两点超声定位法在左颈内静脉穿刺术中的应用体会

朱学芳,王洁,姚盛来,盛思玉,徐进修

两点超声定位法在左颈内静脉穿刺术中的应用体会

朱学芳1,王洁1,姚盛来1,盛思玉1,徐进修2

左颈内静脉穿刺术; 超声定位; 传统穿刺法

颈内静脉穿刺术广泛用于临床的治疗、监测、抢救等，由于在解剖学上存在的差异，传统的穿刺以右侧应用较多，而应用左侧颈内静脉穿刺较少，在某些情况，如局部疤痕、肿瘤化疗已有过数次穿刺置管用药史等，能否避开右侧，有意识的选择左侧进行穿刺，似更为合理。但与右侧相比，左颈内静脉穿刺的主要顾虑是担心误伤胸膜或胸导管引起的气胸、乳糜胸等并发症，一旦发生均需认真处理。传统颈内静脉穿刺多依靠体表解剖标志及动脉搏动点定位，因此，操作带有盲目性，在一定程度上依赖操作者的经验。对于具体个体，相关的解剖结构并不能如教科书中所述的那样典型，而在解剖标志不清如肥胖或有变异的患者，难免会加大穿刺的难度，增加失败率或并发症的发生率，有学者报道并发症达19%[1]。我们利用便携式超声诊断仪，其具有多普勒彩色显像功能，使用平面高频线阵探头，频率7.5 MHZ，先对左颈内静脉进行体表定位，并做好标记，在此基础上行左颈内静脉穿刺，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 需行颈内静脉穿刺置管患者共40例。男23例，女17例,年龄33～84岁,平均年龄(63.93±11.62)岁，身高155～178 cm,平均身高(165.80±7.40)cm,体重45～86 kg,平均体重(69.70±9.11)kg,体重指数(BMI)18.49～29.30(25.30±2.54)。随机分为2组，每组各20例。观察组在超声对左颈内静脉行体表定位并作标记后进行穿刺。对照组同期按传统穿刺方法行右颈内静脉穿刺操作。排除标准：严重凝血功能障碍，穿刺部位感染，已有过多次颈内静脉穿刺，局部疤痕、既往颈部手术史。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料

1.2 方法 由从事临床麻醉工作5年以上具有颈内静脉穿刺经验的医师进行操作。患者体位:患者去枕仰卧，调整手术床足高头低150左右，肩下垫以薄枕。头部居中立位，脸面部转向对侧约30°左右。对照组:按传统穿刺方法，穿刺点采用前(上)径路入路，即平环状软骨，胸锁乳突肌前缘，颈总动脉外侧，作为进针点。用5 mL注射器0.5%利多卡因局麻后，试探性穿刺，保持注射器轻度负压与皮肤呈30～45°角指向右胸锁关节进针。一次未见回血，可适当改变穿刺针与皮肤的角度或方向，直至抽得暗红色血液后即可使用穿刺针沿原试探针的进针点及进针方向进入颈内静脉。观察组:应用便携式超声诊断仪，探头涂抹耦合剂后套上薄膜套，颈部皮肤表面用酒精擦拭，探头位于平甲状软骨、胸锁乳突肌，紧贴颈部与静脉方向垂直交叉(即短轴平面)，滑动探头找寻颈内静脉。荧屏显示波动性动脉为颈总动脉,在紧靠动脉的外、上方可见颈内静脉。动、静脉均是低回声呈圆形黑色暗区，少加压后可见静脉被压瘪(见图1)，若将探头倾向胸部，打开多普勒显像功能，可见红色动脉,蓝色静脉,便可确定该目标为颈内静脉，根据荧屏上位置，适当调整探头，使颈内静脉横断面在荧屏上位于中线的位置(图中虚线)。并在探头中央所对应位的皮肤用记号笔标注点，作为A点，同时可根据荧屏在边缘显示的刻度，估计出静脉距离皮肤表面的深度,以供穿刺操作时作为参考。以同样手法，在锁骨上窝，寻找颈内静脉，并在皮肤上标注为B点，在A，B 2点间作一标记连线(见图2)。依据标记的连线，按颈内静脉穿刺的常规程序进行穿刺操作。A点作为进针点，顺标记连线的方向进行穿刺。操作同对照组。

图1 左颈内静脉平甲状软骨超声图 图2 左颈内静脉体表标记线

1.3 观察指标 总成功率，穿刺次数，一次成功率、血肿、乳糜漏或乳糜胸等的发生率。

2 结果

2组穿刺均获得成功，误入动脉潜在血肿:对照组2例,观察组1例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组均未见气胸、乳糜漏。

表2 2组患者观察指标比较 ±s)

3 讨论

从解剖角度，由于顾及损伤胸膜、胸导管，而较少选择左颈内静脉穿刺。而对于可能发生的其他并发症，诸如误入动脉、伤及神经等的机会则左右两侧雷同。常选择右侧穿刺的主要原因之一是右侧的胸膜顶较左侧低，穿刺时损伤胸膜引发气胸的机会相对较少。然而已有学者表明，左右两侧胸膜顶的高度并无差异。左侧胸膜顶并不高于右侧[2]。还有研究提出相反的观点：右侧胸膜顶的高度主要受肝的影响，且高于左侧[3]，可见在损伤胸膜的可能性上，不应以胸膜顶的高低作为拒绝接受左侧穿刺的理由。另一原因就是顾虑损伤胸导管。因胸导管是全身最大的淋巴管，也是全身淋巴回流的终点，具有重要的生理功能，一旦损伤，将引起乳糜胸、乳糜漏的严重后果，常需手术结扎。由于胸导管注入的位置在左颈内静脉下端与锁骨下静脉交汇的夹角处，位置较低，在左颈内静脉穿刺时，采取较高的穿刺点，相当于在传统以胸锁乳突肌定点法的前(或上)径路，进针也不是过深则应能够避免损伤胸导管。即使是在幼儿患者[4]，选择高位穿刺点，穿刺深度<2 cm，即可避免误穿胸导管。

可见对解剖结构无异常的患者。选择较高位置的穿刺点，进针不要过深，无论左、右颈内静脉穿刺均不易伤及胸膜或胸导管。由于右颈内静脉与上腔静脉几乎是呈直线关系,置入导管易进入上腔静脉。若穿刺置管为了测中心静脉压(CVP)或为了经上腔静脉放置心导管或肺动脉漂浮导管，应以右侧为宜，因为左颈内静脉经无名静脉，在注入上腔静脉处存有一定转角，置管时导管进入上腔静脉相对困难，并可能损伤上腔静脉，甚至有机会进入对侧(右侧)锁骨下静脉。故经左颈内静脉穿刺置管后，对导管尖端应予以定位检查，以免影响监测的数值。静脉直径的粗细常会影响穿刺的成功，已有超声检查发现62.5% 的左、右两侧颈内静脉的粗、细并不相等，有文献[5]报告其中2/3右侧较左侧粗，即意味着另有1/3是左颈内静脉较右侧粗，穿刺亦容易成功。杨玲等[6]研究表明，与右侧颈内静脉穿刺比较，在超声引导下进行左颈内静脉穿刺，穿刺总成功率、穿刺次数、一次穿刺成功率和穿刺时间的比较均无统计学差异，也未增加血气胸、误穿动脉和颈部淋巴管等并发症的发生率。有研究[7]指出应用超声诊断仪，在超声引导下进行左颈内静脉穿刺置管，能够在可视的情况下，明确穿刺针所处的位置，整个穿刺过程是动态显像实时跟踪观察，较传统的盲探试穿刺，具有明显优势。对实时超声引导穿刺与术前超声定位后穿刺进行比较的研究[8]指出两者均能很好的用于颈内静脉穿刺。

我们也体会到，在穿刺之前，充分利用超声技术，对颈部的扫描检查，了解是否存在明显的解剖异常，尤其是动、静脉的相互关系有否变异，可了解静脉的粗细，初步估计血管的走向，进而选择穿刺点、明确进针方向及深度。近来有报道[9]在右侧胸锁乳突肌三角的顶点处，实施超声引导穿刺，探头采用斜轴平面，可获得较为理想的超声平面，我们的实验组并非实时引导下穿刺，而是用于定位，应用短轴平面收效良好。用超声诊断仪在超声引导下实时同步进行穿刺，需一手(常用左手)操纵探头，另一手(右)持穿刺针进针。有2人共同操作较一人全程操作更为方便。另外，探头在术野操作、会占据一定的穿刺空间，穿刺针必须避开探头，操作范围也相对较小。有报道[10]在0～3岁患儿，由于患儿颈部空间有限很难容纳下超声探头与穿刺操作实时同步进行。穿刺前先用超声诊断仪对穿刺点、穿刺方向及深度进行定位标记。

我们的观察组是首先利用超声定位后再穿刺，不仅对穿刺部位、进针方向及深度有更明确的方向,而且术野已无探头，留有相对较大的穿刺操作空间,可单人进行操作，与传统方法的习惯程序则相同，对于训练有素的操作者，操作并无困难，并免去了超声探头在无菌要求下的系列操作，大多数人是右利手，在左颈部操作颈内静脉穿刺时，仍以左手操纵探头，右手持针，常感不便。而无探头的影响下，多感顺手。在安放患者头部位置时，应让患者舒适、无不适感，我们是取患者头部近中立位。不必强调过度的转向对侧，颜面部向对侧偏转<40°。在整个穿刺过程中仍能保持在超声定位时的位置，不会影响动、静脉关系，易于穿刺，否则有可能使静脉发生移位。我们在观察组有1例发生穿入动脉，可能与患者头部转动使标记线与静脉的相对应的关系发生移位有关。在超声诊断仪的操作中，将超声探头涂抹耦合剂后套上薄膜并紧贴探头，皮肤表面用酒精擦拭，扫描时使探头与皮肤接触良好，既能较好的显示影像又便于在皮肤上用记号笔作标记。

综上所述，采用超声定位后施行左颈内静脉穿刺，在穿刺前的定位过程中可了解局部解剖情况，在其后的穿刺时省去用手持探头，操作与传统方法无异，更感到方便顺手，便于单人实施、操作简便，成功率、并发症与右侧颈内静脉穿刺相似，可作为临床深静脉穿刺的常用途径。

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江苏省淮安市淮阴医院 1.麻醉科;2.普外科,223300

朱学芳(1972-)，女，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.015

R 445.1

A

1008-7044(2017)03-0287-03

2016-08-16)