基于微信平台的健康促进随访模式在脑卒中合并吞咽障碍患者中的应用

陈娇+张小培+林满秋

[摘要] 目的 探討以微信平台为基础的健康促进随访模式在脑卒中吞咽障碍患者中的运用价值。 方法 采用信封法将2015年1～12月在广东省中医院治疗好转出院的108例脑卒中吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组，每组54例。对照组接受常规电话随访管理和门诊复诊服务，观察组实施基于微信平台的健康促进随访管理模式。比较两组患者干预前和干预第2周和第4周的吞咽功能变化情况，干预后误吸和吸入性肺炎的发生情况以及对健康教育的满意度。 结果 两组患者在干预第2周及第4周的吞咽功能得分均较干预前明显改善（P < 0.01），且观察组的得分明显高于对照组（P < 0.01）；观察组的误吸和吸入性肺炎发生率明显低于对照组（P < 0.05）；观察组的健康教育满意度明显高于对照组（P < 0.01）。 结论 基于微信平台的健康促进随访管理模式能有效改善脑卒中患者的吞咽功能，降低误吸及吸入性肺炎的发生率和提高健康教育的满意度。

[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；健康教育；健康促进模式；微信

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0169-04

Study on the application of a health promotion follow-up managementmodel based on Wechat to stroke patients with dysphagia

CHEN Jiao ZHANG Xiaopei LIN Manqiu

Department of Neurology， Guangdong Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

[Abstract] Objectives To explore the application value of a health promotion follow-up management model based on Wechat to stroke patients with dysphagia. Methods From January to December 2015， 108 stroke patients with dysphagia who discharged from Guangdong Hospital of Chinese Medicine， were randomly divided into observation group and control group by envelop method， with 54 cases in each group. Compared with the control group adopted conventional telephone follow-up management and outpatient subsequent visits， while the observation group was implemented a health promotion follow-up management model based on Wechat. Then， the swallowing function of patients before intervention， the second week and the fourth week after intervention， the occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia after the intervention and the satisfaction of health education were compared. Results The scores of the swallowing function in the second week and in the fourth week were higher than those before intervention （P < 0.01）， while the scores of the observation group wwere higher than those of the control group （P < 0.01）. The occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. And health education satisfaction of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.01）. Conclusion The health promotion follow-up management model based on Wechat can improve the swallowing function of stroke patients effectively， reduce the occurrence rate of aspiration and aspiration pneumonia and enhance the health education satisfaction.

[Key words] Stroke patients； Swallowing function； Health education； Pender mode； Wechat

相关调查显示，约有1/3以上的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽功能障碍，可直接引起患者出现吞食困难、呛咳、误吸等不良并发症，甚至诱发吸入性肺炎和窒息等严重后果[1]。由于国内医疗资源相对短缺，而且社区康复医疗中心配套相对落后，大部分脑卒中患者在急性期缓解返回社区后缺乏完善的延续性健康教育指导和医疗服务。Crary等[2]指出，不合理的康复措施和生活方式是导致吞咽功能障碍患者在出院后出现各类并发症的重要影响因素，通过实施健康教育可明显改善个体的健康行为和治疗依从性。健康促进模式（health promotion model，HPM）是建立在全面评估基础上，为个体提供针对性的健康教育以达到提升健康相关行为目的的延续性护理模式，已经广泛应用于临床各个领域并取得了良好的干预效果[3]。微信公众平台是一种新型的延续性医疗护理服务管理平台，已经广泛应用于门诊预约、健康知识科普和随访管理等多个医疗领域[4-6]。本研究拟在健康促进模式的基础上结合微信公众平台实施延续性护理服务，以改善脑卒中吞咽功能障碍患者的居家康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1～12月在广东省中医院（以下简称“我院”）治疗好转出院的108例脑卒中吞咽困难患者作为研究对象。入选标准：①临床表现符合全国脑卒中学术会议的诊断标准[7]，且经CT和MR证实者；②年龄为18周岁以上；③首次出现饮水呛咳、进食缓慢和吞咽后声音沙哑等吞咽障碍表现者；④患者或家属能熟悉运用微信公众平台的各项功能；⑤已签署知情同意书。排除标准：①存在肺脏、肝脏和肾脏等其他系统的严重并发症或者并发意识障碍者；②既往或现存口腔、咽喉部疾病者；③近期或者正在接受类似的干预研究者。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

通过信封法将纳入的108名脑卒中合并吞咽困难的患者随机分为对照组和观察组，每组54例。其中对照组接受常规电话随访管理和门诊复诊服务，观察组在此基础上实施基于健康促进模式的微信延续性健康教育管理方案进行干预。

1.2.1 对照组 在住院期间由主管护士对患者进行常规的吞咽功能训练、饮食和药物使用等方面提供必要的健康教育和指导，在出院前下发“脑卒中并发吞咽障碍患者随访管理手册”，向患者及家属交代家庭康复的注意事项、随访的时间和方式以及需配合随访的内容。护理人员每2周进行1次电话随访，患者在出院第2周及第4周时进行门诊复查，在随访及复查期间注意对其吞咽困难恢复情况进行有效评价并根据患者个人存在的问题进行具体指导。

1.2.2 观察组 实施以健康促进模式为基于微信平台的健康促进随访模式进行干预，包括以下内容：①创建脑卒中随访管理组：由2名神经科主治医师、1名护士长、2名主管护师和4名护师组成，主管护师负责健康教育内容的收集和整理，主治医师负责对相关内容的审核及日常复诊工作，护师负责微信平台内容的推送、患者指导及后台维护，护士长负责对相关内容的审核及各人员相互之间的协调及监督工作。②制订脑卒中吞咽功能障碍情况评估表：由本研究小组与3名主任医师、3名神经科护理专家及4名患者家属进行半结构式的访谈，围绕患者出院后常见的错误生活护理方式进行讨论，并结合《健康促进模式指南》[8]制订脑卒中吞咽功能障碍情况评估表。③制订“脑卒中吞咽功能障碍患者随访管理手册”：结合参考文献[9]制订本手册，内容主要包括吞咽困难的疾病知识、症状观察、日常生活行为（包括进食动作、体位要求、食物形态等）和吞咽功能训练（包括咽肌训练、舌肌功能训练、咽反射训练、侧方吞咽、声门上吞咽以及声门闭合功能训练等方面）。④根据评估表对患者及家属进行评估，以了解患者对疾病康复知识的认知程度、存在不恰当的生活方式以及相关的危险因素，并与患者和家属共同制订具体的管理策略。如患者在饮水时出现轻微呛咳，医护人员与患者及家属共同分析这种症状提示存在的风险及危害，使患者及家属建立对进食要求的相关认知概念，并与患者共同探讨如何纠正此类进食方式的方法，以建立患者易于接受的生活方式。同时展示微信公众平台的作用及详细使用方法，指导关注微信公众号，对于存在记忆功能较差及血管性痴呆的患者由其家属督促及指导，确保每个患者均可通过平台获取健康教育资讯。⑤微信平台的维护：每周三由研究小组以图片、视频或文字的形式推送“脑卒中吞咽功能障碍患者随访管理手册”的相关资料。⑥案例分享：建立家属及患者康复群组，护士担任群组管理员，家属和患者可通过群组进行提问及相关经验交流，管理员对所提出内容进行引导并适时在群内分享疾病康复的积极案例。⑦定期评估：定期根据出院评估结果进行电话随访（频率与对照组相同），就患者吞咽功能恢复锻炼的管理结果及相关康复措施进行详细分析和指导，同时应用评估表进行重复评估，根据评估结果通过微信平台进行巩固性健康教育资料推送，并与患者和家属共同制订下一步康复管理计划。

1.3 观察指标

①吞咽功能评分[10]：评分范围为1～10分，得分越低则表明患者的吞咽障碍越严重，其分级标准如下：1～3分为吞咽功能基本丧失且完全不能自主经口腔进食，属于重度的吞咽功能障礙；4～6分为虽可通过口腔或者其他途径供给营养，但进食或饮水时较易发生呛咳或误吸，属于中度的吞咽功能障碍；7～9分为具备较好的吞咽功能，偶尔发生呛咳或误吸，但频率较低，属于轻度的吞咽功能障碍；10分为具有正常的吞咽功能。在干预前、干预第2、4周后进行评估测定。②并发症发生率：包括误吸[11]和吸入性肺炎[12]两方面，在干预后进行统计和收集。③健康教育满意度评价：由研究者自行设计调查表，条目内容包括服务态度、教育内容、教育方式和次数以及吞咽康复指导等内容，共计25个条目，每个题目均按“不满意～非常满意”划分为4个评分等级，总分为25～100分，得分越高则满意度越高，其中得分在60以下为不满意，60～79分为一般满意，80～90分为基本满意，90分以上为非常满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、病程、简易精神状态量表（MMSE）得分、延髓麻痹情况、原发病因方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者吞咽功能得分比较

干预前两组患者的吞咽功能得分无明显差异（P > 0.05）；观察组在干预第2周及第4周的吞咽功能得分均较干预前明显改善，且得分明显高于同期对照组（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率及健康教育满意度比较

观察组误吸和吸入性肺炎发生率明显低于对照组（P < 0.05）；观察组的健康教育满意度明显高于对照组（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 在脑卒中并发吞咽困难患者及家属群体中加强健康教育的必要性

目前我国脑卒中发生率处于世界的第二位[13]，由于脑卒中的发生可引起大脑皮质、脑干延髓吞咽中枢以及吞咽有关的周围神经等神经功能障碍，从而容易诱发吞咽困难的发生[14]。Li等[15]指出，约有37%的患者发生误吸并进展为吸入性肺炎，48%的患者可能因为无法进食而发生营养不良，约有4%的患者会并发严重的肺部感染而死亡，严重影响脑卒中患者的生命安全。同时还有研究指出，通过有效的健康教育、康复锻炼和实施治疗干预可以明显提升口咽功能的好转率[16]。然而受限于国内医疗资源相对不足，患者及家属获取健康教育的途径较少，而且多以医护人员口头宣教为主，缺乏针对性和互动性，健康教育效果较差[17]。因此为促进脑卒中并发吞咽困难患者的全面康复，必须应用科学方法对患者及家属进行全面评估以制订符合患者特点的个体化健康教育策略，从而确保健康教育措施的有效性。

3.2 基于微信平台的健康促进模式在脑卒中合并吞咽障碍患者的影响

本研究结果显示，观察组患者的吞咽功能得分明显提升且高于对照组，在误吸和吸入性肺炎的发生率也明显低于对照组，表明基于微信平台的健康促进随访模式能有效提升脑卒中吞咽障碍的康复疗效。分析如下：①根据预先制订的评估表对脑卒中吞咽障碍患者进行评估，能全面了解患者对疾病康复知识的认知程度、存在不恰当的生活方式以及相关的危险因素，并由医护人员与患者及其家属共同制订健康教育策略，从而确保方案的个体化和针对性[17]；②通过微信平台定期推送疾病知识、症状观察、日常生活行为的注意事项和吞咽功能训练方式等多种内容，同时平台还设有自动回复功能，患者能在日常生活中方便快捷地获取需要的健康教育信息[18]，从而提升对疾病及治疗等方面的认知能力；③随着患者吞咽功能及健康生活方式的改变，患者对健康教育信息的需求内容也可能有所改变[19]，本研究通过应用评估表进行反馈式评估，并根据结果通过微信平台实施二次健康教育，从而提升了患者在不同阶段的健康教育贴合度；④通过微信群组提供必要的疑难解答及正向康复案例示范，能有效调动家属对患者的鼓励和监督及提升患者对积极心理资源的利用程度，从而为患者健康生活方式的改变提供了丰富的情感支持[20]。同时结果还表明，对照组在干预第2周及第4周的吞咽功能得分亦较干预前有所改善，这可能与药物治疗可有效促进吞咽相关神经功能的恢复有关[21]。

在健康教育满意度方面，观察组明显高于对照组，这可能与如下几个因素有关：①通过微信提供延续性健康教育可为患者及家属提供更加全面的健康教育内容，而且健康教育方式相对多样化；②患者及家属可更加方便快捷地获得教育内容；③健康教育贯穿干预全程，能根据患者具体情况进行适应性调整，更具动态性及针对性。

4 小结

基于微信平台的健康促进随访模式可有效改善脑卒中合并吞咽障碍患者的吞咽功能状态，降低误吸及吸入性肺炎的发生率，提升患者对护理服务的满意度。而脑卒中好发于认知能力及學习能力均相对较差的中老年群体[22]，中老年患者较少使用新颖的电子产品，所以广泛推广的难度较大。因此，今后的研究还应结合患者群体的特点实施更加方便及容易掌握的健康教育措施，以全面提升健康教育的实施效果。

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