对常见的典型病例，带教教师可从病因、发病机制、病理、临床表现、诊断及治疗原则，逐步进行讲解，让临床医学生在学习过程中达到“知其然知其所以然”的效果。②基本技能：由带教教师在病房现场给同学讲解演示骨外科的一些基本操作，如：皮肤牵引术、骨牵引术、石膏外固定术、夹板外固定术、关节穿刺术等，讲演时强调应该注意的问题及常犯的错误，并让学生自己操作，逐步提高医学生动手操作能力。③基本能力：注重培养医学生临床思维能力，这种思维方式的培养主要通过教学查房、接诊患者的问诊、体格检查完成。医学生通过对患者的问诊、体格检查结合辅助检查做出诊断及治疗，由带教老师做出指导，逐渐提升自己的临床思维能力。

1.3.2 医疗文书写能力的培养 医疗文书是真实反映患者病情、诊治过程及手术疗效的客观记录。它不仅是医疗行为的凭证，也是处理医疗纠纷的法律依据，同时还是开展临床科学研究、评价诊疗技术水平的资料。医学生在书写医疗文书过程中，带教教师应进行修改，及时纠正书写的不足。

1.3.3 阅片能力的培养 X线片、CT、MRI是诊断及治疗过程的重要依据。在带教过程中，应提高医学生的阅片能力。每天交班后进行阅片，首先让医学生讲述看片的顺序、要点及注意问题，并由带教教师指出不足，使其养成良好的看片习惯及全面分析能力。

1.3.4 规范教学查房 教学查房是临床带教教师的一项常规工作，是临床教学过程中的一个重要环节，教学查房质量是教学医院评审的重要内容之一。每周教学查房一次，由医学生汇报病历、体格检查、辅助检查结果，同时由带教老师进行指导，对该病例进行分析讨论，通过提出问题让学生解决，充分发挥学生的积极性、主动性，体现以教师为主导、学生为主体的教学方法，从而提高医学生的临床思维能力。

1.3.5 医师职业素养和医疗品德的培养 崇高的职业道德和思想品德是成为一个优秀医师的前提。近年来，媒体的负面报道和各行业的不正之风，使医学生对职业道德与社会的差异存在疑问，影响其正确人生观、道德观的建立，带教老师需以良好的职业道德、人格魅力去影响医学生，协助学生建立正确的人生观和道德观，培养学生以患者为中心的工作意识，教导学生树立全心全意为人民服务的理念。

1.4 人体解剖操作

骨科主要研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法，保持和发展这一系统的正常形态与功能[6]，所以骨科教学工作的开展需要完善的解剖学理论作为基础。但是以往的解剖学教学中较多地使用教材和解剖图谱，学生对于真实的解剖形态难以理解，以至于兴趣不高。人体解剖学是骨科手术的基础，广东省中西医结合医院（以下简称“我院”）与佛山大学医学院解剖教研室合作，定期培训轮科医生進行人体解剖学的学习和操作，让轮科医生直观了解人体神经、血管及肌肉、骨骼的解剖情况，结合骨科手术使学生能够直观、全面理解手术过程。

1.5 手术跟台

带教老师负责带领自己的学生进行手术培训，从最基本的术前洗手开始，让轮科医生掌握无菌观念，逐步学习穿手术衣、戴无菌手套、消毒、铺无菌巾、打结、剪线、皮肤缝合等技巧，提高学生的临床实践能力及操作水平。

1.6 病案讨论

带教教师将临床中收集的典型病例提供给学生，并围绕病例提出问题，给学生们充足的时间进行思考、讨论。让学生判断病例的临床诊断，在教师的引导下，根据教科书与教师提供的材料及自己的观察，进行推理、分析、归纳，找出疾病的发病原因和发病机制，讨论治疗方案，让学生们如同置身于临床，把自己看成是医生，把“病例”看成是“病人”[7]。每周进行一次病案讨论，使学生在分析讨论过程中理解和巩固基本概念、基本理论，激发学生的学习兴趣。通过提出问题，解决问题，加深对疾病本质的认识。以胫骨骨折患者为例，教师在教学中，可以引导学生对胫骨骨折病例进行分析，其中该病例中不仅要具有专科体格检查的所有疾病典型体征资料，还要有患者的基本信息，例如年龄以及病因等[8]。在实习的过程中，进行病例分析的主要目的是通过对疾病的分析，达到全面了解患者以及疾病治疗方案的目标。学生在临床实习的过程中对病例进行讨论与分析，就骨科教学的角度而言，可以培养学生临床思维，而这种思维也是决定疾病正确判断的关键[9]。

2 师承教学模式

中医师承教育具有重经典、信息量大、因材施教等特点[10]。曾有人提出“我们必须正视这样的严峻现实，真正精通中医药知识体系且具有创新精神的名医、名家并不多见，中医药学术经验薪火相传、出类拔萃的继承型高级人才寥若晨星”。因此，师承教育成为培养高级中医临床人才的重要形式，是继承中医药学术和解决老中医后继有人的重要途径。我院采取副主任医师以上的高级技术人才带领医学生跟师学习，感受中医的理、法、方、药的诊治过程，并发掘和整理名老中医的学术思想、临床经验及治疗特色，同时围绕名老中医学术思想撰写论文，探讨有关理论渊源，提高医学生理论、临床水平及临床思维创新的能力，徒弟在名老中医的熏陶下进行提高及创新。

2.1 研读专著，心领神会

以中医四大经典为基础，熟读骨科专著，在名中医指导下汲取精髓，领悟要点。

2.2 随师伺诊，耳濡目染

学生通过跟诊抄方，收集病案，对名中医临床思维及诊疗特点进行归纳，整理出学术经验、学术思想，总结后由老师批注。骨科的临床见习主要是通过对学生的启发而进行的，在病例讨论的基础上实行临床见习。在临床见习的过程中，学生占据主导地位，骨科带教教师则作为引导[11]。教师在引导学生临床见习时，要为学生提供相同的学习机会，引导学生对病例中的病因、临床表现、检查结论、治疗方法等几点开展讨论，在讨论的过程中教师对学生加以适时引导，解决临床见习中存在的问题，并且对病例的病情进行评估，确定诊断结果、诊疗方案等。最后对临床见习进行总结，学生将内容进行整理上交[12]。

2.3 提问、答疑及示范演练

在跟师学习过程中，学生如有疑问及时提出，老师会根据疑问进行示范演练及讲解。在临床工作中，学生会遇到很多问题，查房时由于时间有限，不能一一解决，可以通过小讲课对临床典型疾病尤其是教学大纲中的重点、难点内容进行归纳总结，以多种方式，如挂图、多媒体视频资料进行强化，帮助学生理解，锻炼其临床思维能力。同时，就本专业在国内外最新的发展动态举办一些专题讲座，在此基础上设置一些问题，让实习生查阅资料，分小组进行讲解，有助于培养学生的综合分析与口头表达能力，进而提高临床思维能力[13]。

3 临床路径

临床路径见图1。

4 讨论

现代中医人才培养院校教育具有不可动摇的地位，基本实现了人才培养的规范化，已形成细分专业化，多学历层次，迎合了各种层次的医疗单位、教学及研究所的需求。其中，学生经过完善的院校本科、硕士、博士、博士后等多个层次的教育，通过教师的讲解及教育部设置的中医基础、中医内科学、中医骨科学等基础学习后，对于中医的概念初步形成，但学生对于中医的理解也只是停留在书本上及讲师的个人见解。翟双庆等[2]认为，学生主要接受知识的途径来源于院校老师的说教与课本，机械化地去吸收前人的经验总结，没通过自己思考或者与中医大师交流，获得自己的深刻领会。相反，对于中医来讲，这种“填鸭式”理论知识的灌注需与实践结合起来，虽然后期的临床实习可弥补这一缺点，但实习基地的师资力量、设备、病例种类数量等相关因素参差不齐，造成学生临床技能下降，实习效果大打折扣。师带徒模式正是将理论知识与实践技能有机地结合在一起的有效方法，李勇[14]调查指出，师带徒是我国中医药人才培养的一种传统方式，以这种方式培养的中医师具有良好的职业思想，有较强的中医基本功和丰富的临床经验。韩捷[15]认为师承教育是培养中医药人才的重要一环，将院校教育与师承教育有机地结合，既可改善院校教育的不足，又可增加学生的信心，更快掌握中医的精髓。师承模式最大的优势就是多临床、常临床、勤临床，学生在整个跟师过程中，将书本上的知识与实际结合起来，通过老师的亲临指导，融合自己的思考所得，逐步完成对由中医“模糊”治疗方法到有完整的框架结构的转变，从而明白中医的奥妙之处。另外，师傅的言传身教，以身作则，引导学生有目的有方向去学习，使学生融合自身特点，缩短成长时间，更早成为一名合格的临床医生。师带徒模式在潜移默化中师傅的临床经验、学术思想、治疗方式转移到学生中，成为学生终生受益的宝贵财富，而学生则成为承接中医学派思想的传承人，使中医思想得到延伸，成为后代学习源泉。黄杰[16]肯定了中医师带徒模式的巨大作用外，也提出择师和选徒的重要性，为师除具有扎实的理论基础，还必须具有丰富的临床经验，为徒则除有医德外，需才智出众，才可以做到。《灵枢·官能》谓：“得其人乃传，非其人勿言”。刘燕玲[17]通过调查发现，普通高等中医院校的毕业生具有较强的岗位适应性，师带徒形式培养的中医师能够适应中医临床工作，现代学校教育与师带徒的结合是当前培养高水平中医人才的好途径。多层次的教学形式较好地化解了传统施教和学生层次不同的矛盾，重新诠释了因材施教的涵义，促进了教学效果的提高。而多层次的教学方法也同样要求老师要具备多方位、多层次的教育能力，在临床教学过程中不仅要不断更新临床教学理念，还要具备更多的包容心，要花费更多的精力来引导学生，也只有这样才能够使学生更加熟悉掌握骨科的相关知识[18]。

笔者提出的“多元化”结合师承模式的教学方法除具有一般师承模式的优点外，还通过骨科专科多个方面的临床教学，结合传统的中医师承模式，使临床医学生在基础知识与临床实践之间相互转化，不断提高。通过此模式的临床培养，医德方面：学生应建立正確的人生观和道德观，树立以患者为中心的工作意识，以全心全意为人民服务为宗旨。临床操作技能方面：学生能够独立完成诊治患者流程、骨科专科检查及相关操作技术，熟练掌握骨科常见骨折、脱位的手法复位操作，能够完成简单清创、缝合手术及熟悉骨科相关手术的操作流程、注意事项等。科研方面：学生养成“多读”“多记”“多想”“多写”的习惯，善于观察与总结，勤于思考，可独立完成论文及科研立项的书写。沟通能力方面：学生能够独立查房，签署各种同意书，对患者及家属详细介绍病情，具备良好的与患者沟通能力。通过“多元化”的师带徒模式，逐步提高学生的临床信心，让学生掌握中医的精髓，读经典，领会经典，融汇贯通，将师承经验与传统院校教育有机结合一起，成为中医人才。

通过“多元化”结合师承模式在骨科临床教学中的应用，全科培养骨科实用性人才约60名，全部通过基础及临床技能考核，多名学生具备基础知识扎实、临床操作技能熟练、科研及创新能力高、医德好等优点，其中，徒弟邢振龙医生，在培养期间获得国家研究生奖学金，发表科技核心论文10余篇，参与多项国家、省市级科研立项，可独立完成临床诊疗工作。另外，笔者响应国家号召，支援基层医疗建设，通过师带徒的模式，为基层的医院带去丰富的临床经验及科研方法。曹东义[19]通过自身拜师学艺，师带徒模式提高自身的临床经验水平，证明师带徒模式的对于基层人员的临床水平提高的重要性。徒弟李志华副主任医师在笔者的指导传授下，开展课题多项，手术技巧已达到较高水平，为基层工作者及群众带去技术和希望。因此“多元化”结合师承模式作用在培养人才值得肯定。

综上所述，骨科是一门技术性很强的临床学科，不但要有良好的临床思维，还需具备熟练操作技能。因此，骨科实习有其自身的特点，对带教医师和实习生都有不同于其他科室的要求。“多元化”结合师承模式以“中西结合，手脑并用，紧贴临床，注重医德”为理念贯穿于整个临床教学中，将院校教育与师承教育相结合是培养高质量中医人才的有效途径[20-22]，让学生从院校教育过渡到实用临床人才，构建起规范人才培养计划及制度，加强培养医学生在临床学习过程中的临床思辨能力、临床操作能力、研究创新能力、沟通交流能力、团队合作能力等综合素质，培养出用得上、信得过、干得好的实用型骨科医学人才。

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