致命的氮气密闭空间

美国特拉华州特拉华市瓦莱罗能源公司炼油厂（以下简称“瓦莱罗炼油厂”），是瓦莱罗18家美国炼油厂之一，拥有570名员工，工厂每日可以处理68万 L原油。

2005年11月5号，瓦莱罗炼油厂正处于维修期间。维修过程中有2名工人丧生，原因是他们进入了一个反应器，那是一个充满氮气的密闭空间。

事故调查

美国化学品安全委员会（CSB）对这起事故进行了调查，并发布了附带安全建议的调查报告。事实上，对CSB而言这不是个新问题。CSB早在2003年就调查过氮气窒息的危险并发布过安全公告，那份公告识别了发生在1992年到2002年间的85起氮气窒息事故，共计造成80人死亡，50人受伤。

这起事故的发生再次表明，企业并没有让工人完全意识到氮气窒息的危险性。

我们呼吸的空气中有21%是氧气，当工作环境中氧气含量低于19%时，作业人员就坚持不了多久。

在大多数的炼油厂和化工工厂里，当使用氮气等惰性气体清除管道和设备中的氧气时，就形成了危险的低氧环境，这样的环境足以让工作的人员受困其中，而后发生死亡事故。

Tee Guidotti博士是一名醫师，在乔治华盛顿大学环境和职业健康系任职。他是这样描述缺氧环境对一个人的影响：事实上人员在进入到缺氧环境的那一刻起就受到影响了，当缺氧的空气开始进入肺部时，流向大脑的血液中的氧就开始下降，从而影响大脑的判断力，进而影响身体的协调性，也就是肢体受支配的能力。之后，人员会跌倒而且失去意识；或是失去判断力找不到出去的路，而造成死亡。

在CSB发布的有关瓦莱罗炼油厂事故调查报告中，强调了在低氧环境下工作，严格的安全措施的重要性。作业人员不仅仅是在密闭空间中有危险，在氮气等惰性气体流出的开口附近也会有危险。

事故经过

瓦莱罗炼油厂的R1号加氢裂化反应器进行停车维护，连接该反应器的一个大型管道弯头已经被拆卸了，在平台的中间形成了一个大型钢螺栓包围的开口，作业人员用红色胶带缠绕螺栓并用胶合板和塑料盖住了开口，这样氮气流入反应器，然后从覆盖的开口流出。

工厂的人员在设备附近挂了一个标志，上面写着：危险的密闭空间 未经许可请勿入内，然而没有贴出任何明确的关于氮气危险的警告。

Matrix承包商的一组人员收到了一份瓦莱罗发布的许可证，去安装拆卸下来的管道弯头。可是这份安全工作许可证没有警告该小组反应器内充满了氮气，许可证中对氮气清扫项目标注的是“不适用”。

于是，2名承包商的工人移除了胶合板盖，并且清扫了开口周围的凸缘。1名工人注意到有一卷管道胶带在反应器下方1.5 m处。这个发现也给小组带来了新的问题，因为这卷胶带会导致反应器不能通过瓦莱罗工厂的清洁检查。所以他们需要在安装弯头之前把胶带清除掉。

可是，进入反应器去拿掉胶带需要经过专业的培训，并且要有合适的装备，同时要请瓦莱罗工厂开出受限空间进入许可证，整个程序需要花几个小时才能完成。这将会延迟弯头的安装，而安装需要在夜班结束前完成，当时时间已经过半了。另外一个原因是，搬运弯头的起重机当时刚好有空，可以使用一小段时间。

作业人员为了避免延误时间，1人站在开口附近，用一根长软线试图勾起那卷胶带，但是他尝试了几次都没有成功。后来，这名员工为了更加靠近胶带，他坐在开口凸缘上，并将双腿悬在里面，但仍不能勾起胶带卷。

基于现场情况，CSB推测接下来发生的事可能有如下两种情形：

第一种情形是：这名工人下到反应器内去快速抓住胶带卷，然后旁边的工头放进梯子让他爬出来。但是他下到反应器后，吸入了里面的纯氮。由于缺氧，他很快就倒下了。

第二种情形是：在凸缘上的这名工人从开口弯下身体试图靠近胶带卷。可是，在那时他要么意外滑入了反应器内，要么吸入了开口附近的缺氧空气，失去意识然后滑落了进去。

后面发生的事情增添了悲剧的严重性，一名目击者看见工头和承包商管理员往反应器内看，遇难的那名工人躺在里面不省人事，工头迅速将梯子放入反应器内，并且爬下去救他的下属工人。然而他并没有佩戴防护呼吸面罩，也由于缺氧而倒下了。

承包商管理员通过无线电报告了紧急情况，之后瓦莱罗管理人员拉响了警报，不久后公司应急救援人员到达现场，他们看见2名遇难者一动不动地躺在反应器内。

救援人员在开口处伸入一个手持仪表，显示氧气低于1% ，这足以让人致命。于是，应急人员穿着空气补给呼吸装置进入了反应器内，使用救援吊索把倒下的人员搬了出来。此时，距离第一个工人倒下已经将近10 min。在试图复苏二人失败之后，2人在医院被宣告死亡。但是CSB认为，这2名工人在进入充满氮气的反应器之后的几分钟内就死亡了。

事故分析

CSB认为这起事故主要原因是，该公司的培训计划和工业规范操作指导书并没有充分警告工人们在密闭空间内存在缺氧的危险。

从发生事故后现场拍摄的视频也可以看到，反应器内部仍然可以看见那卷胶带。这种情况下，工人可能会认为他能快速进出完成看似简单的一个任务。但是安全专家警告那样做是致命的，对任何工人而言，想要屏住呼吸进去再出来是相当危险的。因为，氮气窒息的危害不仅限于密闭空间之内。

CSB事故调查的结论：

一是作业人员没有严格执行工业安全指导书、瓦莱罗工厂安全程序，以及职业安全和健康标准，没有充分识别在密闭空间之外开口附近的低氧危害。当人的脸靠近有氮气外溢的容器的开口时，就不能够呼吸到带有正常浓度的氧的空气，从而影响判断力以致晕倒。

二是没有设置警示牌和路障，对试图进入低氧环境的工人们预先提供警示。CSB发现，在瓦莱罗工厂反应器的开口处贴出一个密闭空间警示牌，但是直到发生了事故以后，瓦莱罗公司才在工作区域周围设置了路障，标志上写着：“危险！氮气/惰性气体清扫进行中，缺氧环境未经授权请勿通过此处”。

三是人员培训存在缺陷，如果工人们受过充分训练，同时被告知了正确程序，那事故就不会发生。当1名工人进入了缺氧密闭空间晕倒时，如果其他工友们没有适当的呼吸和营救装备，那只会再一次上演悲剧，将会导致多人死亡。

因为当这样的事情发生时，有个人倒下了，其他工人们无不感觉到一种想要救他的强烈的人类冲动，所以他们没有使用自给式呼吸器，也没有用空气补给，就盲目进入受限空间施救，最后他们自己也成了遇难者。

在CSB调查之后，提出了几条安全建议给瓦莱罗炼油厂。

一是瓦莱罗特拉华市炼油厂需要给维修承包商、贸易部门及安全职能部门，加强在受限空间周围工作存在缺氧危险性的必要培训。

二是CSB建议美国石油组织，修改其在受限空间内安全工作的指导书，并将以下关键信息传达给工人们：氮气会迅速使受害者失去知觉（缺氧窒息）；在失去知觉前不会有任何预兆；缺氧情况可能就存在于密闭空间开口处；任何试图营救的人员必须严格遵守密闭空间进入程序，避免更多生命丧失；在适当地点使用警示牌和路障；氮气和其他惰性气体被广泛应用是化工工厂和炼油厂运作的重要组成部分，但是它们可能是密闭空间内无声的杀手。

实习编辑 宋亚欣