胫腓骨远端双骨折微创接骨联合LCP的效果

孙大川，胡春林，孙 浩，黄 淮，颜 文，叶 茂

（上海市奉贤区奉城医院骨科，上海201411）

胫腓骨远端双骨折微创接骨联合LCP的效果

孙大川，胡春林，孙 浩，黄 淮，颜 文，叶 茂

（上海市奉贤区奉城医院骨科，上海201411）

目的：分析微创接骨联合锁定加压钢板（LCP）治疗胫腓骨远端双骨折的效果。方法：回顾性分析86例患者临床资料，分为微创接骨联合LCP组（微创组）48例与传统的切开复位钢板内固定组（传统组）38例；手术治疗后，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间，术后定期随访，观察骨折愈合情况与功能恢复情况，记录骨折愈合时间与患者负重时间，观察不良反应及并发症发生情况，末次随访时计算踝关节功能Mazur评分并进行分级。结果 ：微创组术中出血量、骨折愈合时间、患肢负重时间较传统组均显著减少，微创组功能恢复率83.33%显著高于传统组73.68%，微创组踝关节功能Mazur评分（93.7±4.2）显著高于传统组（86.4±5.6）分，其优良率93.75%显著高于传统组81.57%，微创组的并发症发生率8.33%显著低于传统组28.9%。结论：微创接骨联合LCP治疗胫腓骨远端双骨折促进骨折愈合与功能恢复，改善踝关节功能，临床疗效好，且并发症少。

胫腓骨远端双骨折；经皮微创接骨板；锁定加压钢板；微创；内固定

临床中胫腓骨远端双骨折发生率较高，占四肢骨折的30～40%［1］，由于胫腓骨远端特殊的解剖特点与血运方式，使得骨折复位固定方法受到诸多限制，治疗处理不当会进一步破坏骨折部位血运，造成延迟愈合与不愈合。近年来随着强调保护骨生长发育所需环境与骨膜血运的生物学固定（BO）理念的推广［2］，经皮微创接骨板（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）技术逐渐应用于临床四肢骨折的手术治疗中，可促进骨折恢复，且创伤小，安全性高［3］；锁 定 加 压 钢 板（locking compression plate，LCP）常用于骨折的内固定，具有加压钢板与锁定钢板两方面特性，有助于骨折块间的成角稳定固定，与传统钢板相比较，LCP采用螺钉与钢板形成锁定结合，减少了接骨板与骨面的接触进而避免骨膜血运损伤［4-5］。为探讨胫腓骨远端骨折微创接骨联合LCP的效果，本研究通过对比传统的切开复位钢板内固定技术，回顾性分析了86例胫腓骨远端双骨折的临床资料。现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年4月～2015年12月行手术复位固定的胫腓骨远端双骨折患者86例的临床资料，对其作回顾性分析，根据治疗方式的不同分为微创接骨联合LCP组（微创组）48例与传统的切开复位钢板内固定组（传统组）38例。微创组男29例，女19例；年龄18-65岁，平均（41.8±6.9）岁；骨折后就诊时间30min-8d，平均（2.8±1.8）d；左侧骨折24例，右侧20例，双侧4例；开放性骨折12例，闭合性骨折36例；按照AO分型，A型30例，B型12例，C型6例。传统组男23例，女15例；年龄20-64岁，平均（42.7±7.3）岁；骨折后就诊时间20min-7d，平均（3.1±1.6）d；左侧骨折19例，右侧16例，双侧3例；开放性骨折9例，闭合性骨折29例；按照AO分型，A型25例，B型9例，C型3例。两组病例在性别、年龄、骨折时间、部位、骨折类型等一般资料比较上无显著性差异，有可比性（p＞0.05）。

1.2 纳排标准 符合胫腓骨远端骨折诊断标准［6］：小腿外伤史，小腿远端肿胀、疼痛、功能障碍、畸形，伴有压痛，可触及骨擦音、异常活动，胫腓骨正侧位X线片证实骨折，显示骨折部位、类型以及移位情况；新鲜骨折未经特殊处理；签署知情同意书；排除合并有内分泌或代谢性骨病所致的病理性骨折，排除合并有严重肝肾功能不全、心肺、血液系统等系统性疾病，排除有手术禁忌者。

1.3 手术方法

两组患者术前常规检查，拍摄正侧位X线片，开放性骨折彻底清创缝合以达到一期闭合；抬高患肢，跟骨牵引或应用消肿脱水药物以缓除局部肿胀，抗生素预防感染，择期手术。手术过程中，两组患者均取仰卧位，均采取腰硬联合麻醉，大腿根部扎止血带充气止血。

微创接骨联合LCP（微创组）：先于小腿后外侧取切口对腓骨骨折行切开复位内固定，可采用腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定，使腓骨长度恢复。于内踝尖前上方取约3.0～4.0 cm弧形切口，逐层钝性分离深筋膜至骨膜外，骨膜剥离器分离深筋膜与骨膜外之间的软组织，建立软组织通道，经切口从近端向远端推入与骨折类型相匹配、长度合适的加压锁定钢板，于骨折近端取1cm左右切口以调整钢板内固定位置。采取手法牵引、经皮撬拔或点式复位钳辅助闭合复位骨折以尽可能接近解剖复位，使用直径2mm克氏针作为操作杆进行撬拔复位以固定累及关节面的骨折块，然后于骨折远近端各拧入1枚锁定螺钉，C臂透视确保骨折复位良好、钢板位置正确，参照钢板位置定位螺孔，依次取0.8cm切口，拧入锁定螺钉，再次C臂透视见骨折复位及钢板螺钉固定满意后，冲洗、逐层缝合切口，放置引流条，无菌敷料包扎。

切开复位钢板内固定（传统组）：小腿后外侧作切口行腓骨切开复位内固定，小腿后内侧入路纵向切口，逐层分离暴露骨折端，尽可能保留软组织、骨膜以及与骨折块相连的组织，直视下恢复骨折端解剖复位，置入胫骨远端内侧钢板以及螺钉固定。

两组患者术后抬高患肢，应用消肿药物及抗生素，常规换药。术后2d拔除引流，开始进行功能锻炼。复查X线片，根据骨折愈合情况决定患肢负重时间。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间；两组患者均于术后随访1月、2月、3月、6月、12月，观察骨折愈合情况与功能恢复情况，定期复查胫腓骨正侧位X线片，记录愈合时间与患者负重时间，观察不良反应及并发症发生情况；末次随访时计算踝功能Mazur评分［7］，并进行分级（＞92分为优，86～92分为良，65～85分为中，＜65为差），对各等级下患者例数进行统计计数。

1.5 统计学方法 采用spss21.0统计软件进行数据管理与分析，计量资料以（mean±SD）表示，采用两独立样本t检验，计数资料以率或构成比描述，采用卡方检验。资料不合符正态分布则采用秩和检验。以P＜0.05为统计学显著性标准。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况以及术后恢复时间比较 与传统组相比，微创组的术中出血量、骨折愈合时间、患肢负重时间均显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术时间、住院时间则无显著差异（P＞0.05）；如表1所示。

表1 两组手术一般情况及术后恢复时间比较

2.2 两组患者骨折愈合与功能恢复情况比较 两组患者中术后出现成角畸形与短缩愈合主要发生在骨折AO分型为B、C型的患者中，出现跛行、踝关节活动受限、未恢复正常工作等功能恢复欠佳也主要发生在骨折类型为B、C型的患者中；两组比较，微创组的骨性愈合率93.75%高于传统组86.84%，但两组相比无显著性差异（χ2=2.051，P＞0.05），如表2所示；微创组的功能恢复率83.33%显著高于传统组73.68%，差异有统计学意义（χ2=4.422，P＜0.05），如表3所示。

表2 两组不同类型骨折的骨性愈合情况比较

表3 两组不同类型骨折的功能恢复情况比较

2.3 两组患者踝关节功能Mazur评分与分级比较

微创组的踝关节功能Mazur评分（93.7±4.2）显著高于传统组（86.4±5.6）分（P＜0.05），微创组的优良率93.75%显著高于传统组81.57%（P＜0.05），差异均有统计学意义。

表4 两组踝关节功能Mazur评分与分级比较

2.4 两组并发症发生情况 微创组中有2例发生骨折不愈合或延迟愈合，1例浅表切口感染，为开放性骨折患者，经加强换药与抗感染处理或好转，1例患者X线片内翻畸形（6°）；传统组中4例发生骨折不愈合或延迟愈合，其中2例伴有软组织损伤，2例浅表切口感染，1例切口深部感染，及时取出内固定后清除感染灶，2例患者出现骨折对线不良，分别内翻7°、外翻6°。两组相比，微创组的并发症发生率8.33%显著低于传统组28.9%（P＜0.05），差异有统计学意义。

表5 两组并发症发生情况 ［n（%）］

3 讨论

由于胫骨远端缺乏肌肉软组织的覆盖与保护，同时局部血流灌注较差，使得胫腓骨远端双骨折的治疗较为棘手，治疗后骨折延迟愈合与不愈合的发生几率较大。传统的骨折复位固定手术遵循AO骨折治疗原则，强调绝对的解剖复位与坚强的内固定，在临床实际操作中往往因切开直视复位与固定、广泛骨膜剥离导致骨折部位血运减少、骨生长发育所需的生理环境遭到破坏，容易引发感染、骨折不愈合或延迟愈合等并发症［9-10］。为了增强对生物学因素的重视，Gerber等提出了生物学固定（BO）概念［11］，强调通过采取小切口、在远离骨折部位间接牵引复位、采用接触面小、生物组织相容性好的内固定材料等方法，达到保护骨正常血供的目的。微创接骨联合LCP正是BO理念下逐渐发展成熟的微创内固定技术，手术过程中取小切口减少手术创伤，间接复位技术以固定钢板，采用特使的内固定材料即锁定加压钢板（LCP），通过钢板与螺钉之间形成锁定增强骨折块的角稳定性，又可减轻对骨膜的压迫避免影响骨折局部血运，对于老年患者、骨折疏松患者以及复杂的粉碎性骨折患者，LCP因其良好的骨把持力而特别适用［12-13］。

近年来也有很多学者研究发现，微创接骨联合LCP在治疗胫骨远端骨折，尤其是复杂性的或累及关节面的骨折，较传统的外固定架以及切开复位内固定均具有明显的优势［14-15］。我们在研究中对比了传统的切开复位钢板内固定，研究发现微创组的术中出血量、术后患者骨折愈合时间、患肢负重时间均显著减少，表明微创接骨联合LCP创伤性小，有助于患者的术后恢复；从两组的术后骨性愈合情况与功能恢复情况来看，两组术后出现骨折未愈合、延迟愈合以及功能活动受限等主要发生在骨折类型较为复杂的B、C型骨折，但微创组的骨折愈合率与功能恢复率较传统组均具有优势，踝关节功能Mazur评分（93.7±4.2）显著高于传统组（86.4±5.6）分，优良率93.75%亦显著高于传统组81.57%，均表明微创接骨联合LCP治疗胫腓骨远端双骨折具有良好的治疗效果。两组的手术时间未显示明显差异，这可能与微创接骨手术过程中由于切口较小，视野受限，需多次透视了解骨折复位以及钢板位置、螺钉固定情况，因此增加了整个手术治疗时间，提高术者的操作技术与手术经验可以使这一点获得弥补。罗刚等人［16］总结了20例微创经皮钢板接骨术联合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折的疗效，从临床与影像学两方面进行评估，结果示所有患者均达到骨性愈合，力线、肢体长度、负重、踝关节功能恢复均令人满意，得出了MIPPO联合LCP具有创伤小、固定牢靠、术后恢复快的结论，本研究在此基础之上增加的样本量并设立对照，可获得相似的结论以供进一步证实微创接骨联合LCP的有效性。

微创接骨联合LCP显示出较传统的钢板切开复位更低的并发症发生率，这与前者手术切口小、软组织与骨膜损伤轻，有利于降低感染、促进骨折恢复有关。在临床实际操作中，应制定正确的手术方案、选择恰当的手术时机，对开放性骨折先清创缝合达到一期闭合，软组织损伤严重者选择在出现“皱纹征”时进行手术，手术过程中避免经皮钢板反复插入，避免钢板对皮肤的撞击等［17］，这些都有利于减少对胫骨周围软组织的损伤，降低感染发生率。

微创接骨联合LCP治疗胫腓骨远端双骨折显示出较好的治疗效果，得益于此手术方法能够尽可能减少了手术创伤、保护软组织与骨膜血运、提供骨生长发育所需生理环境。在临床中表现为促进骨折愈合与功能恢复，改善踝关节功能，临床疗效好，且并发症少，值得临床推广应用。

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The effect of minimally invasive osteosynthesis combined with LCP in the treatment of distal tibia fibula fracture

Sun Da-chuan, Hu Chun-lin, Sun Hao, Huang Huai, Yan Wen, Ye Mao
(Fengcheng Hospital of Shanghai 201411, China)

Objective To analyze the minimally invasive osteosynthesis combined with locking compression plate (LCP)treatment of double fractures of distal tibia and fibula effect. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 86 cases of patients, divided into 48 cases of minimally invasive osteosynthesis combined with LCP group (minimally invasive group) and traditional open reduction and plate fixation group (traditional group) 38 cases; surgical treatment, were compared between the two groups in operative time, blood loss, hospitalization time, regular follow-up after operation to observe fracture healing and functional recovery, and record the fracture healing time and the patient’s weight bearing time and observe the adverse reaction and complications, at the time of the last follow-up calculation function of ankle joint Mazur score and classified. Results The amount of bleeding in operation in the minimally invasive group, fracture healing time, suffer from limb load time than the traditional group were significantly reduced, minimally invasive group function recovery rate was 83.33% was significantly higher than that of the traditional group 73.68%, minimally invasive group of ankle joint function Mazur score (93.7 + 4.2) was significantly higher than that of the transmission system group (86.4 + 5.6), the excellent and good rate was 93.75% was significantly higher than that of traditional group 81.57% and complications of minimally invasive group occurrence rate was 8.33%, significantly lower than that in the traditional group 28.9%. Conclusion Minimally invasive osteosynthesis combined with LCP in treatment of distal tibio fibula fractures in promoting fracture healing and functional recovery and improve the function of ankle joint, the curative effect is good, and fewer complications.

distal tibiofibular fracture; minimally invasive percutaneous plate; locking compression plate; minimally invasive; Internal fixation

R687.3

A

1673-016X（2017）02-0173-04

2016-12-11

孙大川，E-mail:706713396@qq.com