影像指导下醒后脑梗死的阿替普酶静脉溶栓治疗

王立志+曾玮+周芬芬

【摘要】 目的 探讨影像指导下醒后脑梗死（WUIS）患者阿替普酶静脉溶栓治疗的效果。方法 209例阿替普酶静脉溶栓治疗的脑梗死患者的临床资料， 分为发病时间4.5 h内溶栓患者（标准溶栓组 163例）及经磁共振成像（MRI）筛选的WUIS溶栓患者（WUIS组 46例）， MRI筛选采用弥散加权成像（DWI）-液体衰减反转恢复序列（FLAIR）不匹配技术， 即DWI呈高信号而FLAIR无高信号。对两组患者进行基线临床资料、溶栓安全性及疗效比较。结果 两组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史、房颤病史、吸烟史、溶栓前收缩压、溶栓前舒张压、溶栓前血糖、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等基线临床资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。标准溶栓组和WUIS组患者溶栓后24 h NIHSS评分、症状性脑出血发生率（3.1%与4.3%）、3个月时死亡率（1.8%与4.3%）、3个月时预后良好率（69.3%与65.2%）比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 对磁共振成像 DWI-FLAIR不匹配指导的WUIS患者行阿替普酶静脉溶栓治疗是安全、有效的。

【关键词】 醒后脑梗死；阿替普酶；溶栓；磁共振成像

醒后脑梗死（wake-up ischemic stroke， WUIS）， 是指入睡前无卒中症状， 而在觉醒时被本人或目击者发现新发卒中症状的急性脑梗死， 国外研究表明， WUIS患者约占所有脑梗死患者的25%[1]。阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗是目前急性脑梗死最有效的药物治疗办法， 但有严格的时间窗限制， 目前指南推荐的时间窗为4.5 h[2]。WUIS患者发病时间不明确， 目前临床上定义这部分患者的发病时间为最后一次看到正常（last-seen-normal， LSN）时间， 根据现行溶栓标准， 绝大部分WUIS患者因超出时间窗而被排除在溶栓治疗之外。国外有报道经仔细筛选后部分WUIS患者溶栓治疗是安全有效的[3]， 本研究旨在探讨影像指导下WUIS患者阿替普酶静脉溶栓治疗的效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院神经内科2014年1月～2016年11月阿替普酶静脉溶栓治疗的脑梗死患者， 共209 例， 男136例， 女73例， 平均年龄（66.06±12.79）岁。其中发病时间4.5 h内溶栓患者163例作为标准溶栓组， 经MRI筛选的WUIS溶栓患者46例作为WUIS组。本研究经过本院伦理委员会批准。

1. 2 纳入标准

1. 2. 1 标准溶栓组：①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状且持续存在>1 h；②发病时间≤4.5 h；③年龄≥18岁；④头颅CT排除脑出血及早期脑梗死的明显低密度改变；⑤美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）评分>4分；⑥患者家属签署知情同意书。

1. 2. 2 WUIS组：①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状且持续存在>1 h；②LSN时间>4.5 h（若≤4.5 h进入标准溶栓组）；③年龄≥18岁；④头颅CT排除脑出血及早期脑梗死的明显低密度改变；⑤头颅MRI提示存在DWI-FLAIR不匹配；⑥NIHSS评分>4分；⑦患者家属签署知情同意书。

1. 3 排除标准：①3个月内有脑梗死或心肌梗死史；②既往有颅内出血；③可以蛛网膜下腔出血；④头颅CT提示超过大脑中动脉支配区三分之一面积的低密度改变；⑤颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形；⑥起病前48 h应用肝素且APTT延长；⑦血小板计数< 100×109/L；⑧降压治疗后收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或舒张压≥100 mm Hg；⑨血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑩口服抗凝药治疗且INR>1.7；3个月内有外科大手术史或严重外伤史。

1. 4 收集患者临床资料 收集入组患者的临床资料， 包括：年龄、性别、既往病史（高血压病史、糖尿病病史、卒中或TIA病史、房颤病史）、吸烟史、溶栓前收缩压、溶栓前舒张压、溶栓前血糖、溶栓前NIHSS评分、溶栓后24 h NIHSS评分、溶栓后脑出血、溶栓后症状性脑出血、溶栓后3个月死亡、溶栓后3个月改良Rankin量表（Modified Rankin Scale， mRS）评分。

1. 5 影像学检查：标准溶栓组患者溶栓前仅行头颅CT平扫检查， 采用飞利浦64排螺旋CT。WUIS组患者于CT平扫检查后行多模式MRI检查（包括DWI及FLAIR检查）， 采用飞利浦multiva 1.5T磁共振扫描系统， DWI呈高信号而FLAIR无高信号为DWI-FLAIR不匹配， 提示为超急性期脑梗死[4]， 给予静脉溶栓治疗。所有患者溶栓后24 h或临床症状恶化时复查头颅CT。

1. 6 静脉溶栓治疗的方法 阿替普酶按指南规定的剂量0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）给予， 其中10%剂量在1 min內静脉推注， 其余剂量持续静脉滴注60 min[2]。

1. 7 评价标准

1. 7. 1 安全性评估标准 溶栓后症状性脑出血及溶栓后3个月死亡率。症状性脑出血定义为24 h内导致NIHSS评分升高≥4分的溶栓后出血[5]。

1. 7. 2 疗效评估标准 溶栓后3个月mRS评分0～2分认为预后良好， 3～6分认为预后不良。

1. 8 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验或Fisher精确概率法检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。