雷公藤多苷联合孕三烯酮对子宫内膜异位症及血清细胞因子表达的临床研究

周晓红+傅文君+王宝娣+傅秋仙

[摘要]为了研究雷公藤多苷联合孕三烯酮对子宫内膜异位症（EMs）及血清细胞因子表达的影响，将135例EMs患者随机分为观察组（n=69）与对照组（n=68），观察组采用口服雷公藤多苷片20mg/次，3次/d，连续治疗4周，然后减量至10mg/次，3次/d。联合孕三烯酮胶囊，在月经周期的第1，4天各服2.5mg，以后每周2次，3个月为一疗程。对照组单纯用孕三烯酮胶囊（用法同上）。治疗前后测定血清相关细胞因子水平，并观察临床效果。结果显示，观察组总有效率89.71%，明显高于对照组74.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。2组痛经评分治疗后有不同程度的降低，但观察组评分更低，效果更好（P<0.01）。治疗前2组TGFlB，IL-10和IL4水平无明显差异，治疗后上述细胞因子水平均降低，但观察组明显低于对照组（P<0.01）。血清IL.17水平2组治疗前后比较无显著性差异。该研究表明，中西医结合治疗子宫内膜异位症具有明显的临床疗效，其机制可能与有效调节相关细胞因子水平有关。

[关键词]子宫内膜异位症；雷公藤多苷；细胞因子；孕三烯酮

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）在育龄期女性中的发病率为6%～10%，受社会经济、环境、辅助生殖技术、剖宫产等多种因素的影响，其发病率逐年升高，国外研究表明可高达35%～50%，且呈年轻化趋势。该病主要引发疼痛、不孕及盆腔包块三大临床问题，其中50%的患者合并不孕，严重影响广大妇女的身心健康与日常生活。本文通过研究雷公藤多苷联合孕三烯酮对EMS血清细胞因子水平的表达及临床疗效，为临床治疗EMS提供思路和借鉴。

1材料和方法

1.1一般资料

选择2012年10月-2015年6月由金华市妇幼保健院妇产科，金华职业技术学院医学院妇产科，金华市中心医院妇产科及金华市人民医院妇产科诊治的135例EMS患者，采用随机数字表法分为观察组（n=69）與对照组（n=68）。观察组年龄28.5～32.3岁，平均（30.5±3.6）岁；病程8.5个月～6.6年，平均（4.7±0.8）年；月经周期26.5～29.0 d，平均（27.7±4.0）d；孕产次1.8～3.5次，平均（2.5±0.5）次。Ⅲ期病变47例，Ⅳ期病变22例。对照组年龄27.7～31.3岁，平均（29.0±3.8）岁；病程7.5个月～7.0年，平均（5.2±0.6）年；月经周期27.0～29.5 d；平均（27.0±5.2）d；孕产次1.7～3.0次，平均（2.8±0.7）次。Ⅲ期病变44例，Ⅳ期24例。2组患者平均年龄、月经周期、病程、孕产次及病变分期等基线资料大致相似，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准

本组纳入研究的病例均符合中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组在《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》中提出的临床分期标准，所有患者采集有效病史后行妇科三合诊检查、妇科阴超、腹超、血清CAl25检查，并行MRI评估确诊。

1.3纳入标准及排除标准

纳入标准：①年龄在28～33岁，未绝经且2年内无要求生育的女性；②符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》诊断标准，并具有非经期排便痛、性交痛、腹痛、痛经和肛门坠痛等症状；③AFS修正分期法（AFS staging correction，r-AFS）为Ⅲ～Ⅳ级；④尚未接受过激素或手术治疗；⑤经B超检查有巧克力囊肿（巧囊），直径<6 cm；⑥患者一般情况良好，无明显肝、肾、心、脑、肺等重要器官疾病；⑦知情同意，志愿受试。排除标准：①合并子宫肌瘤、盆腔感染、盆腔恶性肿瘤等妇科疾病；②精神或法律上的残疾患者；③具有严重的原发性心、肝、肾、肺及血液学病变者；④对治疗药物过敏者；⑤正在参加其他药物临床试验的患者；⑥巧囊直径≥6cm，子宫体大于孕8周大小；⑦妊娠或哺乳妇女；⑧子宫腺肌症；⑨有高血压史及糖尿病史者。

1.4方法

1.4.1治疗方法所有患者均接受心理疏导等治疗，必要时给予小剂量镇痛药物。对照组采用孕三烯酮胶囊（北京紫竹药业有限公司，国药准字H19980020），口服，2.5mg/次，每周2次，第1次服用时间为月经周期的第1天，然后再于第4天服用第2次，以后每周相同时间服用，3个月为一疗程。观察组在对照组基础上联合雷公藤多苷片（江苏美通制药有限公司，国药准字Z32021007），20mg/次，3次/d，口服，连续治疗4周，然后减量至10mg/次，3次/d，3个月为一疗程。

1.4.2检测指标2组治疗前后分别抽取静脉血4mL，2000 r·min^-1离心10min，置-20℃保存待测。采用ELISA测定血清白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）、白介素17（IL-17）和转化生长因子（TGF）水平，试剂盒购自武汉博士德生物医药有限公司，严格按照说明书操作。

1.5疗效标准

1.5.1疗效评价标准①临床痊愈：患者临床症状全部消失，且盆腔包块等局部体征基本改善（局部体征大部分消失或者已经完全消失）；②显效：患者临床症状基本消失，盆腔包块缩小>50%，但子宫内膜异位症患者仍然存在局部体征；③有效：患者临床症状有所缓解，且盆腔包块缩小30%～50%，停药3个月内子宫内膜异位症患者临床症状不加重；④无效：患者临床症状体征无明显改善甚至加重。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5.2疼痛评估

根据患者疼痛对工作和学习的影响及镇痛药物的使用计算出总的痛经评分（TDS评分）。疼痛评分：轻度，工作学习效率低下，1分；中度，不能工作，需静卧，2分；重度，卧床休息时间≥1 d，3分。用药评分：服镇痛药1d，1分；2 d，2分；3 d，3分。TDS=疼痛分值+用药分值。

1.6统计学方法

计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用X²检验，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS19.0统计软件对所得数据进行统计学分析。

2结果

2.1脱失病例

对照组中发现1例患者患有盆腔恶性肿瘤，终止治疗。观察组中发现1例患者并发盆腔感染，自行停止用药。对照组和观察组参与完整治疗的分别为67，68例。

2.2 2组临床疗效比较

观察组临床痊愈率（48.53%）明显高于对照组（17.91%），差异有统计学意义（P<0.01）。观察组总有效率（89.71%）明显高于对照组（74.63%），差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.3.2组疼痛评分比较

治疗后2组TDS评分与治疗前比有不同程度的减少（P<0.01），说明疼痛程度有所缓解。组间比较观察组评分更低，说明效果更好（P<0.01），见表2。

2.4 2组血清细胞因子水平的比较

治疗后2组血清IL4，IL-10及TGF-B水平均较治疗前降低，组间比较观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗前后，2组IL-17水平比较无显著性差异，见表3。

2.5不良反应

对照组肝功能异常患者2例，治疗组肝功能异常患者3例，血白细胞降低患者2例，给予相应（护肝）处理后未停药均完成疗程。2组肾功能均未见异常。

3讨论

EMS主要的临床症状为盆腔疼痛及痛经等。因临床症状及体征不具典型性，常导致EMS发生漏诊及误诊。相关文献称，青春期EMS患者大概60%误诊为阑尾炎、盆腔脓肿、急性盆腔性腹膜炎。EMS虽为良性疾患，但其表现的细胞浸润、增生、复发等改变，成为临床治疗棘手的难题和目前医学研究的重点课题。

有研究认为EMS发病主要是与机体免疫环境异常，免疫调节功能紊乱有关。体液免疫异常导致产生自身抗体，并引起某些补体成分的沉积。细胞免疫功能下降使机体对异位子宫内膜的免疫识别、监视和破坏等免疫应答能力下降，失去有效阻止其种植和生长的能力。由于体液与细胞免疫失衡，清除局部细胞因子、生长因子和血管生成因子等功能下降。反之，上述因子增多，刺激内膜细胞或组织的生长，致局部血管形成。

TGF-是調节性T细胞（Treg）分泌的以抑制免疫的负向调节为主的多肽类生长抑制因子。它可诱导血管形成、子宫内膜增生、抑制T细胞、巨噬细胞增殖及活性，还可刺激多种细胞合成纤维连接素及胶原蛋白，这正是导致异位内膜形成的因素之一。因此，TGF-在EMS发生、发展中起重要作用。本组资料显示EMS患者TGF-活性均明显增高，表明它可能在病灶部位发挥作用。

IL-4是促进子宫内膜细胞在盆腔中的种植，为EMS发病提供条件的炎性因子。Punnonen等认为高浓度的IL-4能阻止T细胞发展成为Thl细胞，而Thl细胞活性的降低已公认为EMS的始动因素。IL-10是介导EMS发生的重要多肽物质，是EMS发病的机制之一。此外，IL-10基因的多态性也与EMS的发病有着密切的关系。同样本组资料显示EMS患者IL-4和IL-10水平均增高，表明上述炎症因子在EMS发病机制中所起的作用。

合成类固醇激素孕三烯酮，具有抗孕激素，抗促性腺激素和抗雌激素的作用，抑制促卵泡生成素，促黄体生成素峰值及排卵，而且促黄体生成素均值也减少，通过减少黄体生成素（LH）与促卵泡刺激素（FSH）的生成和释放，使体内雌激素的水平降低，从而抑制子宫内膜及异位病灶生长。具体机制为：减少下丘脑及垂体轴的促性腺激素分泌，结果雌激素水平下降，异位内膜细胞的增值受到抑制。另外，也可直接作用于异位内膜，降低环氧合酶-2（COX-2）及P450的水平，使异位子宫内膜萎缩、吸收，起到假绝经治疗。

雷公藤多苷来自传统中药雷公藤，其生理活性主要由生物碱、三萜和二萜内酯等协同产生，既去除了许多毒性成分，又保留其免疫抑制等作用。近年来又发现其具有抗生育、抗炎、抗菌等活性，被广泛用于免疫相关疾病的治疗。雷公藤多苷抑制炎症细胞因子IL-6基因的过度表达与抑制促炎细胞因子的产生是其主要作用机制之一。实验表明雷公藤多苷对垂体与卵巢产生抑制以及对子宫内膜的直接抑制作用，阻止卵泡形成，降低E2水平，使异位内膜生长受到抑制，而且反馈刺激FSH，LH增高，结果使异位内膜失去性激素的支持而萎缩变性甚至消失，最终使症状缓解达到治愈目的。在长期临床应用中，提示雷公藤多苷治疗EMS所具有西药缺少的优点。

Th1/Th2失衡与EMS的发生、发展有关。EMS患者腹腔液中分泌大量的细胞因子，并参与炎症反应和细胞的发育。本组资料显示该患者血清TGF.B，IL-4，IL-10水平明显增高，治疗后即下降（P<0.01），而IL-17治疗前后无显著性差异。由于EMS患者Th1/Th2处于失衡状态，表现为Th2类细胞因子的表达增强，造成细胞免疫抑制，从而使异位子宫内膜逃避免疫监视，造成异位内膜种植，引起病理损伤。本研究结果表明2组TDS评分比治疗前降低，说明疼痛程度得到缓解。而组间比较观察组更低（P<0.01），说明效果更好。治疗组临床疗效明显优于对照组（P<0.01）。这一作用可能与中西医结合（雷公藤多苷联合孕三烯酮）治疗能够有效调节EMS血清细胞因子水平有关。

由于本组的样板资料太少，观察时间不长，未作雌、孕激素水平的检测。尽管雷公藤多苷具有明显的药理活性，但在临床应用中不容忽视其毒性成分，这是将其应用于临床的最大问题，所以在保持高效低毒的结构优化研究及临床长期追踪随访中还需对其进行全面深入的研究。