我读2016年中国成人血脂异常防治指南

崔炜

050000 石家庄，河北医科大学第二医院心内一科 河北省心脑血管病研究所

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我读2016年中国成人血脂异常防治指南

崔炜

050000 石家庄，河北医科大学第二医院心内一科 河北省心脑血管病研究所

血脂异常； 指南

降胆固醇治疗是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)防治的主要措施，甚至其重要性要高于另外一个常见而重要的ASCVD危险因素——高血压。HOPE-3试验表明，在不合并心血管疾病的中危人群中，采用他汀类药物降脂治疗比更加严格的血压控制更为重要。除脑卒中终点之外，单纯降低胆固醇的获益与联合降脂及强化降压治疗获益相似[1-2]。但是，如何降低胆固醇水平、胆固醇水平降低到什么程度、采用什么样的标准进行危险分层等仍然是临床需要进一步解决的问题。2016年发布的《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》恰逢其时，我个人谈一下对该指南的理解。

1 胆固醇水平降低的目标是多少？

2016年中国成人血脂异常防治指南仍然坚持靶目标导向的治疗策略。建议对于高危人群，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的靶目标调至<1.8 mmol/L(70 mg/dl)；对于不能达到此目标者，LDL-C应较基线降低50%以上；LDL-C数值在目标值以内者，应进一步下降30%[3]。这样一个目标的设定具有比较强的临床可操作性，同时可能具有较低的经济成本。在此点上，2016版中国成人血脂异常防治指南与2016年欧洲心脏病学会与欧洲动脉粥样硬化学会(ESC/EAS)联合发布的血脂异常管理指南的指导思想比较接近[4-5]。但与中国指南不同的是，欧洲指南认为当LDL-C介于达标值之上、正常高限之下时，LDL-C降幅至少应达到50%以上[4]。目前中国和欧洲的血脂治疗指南均是靶目标导向的治疗策略，而2013版美国心脏病学学会和美国心脏协会(ACC/AHA)血脂治疗指南则放弃了一贯坚持的靶目标导向的治疗策略，而改为以危险分层为依据的他汀剂量(强度)模式(表1)[6]。2013版ACC/AHA指南倡导的治疗策略可能操作起来更简单，但并不符合目前更加积极地降低LDL-C的大趋势；而且由于不再关注胆固醇的下降结果，可能会使某些高危患者获益降低，也可能会使某些对他汀类药物反应好的患者服用了不应该服用的过高剂量他汀类药物。新近的荟萃分析表明，他汀类药物的剂量强度并不能准确预测用药后胆固醇下降程度[7]。Bangalore等[8]曾对TNT试验的后续分析表明，随访期间LDL-C的变异程度是心血管事件的独立危险因素。LDL-C变异度每增加1个标准差，心肌梗死风险增加10%、冠状动脉事件增加16%、卒中增加17%、死亡风险增加23%。这项研究提示，与降压治疗相似，降脂治疗也应该强调持续平稳的治疗策略。因此，LDL-C靶目标导向的降脂策略应该优于单纯剂量(强度)导向的策略。

2 药物降低胆固醇的策略如何？

2016年中国成人血脂异常防治指南倾向于采用降低LDL-C的联合治疗策略。首先推荐国人采用中等强度的他汀类药物治疗，如果不能达标则推荐中等强度的他汀与依折麦布联合应用[3]。中国指南没有推荐PCSK9抑制剂作为降低胆固醇的药物。但欧洲指南建议为了达标，他汀类药物应使用到最大剂量，同时也推荐了PCSK9抑制剂作为顽固性高脂血症的治疗药物。

表1 2013版ACC/AHA血脂治疗指南他汀类药物治疗强度推荐

注：高强度他汀是指LDL-C较基线降低≥50%，中等强度他汀是指LDL-C较基线降低介于30%～50%

Ford等[9]对WOSCOPS人群进行的长达20年的随访观察表明，长期服用他汀类药物可以持续获益，并且不增加非心血管原因的住院风险。Neilsen等[10]对674 900例40岁以上丹麦人群的随访研究表明，早期停用他汀类药物可使心肌梗死风险升高26%，心血管死亡风险升高18%。对36个试验的荟萃分析表明，联合应用他汀类药物和依折麦布或胆汁螯合剂较单独他汀类药物加量能更有效地降低胆固醇水平[11]。IMPROVE-IT试验证明，与辛伐他汀40 mg/d相比，联合辛伐他汀40 mg/d及依折麦布10 mg/d可以进一步改善急性冠状动脉综合征患者的远期预后；并且，将LDL-C降至1.5 mmol/L以下是安全有效的[12]。Murphy等[13]对IMPROVE-IT试验进一步分析表明，与辛伐他汀相比，依折麦布/辛伐他汀可以进一步降低随访期内的总心血管事件风险达9%，其主要获益是由于非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中降低所致。

PCSK9抑制剂是近年血脂治疗领域最耀眼的明星。多项临床试验证明这类降脂药已成为目前最强效的降低胆固醇药物，并且可以进一步带来心血管获益[14]。这些研究结果直接导致美国食品药品管理局批准首个PCSK9抑制剂 Alirocumab成为新型降胆固醇药物。2017年ACC年会上公布的FOURIER试验进一步证实了PCSK9抑制剂的心血管保护作用。目前，降胆固醇药物已经进入他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂三足鼎立的新时代。

3 降脂治疗的非LDL-C靶点

2016年欧洲指南建议：对于2型糖尿病患者，将apoB纳入了治疗指标[4]。2016年加拿大也推出了新的血脂治疗指南，其特点是全面推荐apoB作为血脂治疗的评价指标，并将达标值确定为<0.8 g/L[15]。而2016年中国指南并未将apoB作为干预目标。而且，与欧洲指南不同的是，中国指南仍未推荐非空腹状态下测量血脂，但欧洲指南则不再强调空腹血检测血脂。实际上，早在2014年英国的NICE指南，就已不再强调空腹抽血检测血脂。

4 关于他汀类药物的不良反应

尽管从总体来看，他汀类药物是安全的，而且获益远超过可能的不良反应[16-17]；但这并不能说明他汀类药物的不良反应是可以忽略的。2016版中国成人血脂异常防治指南正视了他汀类药物的某些不良反应如新发糖尿病风险、肌肉不良反应、肝功能影响及对认知功能的可能影响等，但认为他汀类药物无肾脏的不良反应。事实上，有关他汀类药物对肾脏的不良影响近年来受到临床进一步关注。Acharya等[18]对43 438例受试者的回顾性研究(观察时间长达8年)表明，他汀类药物使急性肾损伤的发生风险增加30%，使慢性肾脏病(CKD)的发生风险增加53%。与低/中强度他汀类药物相比，高强度他汀类药物使急性肾损伤的发生风险增加24%，使CKD的发生风险增加14%。似乎他汀类药物对肾脏的影响可能与患者所处的环境有关。在各种应激情况下如心脏或大血管外科手术前、经皮冠状动脉介入术前等短期大剂量他汀类药物对肾脏有保护作用，可降低肾损伤的发生风险；而在非应激情况下，他汀类药物则可能增加急性肾损伤风险，尤其是在应用他汀类药物6个月内及应用强效他汀患者更应提高警惕[19-21]。但新近的研究越来越不支持即使在应激状态下他汀类药物的肾脏保护作用。Billings等[22]的研究表明，在心脏外科手术围术期应用高强度阿托伐他汀并不能降低围术期急性肾损伤发生风险。STICS研究表明，对于接受冠状动脉旁路移植术和(或)主动脉瓣置换术的窦性心律患者，围术期应用20 mg/d的瑞舒伐他汀并不能降低术后心房颤动的发生风险及围术期心肌损伤风险，反而使围术期急性肾损伤发生风险增加[23]。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

My perspectives on 2016 Chinese guideline for the management of dyslipidemia in adults

CuiWei

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，HebeiInstituteofCardio-cerebrovascularDisease，Shijiazhuang050000，China

Correspondingauthor：CuiWei，Email：cuiwei21c@163.com

Dyslipidemias； Guidebooks

崔炜，电子信箱：cuiwei21c@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.001

2017-04-07)