以农村居民为例的京津冀地区人口异地就医结报现状与问题研究

刘伊凡+代涛+刘硕+谢莉琴

[摘要] 伴随着京津冀协同发展，该地区人口异地就医的需求日益提高。本研究以农村居民为例，通过分析京津冀地区农村居民的基本医保制度与异地就医结报现状，探讨当前影响该地区人口异地就医即时结报的统筹层次、信息标准、结报模式等問题，从而提出加快推进京津冀地区人口异地就医即时结报的系统化建议。

[关键词] 京津冀地区；异地就医；城乡居民医保；即时结报

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0154-05

The status quo and problem research of immediate settlement on ecdemic medical care at different locations in the Beijing-Tianjin-Hebei regions illustrated by the case of rural residents

LIU Yifan1，2 DAI Tao2 LIU Shuo2 XIE Liqin2

1.Peking Union Medical College， Beijing 100730， China； 2.Center for Health Policy and Management， Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] With the synergetic development of the Beijing-Tianjin-Hebei regions， the demand for ecdemic medical care is increasing. On the basis of analyzing the status quo of immediate settlement on ecdemic medical care for rural residents in the Beijing-Tianjin-Hebei regions， this study discusses the main problems in restricting people from getting immediate settlement on ecdemic medical care in this region， such as pooling level， informatization and settlement model， thus puts forward systematic suggestions on improving the immediate settlement of medical treatment in different places.

[Key words] Beijing-Tianjin-Hebei regions； Ecdemic medical care； Basic health insurance； Immediate settlement

自“京津冀协同发展”上升为国家战略以来，凭借着良好的地缘优势和合作的历史渊源，京津冀三地之间的联系愈发紧密，互动愈发频繁。其中，京津冀地区人口离开参加基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的统筹地区就医的现象也更加普遍。而在水平有限的基层医疗卫生覆盖范围下，农村居民异地就医的需求更为突出，异地就医的医疗保障问题成为关系到农村居民健康的关键问题，更成为关系到社会稳定发展的关键问题。目前，在大力推进异地就医即时结报工作的政策背景下，京津冀地区仍存在诸多因素影响异地就医即时结报[1]，导致基本医保的可携带性差，影响京津冀协同发展。本研究以农村居民为例，通过分析京津冀地区农村居民异地就医结报的现状，探讨当前制约该地区人口异地就医即时结报的主要问题，从而提出加快推进京津冀地区人口异地就医即时结报的建议。

1 异地就医即时结报的政策背景

2009年，原卫生部发布《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农卫发〔2009〕62号），开启省内异地就医即时结报工作。人力资源和社会保障部（以下简称“人社部”）则以提高参保地的异地就医结算服务水平和效率为目的，发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）。2014年，人社部会同财政部、国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”）发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），在规范省内异地就医直接结算的同时，推动跨省异地就医人员政策完善。2015年，国家卫生计生委、财政部发布《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号），在结报工作方面就补偿政策、转诊制度、结算平台、结算流程等提出指导意见。

2016年3月5日，国务院总理李克强在政府工作报告中提出，将“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”作为2016年重点工作。随后，国家卫生计生委会同财政部下发《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）及相关配套落实文件，专门对跨省异地就医结报联网医疗机构和试点地区进行了遴选，对跨省异地就医转诊管理进行了规范。12月，人社部会同财政部印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），对范围对象以及登记备案、就医、预付金拨付、医疗费用结算和清算等流程进行规定。上述政策的提出，显示了基本医保异地就医即时结报工作已经迈入了全面推进的新时期。

2 京津冀地区农村居民的基本医保制度

2.1 京津冀地区农村居民基本医保的管理体制

2016年1月，国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），要求整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，但未明确规定管理归属问题。

截至2016年底，北京市已出台整合城乡居民医保的文件，农村居民参加的新农合转交人力资源和社会保障部门，统筹层次目前为市级。天津市自2010年起实行城乡居民医保制度，由人力资源和社会保障部门主管，采取省级统筹。河北省于2016年5月印发整合文件，新农合的行政和经办管理服务职能移交人力资源和社会保障部门，而统筹层次仍停留在县级。

2.2 京津冀地区农村居民基本医保的统筹补偿政策

京津冀三地统筹补偿政策制定的方式和内容各不相同。

从方式上看，北京市是统一规定筹资标准，而报销标准方面没有统一规定，由各区政府自行制定；天津市是依据不同缴费能力，将参保人员划分至不同类别，对不同类别的筹资标准和报销标准进行规定；河北省是出台全省统筹补偿方案基本框架，规定筹资标准和报销标准范围后，各统筹地区再根据当地实际确定具体报销标准。

从内容上看，筹资标准从高到低依次为天津市（高档）、北京市、天津市（高档以下）、河北省。报销标准方面，北京市总体上一级医院的起付线高于河北省，三级医院的起付线低于河北省，而天津市的起付线均不因医院级别不同而改变；京津冀三地的报销比例则会因费用分段不同而不同，需具体情况具体比较；河北省的封顶线低于京津两地。见图1。

3 京津冀地区农村居民异地就医结报现状

3.1 转诊制度

京津冀三地的现有结报政策均强调农村居民异地就医的转诊制度。

北京市要求，符合条件的参加城乡居民医保（新农合）的农村居民[以下简称“参保（合）农民”]经转诊备案后异地就医，定点医疗机构根据转诊数据接收患者住院；对于不按照转诊制度就医的患者，提出适度降低报销比例。天津市要求，除个别医院的个别科室外，由该市转至域外其他医疗机构就医的，应通过申请、审核，由市人力资源社会保障部门即时批准。河北省要求，参保（合）农民因病情需要异地就医的，由县级以上定点医疗机构提出转诊意见后到当地新农合经办机构办理转诊手续，并且提出了在病情急、危、重等特殊情况下补办手续的处理办法。

3.2 信息化建设

农村居民异地就医结报的信息化建设涵盖管理信息系统建设、医疗机构联网结报、结算平台建立以及配套信息系统建设，京津冀三地在这四个方面存在差异。

管理信息系统建设方面，尽管京津冀三地均已与国家新农合信息平台实现互联互通，但为了促进城乡居民医保的整合，北京市、河北省仍需完成很多工作。北京市需进行新农合管理信息系统升级改造建设项目，河北省需对城镇居民医保和新农合管理信息系统进行整合并改造升级。医疗机构联网结报方面，截至2016年4月，北京市尚未开展省内异地就医联网结报工作，而天津市、河北省已开展相关工作。结算平台建立方面，截至2016年4月，北京市、河北省尚未建立省级结算平台（中心），而天津市已建立省级结算中心。配套信息系统建设方面，截至2015年10月，北京市已建成参合患者跨省就医费用信息数据库，而天津市、河北省尚未建成该数据库。见表1。

3.3 报销政策

京津冀三地参保（合）农民异地就医的现有报销政策有所差异。截至2016年4月，北京市的报销目录是按照全市统一的目录，而报销标准是按照参合区的政策，其中，北京市鼓励采取疾病相关分组（DRGs）付费管理方式；天津市的报销目录和报销标准均是按照全市统一的目录和政策；河北省的报销目录是按照全省统一的目录，而报销标准是按照参合区县的政策。

3.4 业务流程

京津冀三地的城乡居民医保相继交由人力资源和社会保障部门管理。依据人社部2016年120号文件的相关规定，农村居民异地就医结报也需要经过登记备案、异地就医、出院结算、费用清算四个步骤。

参保农民先到参保地经办机构办理登记异地就医备案手续，参保地经办机构会建立异地就医备案人员库，将信息上报至人社部经办机构形成全国异地就医备案人员库。同时，省级经办机构选择确定异地就医定点医疗机构，报部级经办机构备案、公布。其后，参保农民因病转诊至域外定点医疗机构就医，在出院结算时医疗机构将住院医疗费用信息传送至就医地经办机构，就医地经办机构审核费用明细并经国家、省级异地就医结算系统将其传输至参保地经办机构，参保地经办机构计算报销费用后，将结果经省级、国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，参保农民直接缴纳应由个人承担的费用。在部级经办机构得到省级经办机构的费用对账确认后，省级经办机构之间通过同级财政部门完成资金清算，辖区内各统筹地区再进行资金上解或下拨[2]。

3.5 即时结报试点

京津冀地区尽管目前没有成形的农村居民异地就医即时结报试点，但在其他领域已做出一些尝试。北大人民医院与内蒙古呼和浩特市于2015年6月签署协议，开展新农合跨省异地就医即时结报试点[3]；河北燕达医院从2016年底开始可以为在北京市参保而居住在燕郊的人员的就医实现即时结报[4]；天津市与吉林省通过对接异地就医结算平台，于2017年1月实现了异地安置人员的跨省异地就医即时结报[5]。

4 问题分析与建议

4.1 异地就医不仅需要制度与政策的对接，还需要统筹层次的提高与统一

我国从1998年起逐渐建立的基本医保制度呈现纵横交叉的网络化结构[6]。从横向看，基本医保分别覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民；从纵向看，基本医保实行属地化管理，统筹地区自行制定政策。在这种人群分割加地域分割的制度設计下，医保基金的抗风险能力受到很大限制[7]。尽管城乡居民医保的整合一定程度上提升了基金的抗风险能力，但是京津冀三地的城乡居民医保目前依次为市级、省级、县级统筹，统筹层次的差异和低水平依然会带来医保基金抗风险能力差和医保关系转移接续不畅等一系列问题。

异地就医即时结报的推动促使统筹层次的问题更加突出。在异地就医的过程中，京津冀三地城乡居民医保统筹层次的不一致不仅会导致报销目录、报销比例、分段原则、起付线和封顶线等的不同，还会引起不同地区之间医疗卫生机构的支付方式差异问题[8]。尽管已出台的异地就医政策文件中涉及报销标准、报销比例等规定，但为了避免异地就医政策对接的困境，需要提升统筹层次低的地区的统筹层次，使得复杂的政策对接得以收敛，同时提升医保基金的抗风险能力。

4.2 信息化建设存在差异，统一信息标准势在必行

异地就医即时结报的实现对信息化建设有较高要求，但目前，京津冀地区城乡居民医保的信息化建设参差不齐，省内统筹地区之间的信息化水平也有很大差异。应首先补齐下辖统筹地区管理信息系统建设的短板，然后与辖区内医疗卫生机构实现联网，进而建立异地就医结算平台。国家和京津冀三地对上述三方面的内容已提出政策要求，但是，在实现过程中仍会因信息标准不同而出现问题，造成不同医保系统之间对接的问题、医保系统与医院信息系统之间对接的问题。因此，信息标准化工作势在必行，一方面要统一不同地区的医学信息标准，如药品编码标准[9]；另一方面要统一不同系统之间的信息技术标准，如数据接口标准[10]。欧盟的跨国就医与我国的异地就医类似，其通过在成员国范围内推广标准化E系列表格（E forms）[11]和欧洲医疗保险卡（EHIC）[12]统一了跨国就医医疗保险信息标准，此做法为我国的异地就医即时结报工作提供了经验和借鉴。

4.3 “点对点”“面对点”试点是开始，“面对面”模式亟需建立

无论是北大人民医院与呼和浩特市的“点对点”试点，还是河北燕达医院与北京市的“面对点”尝试，都是异地就医即时结报的简单形式，每一次签约时都需要特别设定结报相关的政策、标准，任务量大，管理难度大，增加了操作的复杂性。应从高处着手，设计异地就医即时结报的工作框架，根据业务流程确定每一环节执行者的任务以及数据信息的处理，建立“面对面”模式。在国家异地就医结算平台的管理下，就医地定点医疗机构根据就医地目录计算费用信息并将其传送至就医地经办机构，就医地经办机构审核费用信息后通过各级结算平台传输至参保地经办机构，参保地经办机构根据参保地报销政策计算报销费用后，将结果通过各级结算平台回传至就医地定点医疗机构。天津市与吉林省的异地安置人员即时结报模式、长三角的异地就医结算服务平台模式[13]均可為京津冀地区异地就医即时结报工作带来经验和借鉴。

4.4 异地就医反映的是系统问题，需要全盘考虑

异地就医是社会流动性增加的表现，除了通过提高统筹层次、统一信息标准、建立“面对面”模式等手段实现外，异地就医即时结报还应从整体角度全盘考虑，要充分考虑地区医疗服务、医保关系转移接续以及分级诊疗制度等方面问题。

在地区医疗服务方面，尽管医疗机构已展开多途径、多形式、多层次的合作[16]，但是京津冀地区的医疗卫生资源分布仍明显不平衡[14-15]，三地仍需进一步加大合作的深度和广度，还可探索跨区域医疗合作的新模式，如北京儿童医院借助管办分开托管保定市儿童医院[17]。在医保关系转移接续方面，地方办理基本医保关系转移接续以省内、单位转移居多，跨省、灵活就业人员转移较少[18]。杨辉等[19]分析发现了同一制度间缴费年限不被认同、不同制度间缴费年限难以转换、统筹基金不转移导致地区之间权利义务不对等、待遇衔接不畅等问题。为此，要顺应时代变化，重视并着力解决医保关系转移接续的现实问题，提高医保的可携带性。在分级诊疗制度方面，异地就医即时结报的便利使得患者更愿意到医疗水平高的医疗卫生机构就诊，医保基金会面临超支风险[20]，而分级诊疗制度能够把一部分患者留在基层医疗卫生机构，减小基金超支的风险，促使异地就医更加有序、规范。因此，在推动异地就医即时结报工作的同时，应注意与分级诊疗制度建设的协同作用。

[参考文献]

[1] 戴伟，龚勋，王淼淼，等.医疗保险异地就医管理模式研究述评[J].医院管理论坛，2009，26（12）：41-44.

[2] 人力资源和社会保障部，财政部.关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知[EB/OL].[2016-12-08]. http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201612/t20161 215_ 262040.html？keywords=.

[3] 内蒙古新闻网.呼市与北大人民医院签约跨省就医即时结报属全国首次[EB/OL]. [2015-06-04]. http：//inews.nmg？鄄news.com.cn/system/2015/06/04/011698880.shtml.

[4] 新华网.明年京津冀异地就医可直接结算[EB/OL]. [2016-12-13]. http：//news.xinhuanet.com/health/2016-12/13/c_1120 110191.htm.

[5] 健康界.全国异地就医直接结算“第一单”落地天津[EB/OL]. [2017-01-24]. http：//www.cn-healthcare.com/article/20170124/content-489119.html.

[6] 汤晓莉，姚岚.我国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，30（1）：53-55.

[7] 罗健，方亦兵.我国基本医疗保险基金的抗风险能力与影响因素[J].求索，2013（3）：264-266.

[8] 郭珉江，郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济，2014，33（1）：26-28.

[9] 周丹，张世红.北京地区制定统一药品编码标准的实践[J].中国卫生信息管理杂志，2015（2）：153-155.

[10] 赵晨晖.医疗信息系统集成问题研究及实践[D].杭州：浙江大学，2010.

[11] 王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报，2008（6）：77-82.

[12] 中国医疗保险研究会，华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心.欧盟国家跨国就医服务与管理[J].中国医疗保险，2009（10）：64-67.

[13] 陈平钰，胡霞，陈纳，等.长三角地区异地医保互联模式探讨[J].中国当代医药，2012，19（19）：203-205.

[14] 牛爽.京津冀一体化背景下社会医疗保险异地就医结算研究[D].北京：对外经济贸易大学，2015.

[15] 武云秀.京津冀医疗卫生事业协同发展的政策建议[J].经济与管理，2016，30（1）：5-8.

[16] 李兰翠，王玉君，付晓萌.京津冀医疗一体化现状及改革方向[J].天津社会保险，2016（1）：49-50.

[17] 人民网.保定新添北京儿童医院京津冀医疗合作探索新模式[EB/OL].[2015-05-18].http：//health.people.com.cn/n/2015/0518/c14739-27016555.html.

[18] 仇雨临，梁金刚.基本医疗保险关系转移接续的现状、问题与出路——基于典型地区试点运行的实证调查[J].海南大学学报：人文社会科学版，2014，32（5）：11-17.

[19] 杨辉，曹亚飞.医保关系转移接续中存在的主要问题对策[J].行政与法，2013（12）：55-60.

[20] 何文炯，蒋可竟，朱云洲.异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析[J].中国医疗保险，2014（12）：15-17.