2016年世界急诊外科学会：肝创伤的分类与管理指南

金倩雯译， 史颖弘， 涂传涛审校

(上海市肝病研究所， 复旦大学附属中山医院 a. 消化内科; b. 肝肿瘤外科， 上海 200032)

2016年世界急诊外科学会：肝创伤的分类与管理指南

金倩雯a译， 史颖弘b， 涂传涛a审校

(上海市肝病研究所， 复旦大学附属中山医院 a. 消化内科; b. 肝肿瘤外科， 上海 200032)

肝疾病； 诊疗准则

肝损伤严重程度分级目前普遍采用美国创伤外科学会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分级量表。然而，在制订最佳管理方案时还应当考虑到患者的血流动力学状态与合并伤。因此，肝创伤的管理最终基于损伤的解剖学和患者的生理机能。

1 背景

AAST关于肝损伤严重程度的分级详见表1。大多数肝损伤患者属于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级，可通过非手术治疗(nonoperative management, NOM)获得成功。相反，大约2/3的Ⅳ或Ⅴ级肝损伤患者需要开腹手术，即手术治疗(operative management，OM)。然而，大部分患者AAST分级与生理状态之间并无相关性。而且在最近30年间肝外伤的治疗发生了明显地改变，治疗效果得到显著提高，尤其是钝性创伤，这得益于诊断和治疗手段的进展。在决定最佳治疗策略时，血流动力学状态与合并伤应当补充到AAST分类中。肝脏病变的解剖描述是处理流程的基础，不容忽视。事实上，在临床实践中患者需要 OM还是NOM主要取决于临床状况与合并伤，更少依赖于肝损伤AAST分级。并且，在某些情况下，患者的状态是导致紧急转移至手术室行手术探查的主要原因，术前并没有机会去确定肝脏病变的分级。因此，这说明患者总体临床状况是最重要的。最后，肝创伤的管理需要评估解剖学损伤及其生理效应。

表1 AAST肝脏创伤分级(1994年修订)

注：对多部位损伤增加一级直至Ⅲ级

本文旨在推出世界急诊外科学会(the World Society of Emergency Surgery,WSES)肝创伤的分类和管理指南，该指南遵循了第二届WSES世界大会的意见书。本分类与指南声明目的在于指导肝创伤的管理，并明确了那些被认可的替代治疗措施。

2 方法

目前这份指南的讨论始于2011年在意大利Bergamo召开WSES期间。从最初提出讨论并采用了菲尔德法，直至发表意见书。首先由主要组织者协同本领域专家组，就钝性和穿透性肝创伤的处理，以及对两者行保守治疗和手术治疗等问题发表各自基于循证的见解，主要组织者收集整理第一轮中的不同意见并起草第一版意见书。随后在第二轮讨论中专家组每位成员就第一版内容独立地进行修订。取得一致意见的最终版本的意见书发表在2013年《World Journal of Emergency Surgery》上。

2013年7月在耶路撒冷举行的WSES世界大会上就此意见书进行讨论，并且针对WSES分类进行菲尔德法讨论，经过专家组反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家一致共识，形成目前WSES肝创伤的分类与指南。证据的等级划分根据Oxford标准。

2.1 WSES分类

WSES意见书建议肝创伤病情分为轻度(Ⅰ、Ⅱ级)、中度(Ⅲ级)和重度(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级)。该分类在既往的文献中并没有明确的界定。通常低级别病变(如Ⅰ～Ⅲ级)被认为是轻度或中度并采用NOM处理。然而，一些高级别病变(如Ⅳ～Ⅴ级撕裂伤伴肝实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及3个以上肝段)可能血流动力学稳定，也可通过NOM处理获得成功。相反，“轻度”病变伴有血流动力学不稳定通常必须采用OM。这份声明中将肝损伤分为轻度和重度势必要考虑到AAST的解剖学分类，更重要的是还必须考虑到血流动力学状态和合并伤(表2)。

高级创伤生命支持定义患者的“不稳定性”包括：血压<90 mm Hg和心率>120 bpm,伴有皮肤血管收缩的证据(冰冷、湿冷、毛细血管再灌注减少)，意识水平的改变和(或)呼吸短促。

根据目前分类WSES建议的处理流程见图1。

图1 肝创伤的处理流程

2.2 NOM钝挫性肝创伤的推荐意见

(1)钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患者且无其他需要手术处理的内伤，无论肝损伤等级如何，推荐首先尝试NOM(GoR 2A)。

(2)NOM的禁忌证是存在血流动力学不稳定或腹膜炎(GoR 2A)。

(3)中度或重度肝损伤NOM仅推荐那些具备重症监护、血管造影、紧急手术室、紧急输血及血制品条件的患者(GoR 2A)。

(4)考虑NOM的患者，应进行增强CT扫描以明确肝损伤的解剖位置和识别合并伤(GoR 2A)。

(5)血管造影并栓塞可能作为经CT-扫描发现动脉出血且血流动力学稳定患者的一线治疗措施(GoR 2B)。

表2 WSES肝创伤分类

注：1)当刀口靠近肋下缘时应避免探查，因为探查可能会引起肋间血管损伤；2)NOM应仅在有能力确诊肝损伤严重程度以及提供重症管理资源的中心尝试

血流动力学稳定的钝挫性肝创伤患者，在无其他需手术处理的合并伤时，NOM是标准治疗措施。一旦出现血流动力学不稳定或腹膜炎则为NOM的禁忌证。

中重度肝损伤患者若尝试采取NOM，必须有能力确诊肝损伤严重程度以及提供重症管理的资源(持续性临床监护、连续监测血红蛋白、可昼夜不停地行CT扫描、血管造影术、或随时可供使用的血液和血制品)。目前尚无证据表明最佳的监护类型和时间。

对需要连续性复苏的患者，血管栓塞可作为复苏的“备选”。尽管血管栓塞的目的在于降低对输血和手术的需求，不过通常仅在有条件的中心方可安全应用，必要时反复进行也是安全的。早期应用的阳性结果已有文献报道。

钝挫性肝创伤尤其是高级别损伤的患者并发症发生率约为12%～14%。NOM后并发症的诊断方法包括临床检查、血液检查、超声和CT扫描。尽管在常规随访中CT扫描并非必须，但对于有腹部炎症反应、腹痛、发热、黄疸或血红蛋白水平下降的患者推荐CT扫描。出血、腹腔间隔室综合征、感染(脓肿和其他感染)、胆道并发症(胆漏、胆道出血、胆汁瘤、胆汁性腹膜炎、胆瘘)和肝坏死是伴随NOM患者最常见的并发症。超声有助于评估Ⅳ～Ⅴ级损伤患者并发胆汁渗漏或胆汁瘤，尤其是中央性撕裂。

再出血或继发出血很常见(可见肝包膜下血肿破裂或假性动脉瘤破裂)。大多数病例(69%)可通过NOM治疗这种“迟发性”出血。创伤后形成的肝假性动脉瘤少见，可行选择性的肝动脉栓塞治疗。

30%的病例发生胆道并发症。内镜下逆行胰胆管造影术和可能的支架置入、经皮穿刺引流术以及外科介入引流(开放性或腹腔镜)是治疗胆道并发症的有效途径。内镜下逆行胰胆管造影术对并发肝内胆管-静脉瘘(通常伴有胆汁瘤)是非常有效的治疗手段。

CT扫描或超声引导下引流是2种处理肝周脓肿(发生率0～7%)的有效方法。对于出现肝坏死和肝切除血行阻断的患者建议OM。胆道出血并不常见，且总是伴发于假性动脉瘤。栓塞对于血流动力学稳定且无感染的患者是安全的，可作为一线治疗手段；否则必须OM。

肝脏间隔室综合征非常罕见，一些病例报道描述为肝包膜下巨大血肿的后果，报道可行经皮穿刺引流或腹腔镜下减压。

至今尚无标准的随访和监测方案来评估经NOM的肝损伤患者。连续的临床评估和血红蛋白检测是评估接受NOM患者的主要方法。腹部超声有助于监测肝损伤NOM患者。

2.3 NOM穿透性肝创伤的推荐意见

(1)对于穿透性肝创伤，NOM只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、明显游离气体、肠壁局限性增厚、内脏摘除和穿刺术(GoR 2A)。

(2)仅在有能力为患者能提供重症监护、血管造影术、紧急可使用的手术室以及紧急输血和血制品的情况下，推荐穿透性肝创伤行NOM(GoR 2A)。

(3)增强CT扫描通常应用于确定穿透性肝损伤是否适合NOM(GoR 2A)。

(4)必须进行连续性临床评估(体格检查和实验室检查)以观察NOM期间患者临床状态的变化(GoR 2A)。(5)对于血流动力学稳定且无OM指征的动脉出血患者可考虑血管栓塞(GoR 2A)。

(6)严重头部和脊髓损伤患者是OM的相对适应证，这是考虑到不能可靠地评估其临床状态 (GoR 2A)。

近期发表的大部分试验提示刺穿伤NOM的成功率高，在前侧腹部为50%，后侧腹部大约为85%。这一概念同样也适用于枪击伤。然而，在决定行OM或NOM时应当将低能量与高能量穿透伤区分开来。在低能量穿透伤的患者中，无论是刺穿伤还是枪击伤，NOM均是安全的措施。对高能量的枪击伤和其他弹道伤NOM就很少有效，由于高能量的转移，90%的患者需要OM。值得关注的是，据报道在腹部枪击伤中行非治疗性开腹手术占25%，这表明在有选择的病例中即便是枪击伤也可行NOM。

临床试验报道穿透性肝损伤NOM的成功率高(69%～100%)。NOM的绝对指征包括：血流动力学稳定、无腹膜炎、腹部状况可评价。OM的其他指征包括内脏摘除和穿刺术。目前的指南建议血流动力学稳定的患者行内脏摘除和(或)穿刺术和(或)呈现弥漫性腹膜炎，可考虑在未行CT扫描的情况下直接送往手术室。这些表现对枪击伤的患者尤为重要。据Navsaria等报道，腹部枪击伤患者NOM失败的其他预测指标包括：合并头颅或脊柱损伤(妨碍常规临床评估)和血红蛋白明显下降以致24 h内需输血超过2～4个单位。

刺穿伤患者行CT扫描备受争议。局部伤口探查可明确穿透伤的深度；对于小伤口有时可能需要扩大刀口范围。然而，当刀口靠近肋下缘时应避免探查，因为探查可能会引起肋间血管损伤。有报道认为急诊开腹手术甚至对CT扫描阴性的一些病例也是必要的。CT检查对那些肥胖、伤道长、难以明确伤道轨迹的患者是必要的。

对于采取NOM的枪击伤患者，CT扫描有助于明确伤道轨迹。然而，并非所有研究都认为这是必要的。Velmahos等报道CT预测开腹手术的特异度为96%，敏感度为90.5%。但决定治疗方案的金标准仍然是系列临床检查。

CT扫描中发现以下表现是NOM的禁忌证：腹膜内或腹膜后的游离气体、腹膜内出现液体而无实质器官损伤、肠壁局限性增厚、子弹轨道靠近包围血肿的空腔脏器及高能量的穿透伤。NOM的患者需要严格评估临床表现及血红蛋白(1次/4～6 h，至少评估48 h)，一旦稳定方可转入病房。

CT扫描成像方法不同地区存在明显差异，也无统一标准，这种差异取决于成像硬件、放射值、对比剂剂量、图像序列及其他一些因素。

即使是穿透性肝创伤，对需要连续性复苏的患者，血管栓塞可作为复苏的“备选”。然而，血管栓塞仅可在有条件的中心安全应用，必要时可安全反复应用。

外科医生不愿意采取NOM来处理穿透性肝创伤的主要原因是害怕遗漏了其他腹部病变，尤其是空腔脏器的穿孔。文献资料明确提示，入院时无腹膜炎的患者，遗漏了空腔脏器的穿孔并不增加病死率。相反，非治疗性的开腹手术却增加了并发症的发生率。不过与钝性肝损伤相比，穿透性肝损伤OM的肝脏相关并发症的发生率更高(50%～52%)。

2.4 伴随严重头部受伤 肝损伤合并严重头部损伤的最佳治疗措施仍备受争议。这类患者血压过低可能有害， OM可能是安全的。近期，Navsaria等发表了一项纳入1106例采取NOM的低能量枪击伤患者的队列研究，认为肝损伤合并严重头部创伤是NOM的主要排除标准。作者强调：“血流动力学稳定但临床评估不可靠(头部或高位脊髓损伤)的患者，也建议行紧急剖腹探查术”。在另一篇论文中Navsaria等通过对63例患者分析，认为在排除有意义的临床检查外，合并头部和高位脊髓损伤可作为腹部低能量枪击伤采用NOM失败的预测标准。

2.5 NOM成功后的随访 目前尚无清晰明确的指导NOM后的随访及恢复日常活动的文献发表。一般推荐在住院治疗结束3～4个月后即可恢复正常活动，因为研究发现大多数肝损伤在4个月后开始愈合。如果随访CT扫描(对Ⅲ～Ⅴ级病变)提示肝脏恢复快及明显愈合，甚至可在1个月后恢复正常活动。医生应叮嘱患者不能长期独自生活，一旦出现腹痛加重、轻微头痛、恶心、呕吐等情况应及时就医。

2.6 OM钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见

(1)对血液动力学不稳定、伴随其他需要手术处理的内脏器官损伤、器官摘除、穿刺术的肝创伤(钝挫性和穿透性)患者推荐行OM(GoR 2A)。

(2)尽快地控制出血、控制胆汁渗漏和开始积极复苏是外科手术的首要目的(GoR 2B)。

(3)在最初的处理中应避免行大部分肝脏切除术，仅作为发生大面积肝组织衰亡的患者并在有专业能力的医疗中心才考虑的后续措施(延迟模式)(GoR 3B)。(4)血管栓塞术是持续动脉出血患者的有效治疗手段(GoR 2A)。

由于出血是导致肝损伤死亡的主要原因，OM决策主要取决于患者的血流动力学状态和合并伤。对于那些开腹手术无大出血的患者，可通过单纯的压迫或联合电凝、双极器件、氩电极凝血、局部止血剂或大网膜包裹填塞术控制出血。而对于大出血患者，采取较为侵入性的方式可能是必要的。这些方法最重要的还是肝脏手法压迫和肝周填塞，以及损伤血管的结扎、肝脏清创术、气囊填塞、分流手术或肝血管分离。同时，为了逆转致命性三联征，进行术中重症复苏也很关键。对于所有发生腹腔间隔室综合征风险高的患者，认为暂时性关腹是安全的。同时，在患者血流动力学稳定后需要进行二次探查术。

解剖性肝切除是外科手术的一种选择性治疗方式。当患者不稳定且在损伤控制性手术期间，非解剖性手术更简便、安全。阶段性肝切除无论是解剖性还是非解剖性，有经验的医师可通过吻合器安全实施。

如果基本的止血方法(肝周填塞和肝门钳夹法)不能控制出血，且可找到损伤的肝动脉，则可尝试修复血管控制出血。若无法修复，选择性肝动脉结扎是可选的办法。若行肝右或肝总动脉结扎术，应同时切除胆囊以降低发生胆囊坏死的风险。若有可能，术后行血管栓塞术不仅可以控制血流动力学稳定且可减少并发症。事实上，动脉结扎后肝坏死、胆瘤和脓肿的风险会增加。

门静脉损伤应当优先修复。应避免门静脉结扎，因为其可能引起肝坏死和大面积的肠道水肿。更适宜采用肝周填塞和二次探查或肝切除。

当采取肝门钳夹法或控制动脉失败后，仍有肝脏背面的活动性出血时，则可能存在肝后下腔静脉或肝静脉损伤。有3种治疗方式：(1)肝周填塞和压迫；(2)直接修复(伴或不伴血管分离)；(3)肝叶切除。肝周填塞是处理严重肝静脉损伤最有效的方法。对缺乏经验的医师来说行直接肝静脉修复存在一定风险，患者病死率高。

一旦必需阻断肝血管时，有几种不同的分流手段可供选择：静脉-静脉旁路(股静脉至腋静脉或颈静脉的分流)或应用外科医生最为熟悉且最常采用的分流支架；全(肝)血管阻断和心房-腔静脉分流术。静脉-静脉分流术是指夹闭下腔静脉，夹闭下方的静脉血流通过体外循环转流至上腔静脉。心房-腔静脉分流术利用满足这一目标的导管(胸导管、气管内导管)将肾下下腔静脉血流分流至右心房，此方法的病死率较高。全(肝)血管阻断需要闭合所有入肝及出肝血管，大出血的不稳定患者不能忍受。

对于严重的毁灭性肝损伤或全肝挤压伤，紧急情况下行全肝切除及行肝移植术已有报道。对于OM后肝动脉栓塞的作用仍存在争议，提出了两个主要指征：(1)手术后血流动力学稳定的患者，增强CT检查仍有活动性出血依据；(2)急诊开腹手术经过辅助止血治疗仍存在可疑动脉出血。

3 结论

在肝创伤的处理中对生理状况的处理也不容忽视，只有将损伤的解剖学与其生理效应相结合作出的处理决策才更为有效。

[本文首次发表World J Emerg Surg, 2016, 11(1): 50]

引证本文：JIN QW, SHI YH, TU CT. WSES classification and guidelines for liver trauma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 417-421. (in Chinese)

金倩雯， 史颖弘， 涂传涛. 2016年世界急诊外科学会：肝创伤的分类与管理指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 417-421.

(本文编辑：林 姣)

WSES classification and guidelines for liver trauma (2016)

JINQianwen,SHIYinghong,TUChuantao.

(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiInstituteofLiverDiseases,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

liver diseases； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.003

2016-12-20；

2016-12-25。

金倩雯(1992-)，女，主要从事慢性肝病的基础与临床研究。

涂传涛，电子信箱：tu.chuantao@zs-hospital.sh.cn。

R575

B

1001-5256(2017)03-0417-05